Statistik Kesejehteraan Rakyat Kota Batam 2021

ht
tp
s:
// ba
tam
ko
ta
.b
ps
.g
o.id
ht
tp
s:
//b
at
am
ko
ta
.b
ps.
g o.
id
STATISTIK KESEJAHTERAAN RAKYAT
KOTA BATAM TAHUN 2021
ISSN: 2798-3358
Nomor Publikasi: 21710.2127
Katalog: 4101002.2171
id
Ukuran Buku: 18,2 x 25,7 cm
o.
Jumlah Halaman: xiv + 182 halaman
g
p s.
Naskah:
Badan Pusat Statistik Kota Batam .b
ta
ko
Penyunting:
am
Badan Pusat Statistik Kota Batam

at
Desain Kover oleh:

//b
Badan Pusat Statistik Kota Batam

s:
tp
Penerbit:
ht
©Badan Pusat Statistik Kota Batam
Pencetak:
PT. Ripos Bintana Press
Sumber Ilustrasi:
https://i0.wp.comtambahpinter.comwp-contentuploads202004larm-rmah-
AEaTUnvneik-unsplash-scaled.jpg
https://www.freepik.com/
Dilarang mengumumkan, mendistribusikan, mengomunikasikan, dan/atau

menggandakan sebagian atau seluruh isi buku ini untuk tujuan komersial tanpa
izin tertulis dari Badan Pusat Statistik
ii Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021

TIM PENYUSUN
Penanggung jawab:
Rahmad Iswanto, SST, M.Si
Penyunting:
Resa Surya Utama, SST, M.E.
Penulis:
id
Elfiona Nathasa Adenanta Ketaren, SST
o.
Evawane Fahma Kusumawardani, S.Tr.Stat
g
p s.
Pengolah data:
.b
Badan Pusat Statistik RI
ta
ko
Pembuat Infografis:
am
Elfiona Nathasa Adenanta Ketaren, SST

Evawane Fahma Kusumawardani, S.Tr.Stat
at
//b
s:
tp
ht
Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021 iii

id
g o.
p s.
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht
iv Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021

KATA PENGANTAR
Data sosial ekonomi sangat dibutuhkan untuk memberikan gambaran

pencapaian hasil pembangunan dan dapat digunakan sebagai bahan evaluasi
program pebangunan. Data social ekonomi seperti kependudukan, pendidikan,
kesehatan, perumahan, teknologi informasi dan konsumsi yang diperoleh
melalui Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) sangat diperlukan untuk
mengetahui seberapa jauh pembangunan memberikan dampak positif pada
peningkatan kesejahteraan masyarakat.
Publikasi Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam tahun 2021
id
merupakan data sosial ekonomi yang dihasilkan dari data pokok (Kor) Susenas
o.
2021 (Daftar VSEN21.K dan VSEN21.KP), yang dihasilkan dari pencacahan 860
g
sampel rumah tangga yang tersebar di seluruh kecamatan di Kota Batam. Data
s.
yang disajikan pada publikasi ini umumnya adalah angka persentase dari suatu
p
populasi yang dipilah menurut klasifikasi jenis kelamin dan kelompok
.b
pengeluaran sehingga pengguna data dapat mengetahui perbedaan tingkat
ta
kesejahteraan antar kelompok pengeluaran juga untuk memenuhi kebutuhan
ko
analisis kesenjangan gender.

am
Publikasi ini mencakup aspek yang dapat diukur dan tersedia datanya
seperti kependudukan, pendidikan, kesehatan, fertilitas dan keluarga
at
berencana, perumahan, teknologi informasi dan komunikasi, konsumsi rumah

//b
tangga dan lain-lain. Dengan terbitnya publikasi ini, diharapkan dapat semakin
melengkapi ketersediaan data yang dapat digunakan oleh para pemangku
s:
kepentingan atau pihak-pihak yang memerlukan data sosial ekonomi.

tp
Kepada semua pihak yang telah ikut berpartisipasi dalam mengusahakan

ht
terwujudnya publikasi ini, kami sampaikan penghargaan dan ucapan terima

kasih yang sebesar-besarnya. Akhirnya, kami mengharapkan kritik dan saran
yang membangun demi perbaikan publikasi serupa di masa mendatang.
Batam, Desember 2021

KEPALA BADAN PUSAT STATISTIK
KOTA BATAM
RAHMAD ISWANTO, SST, M.Si
Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021 v

id
g o.
p s.
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht
vi Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021

DAFTAR ISI
Tim Penyusun …………………………………………………………………………………………. iii
Kata Pengantar ............................................................................................ v
Daftar Isi …………………………………………………………………………………………………. vii
Daftar Tabel ……………………………………………………………………………………………. ix
Daftar Gambar ……………………………………………………………………………………… xi
Daftar Singkatan …………………………………………………………………………………….. xiii
Bab 1. Pendahuluan ……………………………………………………………………………….. 1
id
Bab 2. Kependudukan ……………………………………………………………………………. 7
o.
Bab 3. Pendidikan …………………………………………………………………………………… 17
Bab 4. Kesehatan, Fertilitas, dan KB………………………………………………………… 27
g
s.
Bab 5. Perumahan ………………………………………………………………………………….. 41
p
Bab 6. Lain-lain ………………………………………………………………………………………. 51
Bab 7. Konsumsi dan Pengeluaran …………………………………………………………..
.b 59
ta
Bab 8. Ulasan Topik Khusus ……………………………………………………………………. 67
ko
Daftar Pustaka ………………………………………………………………………………………… 77

am
Lampiran 1. Estimasi Sampling Error ………………………………………………………. 81

Lampiran 2. Kuesioner VSEN21.K ……………………………………………………………. 117
at
Lampiran 3. Kuesioner VSEN21.KP …………………………………………………………. 143

//b
s:
tp
ht
Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021 vii

id
g o.
p s.
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht
viii Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021

DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Persentase Penduduk menurut Kelompok Umur (10 Tahunan) dan Jenis
Kelamin, 2021............................................................................................ 11
Tabel 2.2 Persentase Penduduk menurut Karakteristik dan Kelompok
Umur, 2021................................................................................................. 12
Tabel 2.3 Persentase Penduduk Berumur 10 Tahun ke Atas menurut Karakteristik dan
Status Perkawinan, 202.............................................................................. 13
id
Tabel 2.4 Persentase Penduduk Berumur 15-49 Tahun ke Atas menurut Karakteristik
o.
dan Status Perkawinan, 2021..................................................................... 14
Tabel 2.5 Persentase Penduduk Berumur 0-17 Tahun yang Memiliki Akta Kelahiran
g
s.
menurut Karakteristik, 2021 ...................................................................... 15
p
Tabel 2.6 Persentase Penduduk yang Memiliki Nomor Induk Kependudukan (NIK)
.b
menurut Karakteristik dan Kelompok Umur, 2021..................................... 16
ta
ko
Tabel 3.1 Persentase Penduduk 15 Tahun ke Atas menurut Karakteristik dan

Kemampuan Membaca dan Menulis, 2021 ...............................................21
am
at
Status Pendidikan, 2021..............................................................................22

Tabel 3.3 Persentase Penduduk Berumur 7-24 Tahun menurut Karakteristik dan
//b
Status Pendidikan, 2021..............................................................................23

s:
Tabel 3.4 Angka Partispasi Sekolah (APS), Angka Partisipasi Murni (APM), Angka
tp
Partisipasi Kasar (APK) Formal dan Nonformal Penduduk menurut

ht
Karakteristik, 2021 ......................................................................................24

Ijazah Tertinggi yang Dimiliki, 2021.............................................................25
Tabel 4.1 Angka Kesakitan menurut Karakteristik, 2021 ............................................31

Tabel 4.2 Persentase Penduduk yang Menggunakan Jaminan Kesehatan
untuk Berobat Jalan menurut Karakteristik, 2021...................................... 32
Tabel 4.3 Persentase Penduduk Usia 15 Tahun ke Atas yang Merokok dan Rata-rata
Batang Rokok yang Dihisap per Minggu menurut Karakteristik, 2021........33
Tabel 4.4 Persentase Penduduk Umur 0-59 Bulan (Balita) yang Mempunyai Kartu
Imunisasi dan Mendapat Imunisasi Lengkap menurut Karakteristik, 2021
....................................................................................................................34
Tabel 4.5 Persentase Penduduk Umur 0-59 Bulan (Balita) yang Pernah Mendapat
Imunisasi menurut Karakteristik dan Jenis Imunisasi, 2021 ..................... 35
Tabel 4.6 Persentase Penduduk Umur 0-23 Bulan (Baduta) yang Pernah Diberi ASI dan
Rata-rata Lama Pemberian ASI (Bulan) menurut Karakteristik, 2021 ……….36
Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021 ix

