Perihal : Mohon Bantuan Pengurangan UKT 80%

Kepada Yth.
Rektor
Universitas Islam Negeri Raden Fatah
di-
Palembang
Assalamualikum Wr. Wb.
Dengan hormat, Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Darmadi
NIK : 1601141807750003
Tempat Tanggal Lahir : Jayapura, 18 Juli 1975
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Ogan Lr. Pengandonan RT 014/RW005 Kel. Kemalaraja
Kec. Baturaja Timur
Hubungan Keluarga* : Ayah

Mengajukan permohonan Bantuan Pengurangan UKT 80% untuk anak kami:

Nama : Rifki Alwani
NIM : 18201031240
Fakultas : Syari’ah dan Hukum
Program Studi : Hukum Pidana Islam
Semester :7
Tempat Tanggal Lahir : Baturaja, 31 Agustus 2000
Alamat : Jl. Ogan Lr. Pengandonan RT 014/RW005 Kel. Kemalaraja
Kec. Baturaja Timur
Nomor HP : 0895636787955

Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan persyaratan yang ditentukan:

1. Surat Permohonan (pengurangan 10 %/ 80 %/ 100 %):
2. Kartu Keluarga (Scan); (pengurangan 10%/ 80%/ 100%);
3. Kartu Tanda Mahasiswa dan bukti pembayarn UKT tahun berjalan (Scan). (pengurangan:
10%/80%/100%);
4. Transkrif Nilai yang diterbitkan Fakultas masing-masing (pengurangan 80%);
5. Surat Keterangan terpapar Covid-19 yang diterbitkan oleh rumah sakit dalam kurun waktu
Oktober 2020-Februari 2021 bagi mahasiswa atau Orang tua (pengurangan 100%);
6. Surat keterangan meninggal dunia karena terpapar Covid-19
7. Surat Pernyataan mahasiswa tidak sedang menerima beasiswa atau bantuan studi lainnya
dari pemerintah atau instansi lainnya (pengurangan: 10%/80%/100%);

Demikian permohonan ini disampaikan atas bantuan dan kerjasama dihaturkan terima
kasih.

Wassalamualaikum. Wr. Wb.

Baturaja, 05 Januari 2022
Wali Mahasiswa,

Darmadi
*) Coret atau hapus yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Rifki Aalwani
NIM : 1820103140
Jenjang – Jurusan : 7/Hukum Pidana Islam
Program Studi : Hukum Pidana Islam
Tempat / Tanggal Lahir : Baturaja, 31 Agustus 2000
Alamat : Jl. Ogan Lr. Pengandonan RT 014/RW005 Kel.
Kemalaraja Kec. Baturaja Timur
Nomor HP : 0895636787955
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa atau bantuan
studi lainnya dari pemerintah atau instansi lainnya. Surat pernyataan ini saya buat
dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak
manapun. Saya bersedia mengembalikan dana bantuan, menerima sanksi akademik
maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa atau bantuan studi
lainnya dari pemerintah atau instansi lainnya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan permohonan Bantuan
Pengurangan UKT sebanyak 80%.

Palembang, 06 Januari 2022

Pemohon,
Materai 10.000

Rifki Alwani

*) Coret atau hapus yang tidak perlu