Tabel 4.7 Persentase Perempuan Pernah Kawin Berumur 15-49 Tahun yang Pernah
Melahirkan di Fasilitas Kesehatan menurut Karakteristik, 2021 ………………37
Tabel 4.8 Persentase Perempuan Pernah Kawin Berumur 15-49 Tahun yang Pernah
Melahirkan dengan Penolong Persalinan oleh Tenaga Kesehatan menurut
Karakteristik, 2021 ......................................................................................38
Tabel 4.9 Persentase Perempuan Berumur 15-49 Tahun yang Pernah Melahirkan Dua
Tahun Terakhir menurut Karakteristik dan Berat Badan Bayi yang Dilahirkan
Terakhir, 2021……………………………………………………………………………………….39
Tabel 4.10 Persentase Perempuan Pernah Kawin Berumur 15-49 Tahun menurut
Karakteristik dan Status Penggunaan Alat/Cara KB, 2021………………………..40
id
g o.
Tabel 5.1 Persentase Rumah Tangga menurut Karakteristik dan Status Kepemilikan
s.
Bangunan Tempat Tinggal yang Ditempati, 2021 …………………………………….45
p
Tabel 5.2 Persentase Rumah Tangga menurut Karakteristik dan Penggunaan Fasilitas
.b
Tempat Buang Air Besar, 2021 ………………………………………………………………46
ta
Tabel 5.3 Persentase Rumah Tangga* menurut Karakteristik dan Jenis Kloset yang
ko
Digunakan Rumah Tangga, 2021……………………………………………………………..47

Tabel 5.4 Persentase Rumah Tangga* menurut Karakteristik dan Tempat
am
Pembuangan Akhir Tinja, 2021………………………………………………………………..48

at
Tabel 5.5 Persentase Rumah Tangga menurut Karakteristik dan Sumber Air Utama
//b
yang Digunakan Rumah Tangga untuk Mandi/Cuci/dll, 2021 …………………..49

s:
tp
Tabel 6.1 Persentase Anggota Rumah Tangga Berusia 5 Tahun ke Atas menurut
ht
Karakteristik dan Penggunaan Teknologi Informasi selama Tiga Bulan

Terakhir, 202………………………………………………………………………………………….55
Tabel 6.2 Persentase Rumah Tangga menurut Jenis Program Perlindungan Sosial yang
Diterima , 2021 ……………………………………………………………………………….56
Tabel 6.3 Persentase Rumah Tangga menurut Jenis Jaminan Sosial, 2021………………57
Tabel 6.4 Persentase Rumah Tangga menurut Jenis Aset, 2021………………………………58
Tabel 7.1 Rata-Rata Pengeluaran per Kapita Sebulan menurut Kelompok Komoditas
dan Kelompok Pengeluaran (Rupiah), 2021 …………………………………………….63
Tabel 7.2 Rata-Rata Konsumsi Kalori per Kapita Sehari menurut Kelompok Komoditas
Makanan dan Kelompok Pengeluaran (Kkal), 2021………………………………….64
Tabel 7.3 Rata-Rata Konsumsi Protein per Kapita Sehari menurut Kelompok
Komoditas Makanan dan Kelompok Pengeluaran (Gram), 2021………………65
x Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021

DAFTAR GAMBAR
Gambar 8.1 Angka Kesakitan Menurut Jenis Kelamin di Kota Batam, 2021……………….13
Gambar 8.2 Persentase Balita Menurut Pemberian Imunisasi dan Jenis Kelamin di Kota
Batam, 2021 ………………………………………………………………………………………….14
Gambar 8.3 Persentase Baduta Menurut Pemberian ASI dan Jenis Kelamin di Kota
Batam, 2021 ………………………………………………………………………………………….15
Gambar 8.4 Rata-rata Pengeluaran Per Kapita Sebulan Menurut Kelompok Komoditas
id
dan Kelompok Pengeluaran di Kota Batam, 2021…………………………………..16
o.
Gambar 8.5 Rata-rata Konsumsi Kalori Per Kapita Sehari Menurut Kelompok
g
Pengeluaran di Kota Batam, 2021 ………………………………………………………….15
s.
Gambar 8.6 Rata-rata Konsumsi Protein Per Kapita Sehari Menurut Kelompok
p
Pengeluaran di Kota Batam, 2021 ………………………………………………………….16
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht
Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021 xi

id
g o.
p s.
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht
xii Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021

DAFTAR SINGKATAN
BAB II. KEPENDUDUKAN
KRT : Kepala Rumah Tangga

NIK : Nomor Induk Kependudukan
BAB III. PENDIDIKAN
id
SD : Sekolah Dasar
o.
SMP : Sekolah Menengah Pertama
g
SMA : Sekolah Menengah Atas
s.
SMK : Sekolah Menengah Kejuruan
p
BAB IV. KESEHATAN, FERTILITAS, DAN KB .b
ta
ko
Balita : Bawah Lima Tahun

Baduta : Bawah Dua Tahun
am
KB : Keluarga Berencana
at
BAB V. PERUMAHAN
//b
s:
IPAL : Instalasi Pengolahan Air Limbah

tp
MCK : Mandi, Cuci, Kakus

SPAL : Saluran Pembuangan Air Limbah
ht
BAB VI. LAIN-LAIN

AC : Air Conditioner
HP : Handphone
KKS : Kartu Keluarga Sejahtera
KPS : Kartu Perlindungan Sosial
PC : Personal Computer
PHK : Pemutusan Hubungan Kerja
PIP : Program Indonesia Pintar
PKH : Program Keluarga Harapan
BPNT : Bantuan Pangan Non Tunai
Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021 xiii

id
g o.
p s.
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht
xiv Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021

ht
tp
s:
//b
at
am
ko
ta
.b
p
INFOGRAFIS
s.
g o.
id
id
g o.
p s.
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht
2 Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 PENDAHULUAN
1.1.1 Umum
Pada era Sustainable Development Goals (SDGs), Data Revolution, Big Data, dan
Nawacita seperti sekarang ini, informasi capaian pembangunan merupakan sumber
data utama bagi para pemangku kebijakan dalam merencanakan pembangunan
nasional. Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) yang diselenggarakan oleh BPS
id
merupakan salah satu sumber informasi untuk mendapatkan gambaran mengenai
o.
kondisi sosial ekonomi masyarakat.
g
s.
Otonomi daerah melahirkan kebutuhan data hingga level Kabupaten/Kota.
p
Data-data tersebut diperlukan oleh pemerintah kabupaten/kota sebagai dasar
.b
perumusan kebijakan maupun evaluasi program pembangunan. Menjawab kebutuhan
ta
tersebut, mulai tahun 2015, pengumpulan data Susenas dilaksanakan pada Bulan
ko
Maret dengan sampel sebanyak 300.000 rumah tangga sehingga memungkinkan

am
estimasi hingga level kabupaten/kota. Selain itu pada tahun 2021, jumlah sampel
Susenas Maret ditingkatkan menjadi 345.000 rumah tangga.
at
Susenas menghasilkan beragam statistik lintas sektor meliputi: partisipasi

//b
sekolah, kemampuan membaca dan menulis, APS, APK, serta APM untuk bidang
s:
pendidikan; gangguan kesehatan, pemanfaatan jaminan kesehatan, perilaku merokok,

tp
pemberian imunisasi pada balita dan ASI pada baduta, tempat melahirkan dan
ht
penolong persalinan, serta partisipasi KB untuk bidang kesehatan, fertilitas dan KB;
kondisi tempat tinggal, sumber air untuk mandi dan mencuci untuk bidang
perumahan; kepemilikan HP, akses internet dalam pemanfaatan teknologi informasi,
serta bantuan/program pemerintah untuk kesejahteraan masyarakat.
Susenas juga mengumpulkan data konsumsi dan pengeluaran rumah tangga

baik untuk komoditas makanan maupun bukan makanan. Dari data tersebut diperoleh
rata-rata konsumsi dan pengeluaran rumah tangga serta rata-rata konsumsi kalori dan
protein per kapita. Data konsumsi dan pengeluaran yang dirinci menurut kelompok
komoditas dapat memberikan gambaran mengenai pola konsumsi penduduk di suatu
wilayah.
Publikasi ini menyajikan statistik yang telah dianggap cukup mewakili berbagai
bidang dan kondisi sosial ekonomi masyarakat dengan mempertimbangkan syarat
kelayakan estimasi di tingkat Kabupaten/Kota yang ditunjukkan oleh nilai Relative
Standard Error (RSE) yang dicantumkan dalam lampiran.
Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021 3

1.1.2 Sistematika Penyajian
Publikasi ini terbagi atas delapan bab yang terdiri atas penjelasan dan tabel.
Bagian pendahuluan memberikan penjelasan mengenai gambaran umum, metode
survei yang meliputi ruang lingkup, kerangka sampel, rancangan penarikan sampel,
metode pengumpulan data, dan pengolahan data. Tabel pada publikasi ini terdiri dari
tabel data kependudukan, pendidikan, kesehatan, fertilitas dan keluarga berencana,
perumahan, teknologi informasi dan komunikasi, perlindungan sosial, jaminan sosial,
serta konsumsi dan pengeluaran. Bab terakhir berisi ulasan topik mengenai
perkembangan terkini masyarakat di masing-masing kota/kabupaten.
Data dalam publikasi ini disajikan menurut karakteristik individu maupun rumah
id
tangga. Secara umum disagregasi data dalam publikasi ini meliputi:
o.
a. Jenis kelamin
g
b. Pengelompokan penduduk berdasarkan kriteria Bank Dunia. Bank Dunia
s.
mengelompokkan penduduk ke dalam tiga kelompok sesuai dengan besarnya
p
.b
pendapatan yang dapat didekati dengan besar pengeluaran, yaitu: 40% penduduk
ta
dengan pengeluaran rendah, 40% penduduk dengan pengeluaran menengah dan
ko
20% penduduk dengan pengeluaran tinggi.

c. Pendidikan tertinggi kepala rumah tangga (KRT) adalah pendidikan tertingi yang
am
ditamatkan oleh KRT yang dinyatakan dengan ijazah tertinggi yang dimiliki oleh
KRT. Pendidikan tertinggi KRT dikelompokkan menjadi:
at
i. SD ke bawah, yang terdiri dari:

//b
- Tidak Pernah Sekolah/Tidak Tamat SD adalah KRT yang tidak pernah

s:
sekolah dan KRT yang pernah sekolah hingga jenjang Sekolah Dasar
tp
(SD)/sederajat tetapi tidak tamat/lulus.

ht
- SD dan sederajat adalah KRT yang pernah bersekolah dan memiliki ijazah
tertinggi SD/MI/SDLB/Paket A.
ii. SMP ke atas, yang terdiri dari:
- SMP dan sederajat adalah KRT yang pernah bersekolah dan memiliki
ijazah tertinggi SMP/MTs/SMPLB/Paket B.
- SMA ke atas adalah KRT yang pernah bersekolah dan memiliki ijazah
tertinggi SMA/SMK/MA/SMAK/SMLB/Paket C, Diploma, S1, S2 atau S3.
d. Pendidikan tertinggi adalah pendidikan tertinggi yang ditamatkan oleh penduduk.
Pendidikan tertinggi penduduk dikelompokkan menjadi:
i. SD ke bawah, yang terdiri dari:
- Tidak Pernah Sekolah/Tidak Tamat SD adalah KRT yang tidak pernah
sekolah dan KRT yang pernah sekolah hingga jenjang Sekolah Dasar
(SD)/sederajat tetapi tidak tamat/lulus.
- SD dan sederajat adalah KRT yang pernah bersekolah dan memiliki ijazah
tertinggi SD/MI/SDLB/Paket A.

ii. SMP ke atas, yang terdiri dari:
- SMP dan sederajat adalah KRT yang pernah bersekolah dan memiliki
ijazah tertinggi SMP/MTs/SMPLB/Paket B.
- SMA ke atas adalah KRT yang pernah bersekolah dan memiliki ijazah
tertinggi SMA/SMK/MA/SMAK/SMLB/Paket C, Diploma, S1, S2 atau S3.
Pada lampiran publikasi, disajikan pula angka estimasi sampling error yang
menunjukkan besarnya kesalahan yang ditimbulkan dari penggunaan teknik sampling
dalam suatu survei. Besarnya sampling error tersebut berhubungan dengan presisi
dari suatu angka estimasi. Pada umumnya, hal tersebut dinyatakan dengan besarnya
Relatif Standar Error (RSE) yang merupakan rasio dari nilai standard error dengan nilai
id
estimasi suatu variabel. Nilai estimasi sebagai berikut:
o.
a. RSE ≤25% dianggap akurat
g
b. RSE >25% tetapi ≤50% perlu hati-hati jika ingin digunakan
s.
c. RSE > 50%, maka nilai estimasi tersebut dianggap sangat tidak akurat. Salah satu
p
cara untuk mengatasinya yaitu menggabungkan dengan estimasi yang lain untuk
.b
memberikan nilai estimasi dengan RSE yang lebih kecil.
ta
Penyajian data dalam tabel-tabel pada publikasi ini menggunakan tanda-tanda
ko
sebagai berikut:
am
a. Tidak ada atau nol :-

b. Data tidak dapat ditampilkan : NA
at
//b
1.2 METODE SURVEI

1.2.1 Ruang Lingkup
s:
tp
Susenas Maret 2021 dilaksanakan di seluruh provinsi di Indonesia dengan

ht
ukuran sampel secara nasional sebesar 345.000 rumah tangga yang tersebar di 514
kabupaten/kota. Sampel susenas hanya mencakup rumah tangga biasa, tidak termasuk
rumah tangga khusus seperti barak militer, asrama, penjara, dan sejenisnya.
Sampel Susenas Maret 2021 untuk Kota Batam sebesar 860 rumah tangga yang
tersebar di 12 kecamatan. Data yang dihasilkan cukup representatif untuk
menghasilkan estimasi sampai dengan tingkat kabupaten/kota namun tidak dapat
dibedakan menurut daerah tempat tinggal (perkotaan/perdesaan).
1.2.2 Kerangka Sampel
Kerangka sampel induk atau sampling frame induk kegiatan Susenas 2021,
adalah 40 persen dari master frame blok sensus hasil Sensus Penduduk (SP) 2020 yang
ditarik secara Probability Proportional to Size (PPS) dengan ukuran jumlah Kepala
Keluarga (KK) hasil Rekap Daftar Penduduk (RD) SP2020.
Tahapan pembentukan kerangka sampel Susenas adalah sebagai berikut:
1. Kerangka sampel tahap pertama adalah daftar blok sensus biasa SP2020.

2. Kerangka sampel tahap kedua adalah daftar 40 persen blok sensus SP2020 yang
sudah ada kode stratanya. Selanjutnya 40 persen blok sensus ini disebut sampling
frame induk.
3. Kerangka sampel tahap ketiga adalah daftar rumah tangga hasil pendaftaran
(listing) rumah tangga di setiap blok sensus terpilih.
1.2.3 Desain Sampel untuk Estimasi Kabupaten/Kota
Sampel dipilih dengan metode two stages one phase stratified sampling:
Tahap 1: Memilih 40 persen blok sensus populasi secara Probability Proportional to
Size (PPS), dengan jumlah Kepala Keluarga (KK) hasil Rekap Daftar Penduduk
id
(RD) SP2020 di setiap strata di kabupaten/kota.
o.
Tahap 2: Memilih sejumlah n blok sensus sesuai alokasi secara systematic di setiap
g
strata urban/rural per kabupaten/kota per strata kesejahteraan.
s.
Tahap 3: Memilih 10 rumah tangga hasil pendaftaran (listing) secara systematic
p
sampling dengan implicit stratification menurut pendidikan tertinggi yang
ditamatkan KRT. .b
ta
1.2.4 Metode Pengumpulan Data
ko
am
Pengumpulan data Susenas Maret 2021 menggunakan dua kuesioner yaitu

kuesioner Kor (VSEN21.K) dan kuesioner Konsumsi dan Pengeluaran (VSEN21.KP),
at
contoh kuesioner disajikan pada lampiran.

//b
Pengumpulan data dari rumah tangga terpilih dilakukan melalui wawancara

tatap muka antara pencacah dengan responden. Untuk pertanyaan-pertanyaan dalam
s:
kuesioner yang ditujukan kepada individu diusahakan agar individu yang bersangkutan
tp
memberikan jawaban secara langsung kepada pencacah. Keterangan tentang rumah

ht
tangga dikumpulkan melalui wawancara dengan kepala rumah tangga, suami/istri

kepala rumah tangga atau anggota rumah tangga lain yang mengetahui karakteristik
yang ditanyakan.
1.2.5 Pengolahan Data
Proses pengolahan data dimulai dengan pengecekan awal atas kelengkapan

isian kuesioner dan pemeriksaan konsistensi antar isian yang berkaitan. Selanjutnya
dilakukan perekaman data, pemeriksaan konsistensi antar-isian dalam kuesioner
sampai dengan tahap tabulasi, sepenuhnya dilakukan dengan menggunakan komputer.
Sebelum tahap ini dimulai, terlebih dahulu dilakukan cek awal atas kelengkapan isian
daftar pertanyaan, penyuntingan terhadap isian yang tidak wajar, termasuk konsistensi
antara satu jawaban dengan jawaban yang lainnya.

ht
tp
s:
//b
at
am
ko
ta
.b
p
INFOGRAFIS
s.
g
KEPENDUDUKAN
o.
id
id
g o.
p s.
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht

BAB II
KEPENDUDUKAN
PENJELASAN TEKNIS
1. Penduduk adalah semua orang yang telah berdomisili selama 6 bulan atau lebih
dan/atau mereka yang berdomisili kurang dari 6 bulan tetapi bertujuan menetap.
2. Belum kawin adalah status dari mereka yang pada saat pencacahan belum terikat
dalam perkawinan.
3. Kawin adalah status dari mereka yang terikat perkawinan pada saat pencacahan,
id
baik tinggal bersama maupun terpisah. Dalam hal ini yang dicakup adalah yang
o.
kawin secara sah menurut hukum (adat, agama, negara, dan sebagainya) dan
g
mereka yang hidup bersama dan oleh masyarakat sekelilingnya dianggap sebagai
s.
suami isteri.
p
4. Cerai adalah status dari mereka yang berpisah sebagai suami isteri karena bercerai
.b
baik yang masih hidup maupun yang ditinggal mati oleh suami/isterinya dan belum
ta
kawin lagi. Dalam hal ini termasuk mereka yang mengaku cerai walaupun belum
ko
resmi secara hukum. Sebaliknya, tidak termasuk mereka yang hanya hidup terpisah
am
tetapi masih berstatus kawin, misalnya suami/isteri ditinggalkan oleh isteri/suami

ke tempat lain karena sekolah, bekerja, mencari pekerjaan, atau untuk keperluan
at
lain. Wanita yang mengaku belum pernah kawin tetapi pernah hamil, dianggap
//b
cerai hidup.
5. Akta kelahiran adalah surat tanda bukti kelahiran yang dikeluarkan oleh kantor
s:
catatan sipil.
tp
6. Nomor Induk Kependudukan (NIK) adalah nomor identitas penduduk yang bersifat
ht
unik atau khas, tunggal dan melekat pada seseorang yang terdaftar sebagai
penduduk Indonesia.

id
g o.
p s.
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht

Persentase Penduduk menurut Kelompok Umur (10 Tahunan)
Tabel 2.1
dan Jenis Kelamin, 2021
Jenis Kelamin
Kelompok Umur Laki-laki +
Laki-laki Perempuan
Perempuan
(1) (2) (3) (4)
0-9 20,64 19,74 20,19
10 - 19 16,67 16,61 16,64
id
20 - 29 17,34 20,66 19,00
g o.
30 - 39 19,44 20,49 19,96
s.
40 - 49 15,77 13,53 14,65
p
50 - 59 7,20 .b 6,05 6,62
ta
60 + 2,94 2,92 2,93
ko
Kota Batam 100,00 100,00 100,00

am
at
//b
s:
tp
ht

Persentase Penduduk menurut Karakteristik dan Kelompok
Tabel 2.2
Umur, 2021
Kelompok Umur
Karakteristik Jumlah
0-14 15-64 65+
(1) (2) (3) (4) (5)
Jenis Kelamin
29,61 69,05 1,34 100,00
id
Laki-laki
o.
Perempuan 28,63 69,80 1,57 100,00
g
Kelompok Pengeluaran
p s.
40 Persen Terbawah 37,93 61,06 1,00 100,00
25,96 .b
72,67 1,37 100,00
ta
40 Persen Tengah
ko
20 Persen Teratas 17,86 79,61 2,52 100,00

am
Kota Batam 29,12 69,43 1,46 100,00

at
//b
s:
tp
ht

Persentase Penduduk Berumur 10 Tahun ke Atas menurut
Tabel 2.3
Karakteristik dan Status Perkawinan, 2021
Status Perkawinan
Belum Kawin Kawin Cerai*
(1) (2) (3) (4) (5)
Jenis Kelamin
id
o.
Laki-laki 37,15 60,38 2,47 100,00
g
Perempuan 36,00 58,10 5,90 100,00
p s.
40 Persen Terbawah 34,95 .b 61,71 3,34 100,00

ta
ko
40 Persen Tengah 36,99 59,42 3,59 100,00

am
20 Persen Teratas 38,47 54,78 6,76 100,00
Pendidikan Tertinggi
at
//b
SD ke bawah 55,04 35,94 9,02 100,00

s:
SMP ke atas 30,56 66,81 2,63 100,00

tp
ht
Kota Batam 36,57 59,23 4,20 100,00

*) Termasuk cerai hidup dan cerai mati

Persentase Penduduk Berumur 15-49 Tahun menurut
Tabel 2.4
Status Perkawinan
(1) (2) (3) (4) (5)
Jenis Kelamin
id
33,86 64,36 1,78 100,00
o.
Laki-laki
g
Perempuan 31,82 65,38 2,80 100,00
p s.
40 Persen Terbawah 26,31 .b

72,23 1,45 100,00
ta
34,38 63,17 2,45 100,00
ko
40 Persen Tengah
20 Persen Teratas 40,47 56,13 3,40 100,00
am
at
//b
SD ke bawah
27,57 64,82 7,61 100,00
s:
SMP ke atas 33,47 64,89 1,64 100,00

tp
ht
Kota Batam 32,82 64,88 2,30 100,00


Persentase Penduduk Berumur 0-17 Tahun yang Memiliki
Tabel 2.5
Akta Kelahiran menurut Karakteristik, 2021
Memiliki Akta Tidak Memiliki

Kelahiran Akte Kelahiran
(1) (2) (3) (4)
Jenis Kelamin
Laki-laki 92,32 7,68 100,00
id
Perempuan 94,05 5,95 100,00
g o.
p s.
40 Persen Terbawah 91,42 8,58 100,00
40 Persen Tengah 94,28 .b 5,72 100,00
ta
20 Persen Teratas 96,55 3,45 100,00
ko
am
Pendidikan Tertinggi KRT
88,16 11,84 100,00

at
SD ke bawah
//b
SMP ke atas 93,98 6,02 100,00

s:
Kota Batam 93,17 6,83 100,00

tp
ht

Persentase Penduduk yang Memiliki Nomor Induk
Tabel 2.6 Kependudukan (NIK) menurut Karakteristik dan Kelompok
Umur, 2021
Kelompok Umur
Karakteristik
5 Tahun ke Atas 17 Tahun ke Atas
(1) (2) (3)
Jenis Kelamin
id
Laki-laki 97,34 97,72
o.
Perempuan 97,41 98,01
g
s.
p
40 Persen Terbawah 96,81
.b 97,51
ta
40 Persen Tengah 98,19 98,35
ko
20 Persen Teratas 96,85 97,53

am

at
96,44 96,94
//b
SD ke bawah
s:
SMP ke atas 97,58 98,08

tp
Kota Batam 97,37 97,87

ht

ht
tp
s:
//b
at
am
ko
ta
.b
p s.
INFOGRAFIS
PENDIDIKAN
g o.
id
id
g o.
p s.
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht

BAB III
PENDIDIKAN
PENJELASAN TEKNIS
1. Dapat membaca dan menulis artinya dapat membaca dan menulis kata-
kata/kalimat sederhana dalam huruf latin/alfabet (a-z), huruf arab/hijaiyah, atau
huruf lainnya (contoh huruf jawa, kanji, dll).
2. Tidak/belum pernah bersekolah adalah anggota ruta berumur lima tahun ke
atas yang tidak pernah atau belum pernah terdaftar dan tidak pernah/belum
id
pernah aktif mengikuti pendidikan baik di suatu jenjang pendidikan formal
o.
maupun nonformal (Paket A/B/C), termasuk juga yang tamat/belum tamat
g
taman kanak-kanak tetapi tidak melanjutkan ke sekolah dasar.
s.
3. Masih bersekolah adalah anggota ruta berumur lima tahun ke atas yang
p
terdaftar dan aktif mengikuti pendidikan baik di suatu jenjang pendidikan formal
.b
maupun nonformal (Paket A/B/C). Termasuk bagi mahasiswa yang sedang cuti
ta
dianggap masih bersekolah.
ko
4. Tidak bersekolah lagi adalah anggota ruta berumur lima tahun ke atas yang
am
pernah terdaftar dan aktif mengikuti pendidikan baik di jenjang pendidikan

formal maupun nonformal (Paket A/B/C), tetapi pada saat pencacahan tidak
at
terdaftar atau tidak aktif mengikuti pendidikan lagi.

//b
5. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan adalah jenjang pendidikan tertinggi yang

s:
ditamatkan oleh seseorang, ditandai dengan sertifikat/ijazah.

tp
6. Tamat sekolah adalah menyelesaikan pelajaran yang ditandai dengan lulus ujian
ht
akhir pada kelas atau tingkat terakhir suatu jenjang pendidikan formal dan
nonformal (Paket A/B/C) di sekolah negeri maupun swasta dengan mendapatkan
tanda tamat belajar/ijazah. Seseorang yang belum mengikuti pelajaran pada
kelas tertinggi tetapi sudah mengikuti ujian akhir dan lulus, dianggap tamat
sekolah.
7. Pendidikan formal adalah jalur pendidikan yang terstruktur dan berjenjang yang
terdiri atas pendidikan dasar, menengah, dan pendidikan tinggi, meliputi
SD/sederajat, SMP/sederajat, SMA/sederajat, dan Perguruan Tinggi.
8. Pendidikan nonformal adalah jalur pendidikan diluar pendidikan formal yang
dapat dilaksanakan secara terstruktur dan berjenjang, meliputi pendidikan
kecakapan hidup (kursus), Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD), pendidikan
kepemudaan, pendidikan pemberdayaan perempuan, pendidikan keaksaraan,
pendiidkan keterampilan, dan pelatihan kerja, pendidikan kesetaraan (paket A, B,
C), serta pendidikan lainnya untuk mengembangkan kemampuan peserta didik.
9. Angka Partisipasi Sekolah (APS) adalah proporsi penduduk pada kelompok umur
jenjang pendidikan tertentu yang masih bersekolah terhadap penduduk pada
kelompok umur tersebut.

10. Angka Partisipasi Murni (APM) adalah proporsi penduduk pada kelompok umur
jenjang pendidikan tertentu yang masih bersekolah pada jenjang pendidikan
yang sesuai dengan kelompok umurnya terhadap penduduk pada kelompok
umur tersebut.
11. Angka Partisipasi Kasar (APK) adalah proporsi anak sekolah pada suatu jenjang
tertentu dalam kelompok usia yang sesuai dengan jenjang pendidikan tersebut.
id
g o.
p s.
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht

Persentase Penduduk 15 Tahun ke Atas menurut Karakteristik
Tabel 3.1
dan Kemampuan Membaca dan Menulis, 2021
Karakteristik Huruf Latin Huruf Lainnya*
(1) (2) (3)
Jenis Kelamin
id
o.
Laki-laki 99,52 45,29
g
ps.
.b
ta
40 Persen Terbawah 99,31 47,04
ko

am

at
//b
Kota Batam 99,45 45.97

s:
* Huruf lainnya yaitu selain huruf latin.

tp
ht

Tabel 3.2
Karakteristik dan Status Pendidikan, 2021
Tidak/ Masih Bersekolah

Tidak
belum
Karakteristik SD/ SMP/ SMA/ bersekolah Jumlah
pernah
sederajat sederajat ke atas lagi
bersekolah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
id
Jenis Kelamin
o.
Laki-laki 4,28 14,14 4,76 7,34 69,49 100,00
g
s.
Perempuan 4,08 13,82 4,34 7,52 70,23 100,00
p
Kelompok Pengeluaran .b
ta
ko
40 PersenTerbawah 5,97 18,62 5,28 5,80 64,32 100,00

am
40 PersenTengah 3,14 11,92 4,70 7,02 73,22 100,00

at
20 PersenTeratas 2,88 9,43 2,93 11,17 73,58 100,00

//b
Kota Batam 4,18 13,98 4,55 7,43 69,86 100,00

s:
tp
ht

Persentase Penduduk Berumur 7-24 Tahun menurut Karakteristik
Tabel 3.3
dan Status Pendidikan, 2021

Tidak
belum
Karakteristik SD/ SMP/ SMA/ bersekolah Jumlah
pernah
bersekolah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
id
Jenis Kelamin
o.
Laki-laki 0,24 38,55 13,65 19,72 27,84 100,00
g
s.
Perempuan 0,00 35,84 11,94 19,86 32,36 100,00
p
ta
ko
40 PersenTerbawah 0,00 46,02 13,64 14,95 25,38 100,00

am
40 PersenTengah 0,30 32,67 13,51 19,10 34,43 100,00

at
20 PersenTeratas 0,00 26,78 9,27 31,99 31,96 100,00

//b
Kota Batam 0,12 37,16 12,77 19,79 30,17 100,00

s:
tp
ht

Angka Partispasi Sekolah (APS), Angka Partisipasi Murni (APM),
Tabel 3.4 Angka Partisipasi Kasar (APK) Formal dan Nonformal Penduduk
menurut Karakteristik dan Jenis Kelamin, 2021
Laki-Laki +
Karakteristik Laki-laki Perempuan
Perempuan
(1) (2) (3) (4)
APS
id
o.
7 – 12 tahun 99,37 100,00 99,68
g
s.
13 – 15 tahun 98,03 100,00 98,95
p
16 – 18 tahun 81,43
.b 87,31 84,45
ta
APM
ko
am
SD 98,66 100,00 99,33

SMP 87,66 90,05 88,78
at
//b
SMA 72,25 71,31 71,77

s:
APK
tp
ht
SD 105,25 106,32 105,78
SMP 92,60 97,84 95,05
SMA 85,54 82,49 83,98

Tabel 3.5
Karakteristik dan Ijazah Tertinggi yang Dimiliki, 2021
Tidak Punya SD/ SMA/

Karakteristik SMP/ sederajat
Ijazah SD sederajat ke atas
(1) (2) (3) (4) (5)
Jenis Kelamin
Laki-laki 3,97 11,52 18,22 66,29
id
Perempuan 3,59 11,24 15,75 69,42
o.
g
p s.
40 PersenTerbawah 4,84 13,16 19,43 62,57
.b
ta
40 PersenTengah 2,33 10,35 16,94 70,39
ko
20 PersenTeratas 4,81 10,53 13,34 71,32

am
Kota Batam 3,78 11,38 16,97 67,87

at
//b
s:
tp
ht

id
g o.
p s.
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht

id
o.
g
p s.
.b
ta
ko
am
INFOGRAFIS
at
KESEHATAN, FERTILITAS, DAN

//b
KELUARGA BERENCANA
s:
tp
ht
id
g o.
p s.
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht

BAB IV
KESEHATAN
PENJELASAN TEKNIS
1. Keluhan kesehatan adalah keadaan seseorang yang mengalami gangguan

kesehatan atau kejiwaan, baik karena gangguan/penyakit yang sering dialami
penduduk seperti panas, pilek, diare, pusing, sakit kepala, maupun karena
penyakit akut, penyakit kronis (meskipun selama sebulan terakhir tidak
mempunyai keluhan), kecelakaan, kriminalitas, atau keluhan lainnya.
id
2. Angka kesakitan adalah persentase penduduk yang menderita sakit terhadap
o.
total penduduk. Menderita sakit adalah mengalami keluhan kesehatan dan
terganggunya pekerjaan, sekolah, atau kegiatan sehari-hari (tidak dapat
g
s.
melakukan kegiatan secara normal seperti bekerja, sekolah, atau kegiatan sehari-
p
hari sebagaimana biasanya).
.b
3. Berobat jalan adalah upaya anggota ruta yang mempunyai keluhan kesehatan
ta
untuk memeriksakan diri dan mendapatkan pengobatan dengan mendatangi
ko
tempat-tempat pelayanan kesehatan modern atau tradisional tanpa menginap,

am
termasuk mendatangkan petugas kesehatan ke rumah anggota ruta.

4. Jaminan kesehatan adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan.
at
Menurut UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, jaminan
//b
kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh

manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan
s:
dasar kesehatan.
tp
5. Merokok merupakan aktifitas membakar tembakau kemudian menghisap

ht
asapnya baik menggunakan rokok maupun pipa pada sebulan terakhir sampai
saat pencacahan. Terdapat dua cara merokok yang umum dilakukan, yaitu
pertama menghisap lalu menelan asap rokok ke dalam paru-paru dan
dihembuskan; kedua hanya menghisap sampai mulut lalu dihembuskan melalui
mulut atau hidung.
6. Imunisasi didefinisikan sebagai suatu upaya untuk menimbulkan/meningkatkan
kekebalan seseorang secara aktif terhadap suatu penyakit, sehingga bila suatu
saat terpajan dengan penyakit tersebut tidak akan sakit atau hanya mengalami
sakit ringan. Vaksin adalah antigen berupa mikroorganisme yang sudah mati,
masih hidup tapi dilemahkan, masih utuh atau bagiannya, yang telah diolah,
berupa toksin mikroorganisme yang telah diolah menjadi toksoid, protein
rekombinan yang bila diberikan kepada seseorang akan menimbulkan kekebalan
spesifik secara aktif terhadap penyakit infeksi tertentu.
7. Imunisasi Lengkap adalah pemberian imunisasi BCG sebanyak 1 kali, Polio
sebanyak 3 kali, DPT sebanyak 3 kali, Campak sebanyak 1 kali, dan Hepatitis B
sebanyak 3 kali.

8. Anak lahir hidup adalah anak yang pada waktu dilahirkan menunjukkan tanda-
tanda kehidupan, walaupun mungkin hanya beberapa saat saja, seperti jantung
berdenyut, bernafas, dan menangis.
9. Penolong persalinan adalah pihak yang menolong pada saat proses kelahiran.
10. Fasilitas kesehatan meliputi RS Pemerintah, RS Swasta, Puskesmas, Pustu,
Polindes, Tempat praktek tenaga kesehatan.
11. Penolong persalinan tenaga kesehatan meliputi dokter, bidan, perawat, dan
tenaga kesehatan lainnya.
id
g o.
p s.
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht

Persentase penduduk menurut apakah mempunyai keluhan
Tabel 4.1
kesehatan yang mengakibatkan terganggunya kegiatan
sehari-hari, 2021
Mempunyai Keluhan Kesehatan yang

Karakteristik Mengakibatkan Terganggunya Kegiatan Sehari-
Hari
(1) (2)
id
Jenis Kelamin
o.
Laki-laki 4.67
g
Perempuan 4.24
p s.
40 Persen Terbawah .b 3.25

ta
40 Persen Tengah 5.74
ko
20 Persen Teratas 4.28

am
Kota Batam 4.45

at
//b
s:
tp
ht

Persentase Penduduk yang Menggunakan Jaminan Kesehatan untuk
Tabel 4.2
Berobat Jalan menurut Karakteristik, 2021
Karakteristik Menggunakan Jaminan Kesehatan untuk Berobat Jalan
(1) (2)
id
Jenis Kelamin
o.
Laki-laki 55.54
g
Perempuan 63.13
p s.
40 Persen Terbawah .b 44.05
ta
ko

am
Kota Batam 59.60

at
//b
s:
tp
ht

Persentase Penduduk Usia 15 Tahun ke Atas yang Merokok
Tabel 4.3 dan Rata-rata Batang Rokok yang Dihisap per Minggu
menurut Karakteristik, 2021
Persentase Penduduk Rata-Rata Batang Rokok

Karakteristik Usia 15 Tahun ke Atas yang Dihisap per
yang Merokok Minggu
(1) (2) (3)
id
o.
g
s.
40 Persen Terbawah 29.82 99.65
p
.b 103.77
ta
20 Persen Teratas 24.68 113.61
ko
am
SD ke bawah 29.17 108.49

at
//b
SMP ke atas 25.71 103.44

s:
Kota Batam 26.24 104.29

tp
ht

Persentase Penduduk Umur 0-59 Bulan (Balita) yang
Tabel 4.4 Mempunyai Kartu Imunisasi dan Mendapat Imunisasi
Lengkap menurut Karakteristik, 2021
Memiliki Kartu Mendapat

Karakteristik
Imunisasi* Imunisasi Lengkap
id
(1) (2) (3)
o.
Jenis Kelamin
g
s.
Laki-laki 89.12 58.90
p
Perempuan 91.25 68.60
.b
ta
ko

am
40 Persen Tengah 91.31 68.11

at

//b
s:
SD ke bawah 89.56 72.51

tp
SMP ke atas 90.23 62.43

ht
Kota Batam 90.15 63.59

*) Memiliki Kartu Imunisasi baik yang dapat ditunjukkan maupun tidak dapat
ditunjukkan

Persentase Penduduk Umur 0-59 Bulan (Balita) yang Pernah
Tabel 4.5 Mendapat Imunisasi menurut Karakteristik dan Jenis
Imunisasi, 2021
Jenis Imunisasi
Karakteristik
Campak/ Hepatitis
BCG DPT Polio
MMR B
id
o.
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
g
s.
Jenis Kelamin
p
Laki-laki 86.56 84.00 87.26 66.43 90.06
Perempuan 94.07 .b
93.12 96.97 77.92 94.27
ta
ko
am
40 Persen Terbawah 90.12 86.87 92.31 70.36 93.10

40 Persen Tengah 90.66 89.63 91.59 76.03 90.82
at
20 Persen Teratas 88.80 91.58 91.58 64.87 91.87

//b

s:
tp
SD ke bawah 96.33 92.31 96.33 80.21 98.94

ht
SMP ke atas 89.39 87.90 91.38 70.91 91.21

Kota Batam 90.19 88.41 91.96 71.98 92.10

Persentase Penduduk Umur 0-23 Bulan (Baduta) yang Pernah
Tabel 4.6 Diberi ASI dan Rata-rata Lama Pemberian ASI (Bulan) menurut
Karakteristik, 2021
Rata-rata Lama
Persentase Baduta
Karakteristik Pemberian ASI
Pernah diberi ASI
(Bulan)
(1) (2)
id
(3)
o.
Jenis Kelamin
g
s.
Laki-laki 93.30 9.59
p
Perempuan
.b
89.75 10.06
ta
ko

am

at

//b
s:

tp
SD ke bawah 100.00 11.78

ht
SMP ke atas 90.70 9.55

Persentase Perempuan Pernah Kawin Berumur 15-49 Tahun
Tabel 4.7 yang Pernah Melahirkan di Fasilitas Kesehatan menurut
Karakteristik, 2021
Karakteristik Melahirkan di Fasilitas Kesehatan
(1) (2)
id
40 Persen Terbawah 97.26
o.
g
s.
p
.b
ta
SD ke bawah 100.00
ko
SMP ke atas 96.60

am
Kota Batam 97.05

at
//b
s:
tp
ht

Tabel 4.8 yang Pernah Melahirkan dengan Penolong Persalinan oleh
Tenaga Kesehatan menurut Karakteristik, 2021
Karakteristik Penolong Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
(1) (2)
id
o.
g
s.
p
.b
ta
SD ke bawah 100.00
ko
SMP ke atas 98.65

am
Kota Batam 98.83

at
//b
s:
tp
ht

Persentase Perempuan Berumur 15-49 Tahun yang Pernah
Tabel 4.9 Melahirkan Dua Tahun Terakhir menurut Karakteristik dan
Berat Badan Bayi yang Dilahirkan Terakhir, 2021
Tidak
Ditimbang
Karakteristik < 2, 5 kg ≥ 2,5 kg Jumlah
/Tidak
Tahu
(1) (2) (3) (4) (5)
Jenis Kelamin KRT
id
o.
Laki-laki 5.90 86.87 6.88 100.00
g
Perempuan 0.00 100.00 0.00 100.00
s.
p
.b
ta
40 Persen Terbawah 3.33 84.82 11.16 100.00
ko
40 Persen Tengah 9.00 88.13 2.87 100.00

am
20 Persen Teratas 6.28 93.72 0.00 100.00

at
//b
SD ke bawah 4.32 79.49 16.19 100.00

s:
SMP ke atas 6.03 88.22 5.34 100.00

tp
ht
Kota Batam 5.80 87.08 6.77 100.00

Tabel 4.10 menurut Karakteristik dan Status Penggunaan Alat/Cara KB,
2021
Status Penggunaan Alat/Cara KB

Karakteristik Pernah Sedang Tidak Pernah Jumlah
Menggunakan Mengunakan Menggunakan
(1) (2) (3) (4) (5)
id
o.
40 Persen Terbawah 15.65 44.19 40.16 100.00
g
40 Persen Tengah 13.26 42.25 44.48 100.00
s.
13.45 29.32 57.23 100.00
p
20 Persen Teratas
Pendidikan Tertinggi .b
ta
ko
SD ke bawah 16.54 48.23 35.23 100.00

am
SMP ke atas 13.98 39.62 46.40 100.00

Kota Batam 14.26 40.55 45.19 100.00
at
//b
s:
tp
ht

ht
tp
s:
//b
at
am
ko
ta
.b
p
INFOGRAFIS
s.
PERUMAHAN
g o.
id
id
g o.
p s.
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht

BAB V
PERUMAHAN
PENJELASAN TEKNIS
1. Kepemilikan bangunan adalah status penguasaan bangunan tempat tinggal atau

rumah yang ditempati dilihat dari sisi anggota ruta yang mendiaminya. Terdiri dari
milik sendiri, kontrak, sewa, rumah dinas, rumah bersama dan lainnya.
2. Milik sendiri merupakan status kepemilikan tempat tinggal dimana pada waktu
pencacahan rumah yang ditempati oleh rumah tangga merupakan milik kepala
id
rumah tangga atau salah seorang anggota rumah tangga. Rumah yang dibeli secara
o.
angsuran melalui kredit bank atau rumah dengan status sewa beli dianggap rumah
g
milik sendiri.
s.
3. SPAL adalah Sistem Pembuangan Air Limbah (SPAL) terpadu. Dalam sistem
p
pembuangan limbah cair seperti ini, air limbah ruta tidak ditampung dalam tangki
.b
atau wadah semacamnya, tetapi langsung dialirkan ke suatu tempat pengolahan
ta
limbah cair.
ko
am
at
//b
s:
tp
ht

id
g o.
p s.
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht

Persentase Rumah Tangga menurut Karakteristik dan Status
Tabel 5.1
Kepemilikan Bangunan Tempat Tinggal yang Ditempati, 2021
Status Kepemilikan Bangunan

Bukan Milik
Milik Sendiri
Sendiri*
(1) (2) (3) (6)
id
Jenis Kelamin KRT
o.
Laki-laki 65,10 34,90 100,00
g
s.
Perempuan 41,66 58,34 100,00
p
.b
ta
40 Persen Terbawah 62,70 37,30 100,00
ko
40 Persen Tengah 61,21 38,79 100,00

am
20 Persen Teratas 63,35 36,65 100,00

at

//b
SD ke bawah 73,43 26,57 100,00

s:
SMP ke atas
tp
59,92 40,08 100,00

ht
Kota Batam 62,25 37,75 100,00
*) Termasuk rumah lainnya adalah rumah dinas, rumah adat, dll

Persentase Rumah Tangga menurut Karakteristik dan
Tabel 5.2
Penggunaan Fasilitas Tempat Buang Air Besar, 2021
Penggunaan Fasilitas Tempat

Buang Air Besar
Sendiri Lainnya*
(1) (2) (3) (4)
id
Jenis Kelamin KRT
g o.
Laki-laki 95,81 4,19 100,00
s.
Perempuan 77,94 22,06 100,00
p
ta
ko
40 Persen Terbawah 97,29 2,71 100,00

am
40 Persen Tengah 92,97 7,03 100,00

at
20 Persen Teratas 90,19 9,81 100,00

//b

s:
tp
SD ke bawah 94,98 5,02 100,00

ht
SMP ke atas 93,36 6,64 100,00
Kota Batam 93,64 6,36 100,00
*Lainnya termasuk fasilitas bersama, MCK Umum, dan tidak ada/tidak menggunakan
fasilitas buang air besar.

Persentase Rumah Tangga* menurut Karakteristik dan Jenis
Tabel 5.3
Kloset yang Digunakan Rumah Tangga, 2021
Jenis Kloset
Leher Angsa Lainnya
(1) (2) (3) (4)
Jenis Kelamin KRT
id
Laki-laki 98,16 1,84 100,00
o.
Perempuan 99,99 0,01 100,00
g
s.
p
40 Persen Terbawah 96,38
.b3,62 100,00
ta
40 Persen Tengah 99,30 0,70 100,00
ko
20 Persen Teratas 99,39 0,61 100,00

am

at
SD ke bawah 95,66 4,34 100,00

//b
SMP ke atas 98,95 1,05 100,00

s:
Kota Batam 98,38 1,62 100,00

tp
ht
* Rumah tangga yang memiliki fasilitas tempat buang air besar dengan penggunaan
sendiri atau bersama.

Persentase Rumah Tangga* menurut Karakteristik dan Tempat
Tabel 5.4
Pembuangan Akhir Tinja, 2021
Tempat Pembuangan Akhir Tinja

Karakteristik Tangki septik/ Jumlah
Lainnya
IPAL/ SPAL
(1) (2) (3) (7)
Jenis Kelamin KRT
id
Laki-laki 97,81 2,19 100,00
o.
Perempuan 99,78 0,22 100,00
g
s.
40 Persen Terbawah 95,33 4,67 100,00
p
40 Persen Tengah 99,31
.b 0,69 100,00
ta
20 Persen Teratas 99,39 0,61 100,00
ko

am
SD ke bawah 95,30 4,70 100,00

SMP ke atas 98,62 1,38 100,00
at
Kota Batam 98,05 1,95 100,00

//b
s:

tp
ht

Persentase Rumah Tangga menurut Karakteristik dan Sumber
Tabel 5.5 Air Utama yang Digunakan Rumah Tangga untuk
Mandi/Cuci/dll, 2021
Sumber Air Utama untuk Mandi/Cuci/dll

Sumur/
Karakteristik Air Sumur Sumur/ Jumlah
Mata air
kemasan/ Leding bor/ Mata air Lainnya*
tidak
Isi ulang Pompa terlindung
terlindung
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
id
Jenis Kelamin KRT
o.
Laki-laki 1,68 88,80 3,18 3,26 0,63 2,46 100,00
g
Perempuan 1,71 91,68 3,81 2,80 0,00 0,00 100,00
s.
p
Kuintil Pengeluaran
40 PersenTerbawah 0,49 83,24 5,18 .b 5,23 0,67 5,18 100,00
ta
40 PersenTengah 1,76 90,95 3,35 2,35 0,81 0,78 100,00
ko
20 PersenTeratas 3,04 93,58 0,71 2,06 0,00 0,61 100,00

am

SD ke bawah 2,13 78,60 3,52 8,00 0,39 7,36 100,00
at
SMP ke atas 1,59 91,34 3,20 2,21 0,59 1,08 100,00

//b
Kota Batam 1,68 89,15 3,25 3,20 0,55 2,16 100,00

s:
*Lainnya termasuk air permukaan (sungai, danau, waduk, kolam, irigasi), air hujan, dll.
tp
ht

id
g o.
p s.
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht

ht
tp
s:
//b
at
am
ko
ta
.b
ps.
INFOGRAFIS g o.
id
id
g o.
p s.
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht

BAB VI
LAIN – LAIN
PENJELASAN TEKNIS
1. Telepon seluler (HP) adalah perangkat telekomunikasi elektronik yang

mempunyai kemampuan dasar yang sama dengan telepon tetap kabel, namun
dapat dibawa ke mana-mana (portable, mobile) dan tidak perlu disambungkan
dengan jaringan telekomunikasi kabel. Selain berfungsi sebagai telepon, telepon
selular modern biasanya mendukung layanan tambahan seperti Short Messages
id
Services (SMS), Multimedia Messages Service (MMS), e-mail dan akses Internet,
o.
aplikasi bisnis dan permainan, serta fotografi. Saat ini, Indonesia mempunyai dua
sistem jaringan telepon bergerak seluler yaitu Global System for Mobile
g
s.
Telecommunications (GSM) dan Code Division Multiple Access (CDMA).
p
2. Komputer mengacu pada komputer desktop, laptop (portable) atau tablet (atau
komputer genggam yang serupa).
.b
ta
a. Personal Computer (PC)/Desktop adalah komputer yang biasanya tetap di
ko
satu tempat,biasanya pengguna ditempatkan di depannya, di belakang

keyboard.
am
b. Laptop (Portable) adalah komputer yang cukup kecil untuk dibawa dan
at
biasanya memungkinkan tugas yang sama sebagai komputer desktop, tetapi

//b
juga mencakup notebook dan netbook tetapi tidak termasuk tablet dan
sejenisnya komputer genggam.
s:
c. Tablet (atau sejenisnya komputer genggam) adalah komputer yang

tp
terintegrasi ke layar sentuh datar, yang dioperasikan dengan menyentuh layar

ht
daripada menggunakan keyboard fisik.Dalam hal ini tidak termaksud

peralatan dengan beberapa kemampuan komputasi, seperti set TV pintar dan
perangkat dengan telepon sebagai fungsi utama mereka, seperti smartphone.
Tablet meskipun bisa digunakan untuk menelpon, tidak dimasukan dalam
kelompok telepon seluler karena fungsi utama tablet adalah sebagai
komputer.
3. Internet adalah sebuah jaringan komputer publik di seluruh dunia. Internet
menyediakan akses ke sejumlah layanan komunikasi termasuk world wide web
dan membawa e-mail, berita, hiburan, dan file data.
4. Bantuan Pangan Non Tunai (BPNT) adalah bantuan sosial pangan dalam bentuk
non tunai dari pemerintah yang diberikan kepada Keluarga Penerima Manfaat
(KPM) setiap bulannya melalui mekanisme perbankan. KPM akan menerima kit
bantuan non tunai berupa kupon elektronik (e-voucher) dari Bank Penyalur.
Besaran Bantuan Pangan Non Tunai adalah Rp.110.000,- per KPM per bulan.
Bantuan tersebut tidak dapat diambil tunai dan apabila bantuan tidak
dibelanjakan di bulan tersebut, maka nilai bantuan tetap tersimpan dan

terakumulasi. KPM dapat menggunakan e- voucher tersebut untuk membeli beras
serta bahan pangan lainnya seperti telur, sesuai jumlah dan kualitas yang
diinginkan di e-waroeng.
5. Program Sembako adalah pengembangan dari program BPNT. Nilai dari Program
Sembako sebesar Rp150.000,- per bulan. Kriteria pangan yang diperoleh adalah
pangan bernutrisi dan bahan makanan yang sensitif dengan daya beli masyarakat.
Jenis bahan pangan dalam program sembako yaitu sumber karbohidrat, seperti
beras (dapat diganti jagung/sagu/ubi) dan sumber protein, seperti telur,
daging/ayam/ikan, kacang-kacangan (misal tempe tahu). Komoditas bahan pangan
sembako mengakomodir ketersediaan pangan lokal. KPM diberikan kebebasan
id
untuk memilih bahan pangan tersebut.
o.
6. Program Indonesia Pintar (PIP) melalui Kartu Indonesia Pintar (KIP) adalah
g
pemberian bantuan tunai, perluasan akses, dan kesempatan belajar dari
s.
pemerintah yang diberikan kepada peserta didik dan mahasiswa yang berasal dari
p
keluarga miskin atau rentan miskin untuk membiayai pendidikan.
PIP terbagi menjadi dua yakni: .b
ta
a. Program Indonesia Pintar Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah (PIP
ko
Dikdasmen) adalah Program Indonesia Pintar yang diperuntukkan bagi anak

am
berusia 6 (enam) tahun sampai dengan 21 (dua puluh satu) tahun untuk
mendapatkan layanan pendidikan sampai dengan tamat satuan pendidikan
at
dasar dan menengah.

//b
b. Program Indonesia Pintar Pendidikan Tinggi (PIP Pendidikan Tinggi) adalah

Program Indonesia Pintar yang diperuntukkan bagi Mahasiswa yang
s:
diterima di Perguruan Tinggi.

tp
7. Kartu Perlindungan Sosial (KPS)/Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) adalah adalah

ht
kartu yang diterbitkan oleh pemerintah dalam rangka pelaksanaan Program

Percepatan dan Perluasan Perlindungan Sosial (P4S) dan BLSM di tahun 2013.
8. Program Keluarga Harapan (PKH) merupakan upaya memberi perlindungan
sosial bagi Keluarga Miskin (KM). Sasaran Program Keluarga Harapan (PKH) adalah
Keluarga Miskin (KM) berdasarkan Basis Data Terpadu. Peserta PKH harus
terdaftar dan hadir pada fasilitas kesehatan dan pendidikan terdekat. Kewajiban
peserta PKH di bidang kesehatan meliputi pemeriksaan kandungan bagi ibu hamil,
pemberian asupan gizi dan imunisasi serta timbang badan anak balita dan anak
prasekolah. Sementara itu, kewajiban di bidang pendidikan adalah mendaftarkan
dan memastikan kehadiran anggota keluarga PKH ke satuan pendidikan sesuai
jenjang sekolah dasar dan menengah. Khusus anggota keluarga peserta PKH
penyandang disabilitas, kewajibannya disesuaikan dengan kondisi disabilitasnya.

Persentase Anggota Rumah Tangga Berusia 5 Tahun ke Atas
Tabel 6.1 menurut Karakteristik dan Penggunaan Teknologi Informasi
selama Tiga Bulan Terakhir, 2021
Menggunakan Telepon Seluler

Mengakses Internet (Termasuk
(HP)/ Nirkabel atau Komputer
Karakteristik Facebook, Twitter, Youtube,
(PC/ Desktop, Laptop/
Instagram, Whatsapp, dll)
Notebook, Tablet)
id
o.
(1) (2) (3)
g
s.
Jenis Kelamin KRT
p
Laki-laki 92,74
.b 87,58
ta
ko
Kuintil Pengeluaran
am
40 Persen Terbawah 86,86 81,15

at

//b

s:
tp
Pendidikan Tertinggi ART

ht
SD ke bawah 91,61 78,93
SMP ke atas 93,44 89,93
Kota Batam 93,11 87,95

Persentase Rumah Tangga menurut Jenis Program
Tabel 6.2
Perlindungan Sosial yang Diterima , 2021
Persentase Rumah Tangga

Jenis Program Perlindungan Sosial
yang Menerima
(1) (2)
id
o.
Bantuan Pangan (BPNT/Program Sembako) 3,06
g
Program Indonesia Pintar (PIP)
s.
5,10
p
Kartu Perlindungan Sosial (KPS)/Kartu Keluarga
Sejahtera (KKS)*
.b 5,37
ta
Program Keluarga Harapan (PKH) 4,04
ko
*) Menerima KPS/KKS baik yang dapat menunjukkan kartu maupun tidak dapat
am
menunjukkan kartu
at
//b
s:
tp
ht

Tabel 6.3 Persentase Rumah Tangga menurut Jenis Jaminan Sosial, 2021
Jenis Jaminan Sosial Persentase Rumah Tangga
(1) (2)
Jaminan pensiun/hari tua* 32,22
id
g o.
Asuransi/PHK** 33,49
p s.
* Jaminan pensiun/hari tua terdiri dari: Jaminan pensiun dan Jaminan hari tua
.b
** Asuransi/PHK terdiri dari: Asuransi kematian, Jaminan kecelakaan kerja, & Pesangon PHK
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht

Tabel 6.4 Persentase Rumah Tangga menurut Jenis Aset, 2021
Jenis Aset Persentase Rumah Tangga
(1) (2)
Aset Fasilitas Rumah Tangga* 87,24
id
Aset Transportasi** 93,02
g o.
*Aset Fasilitas Rumah Tangga terdiri dari: Lemari es/ kulkas, AC, Pemanas air, Televisi layar datar
s.
(minimal 30 inci), Tabung Gas, dan Telepon Rumah.
p
**Aset Transportasi terdiri dari: Sepeda motor, Perahu, Perahu motor, dan Mobil.
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht

id
o.
g
p s.
.b
ta
ko
am
INFOGRAFIS
at
KONSUMSI DAN PENGELUARAN

//b
s:
tp
ht
id
g o.
p s.
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht

BAB VII
KONSUMSI DAN PENGELUARAN
PENJELASAN TEKNIS
1. Rata-rata pengeluaran per kapita sebulan adalah biaya yang dikeluarkan untuk
konsumsi semua anggota rumah tangga selama sebulan dibagi dengan banyaknya
anggota rumah tangga. Pengeluaran untuk konsumsi makanan dihitung selama
seminggu terakhir, sedangkan konsumsi bukan makanan dihitung sebulan dan
setahun terakhir. Baik konsumsi makanan maupun bukan makanan selanjutnya
id
dikonversikan ke dalam pengeluaran rata-rata sebulan. Angka
o.
konsumsi/pengeluaran rata-rata per kapita yang disajikan dalam publikasi ini
diperoleh dari hasil bagi jumlah konsumsi seluruh rumah tangga (baik
g
s.
mengonsumsi makanan maupun tidak) terhadap jumlah penduduk.
p
2. Konsumsi kalori dan protein dihitung dengan mengalikan kuantitas setiap
.b
makanan yang dikonsumsi dengan nilai kandungan kalori dan protein setiap jenis
ta
makanan berdasarkan daftar konversi zat gizi.
ko
am
at
//b
s:
tp
ht

id
g o.
p s.
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht

Rata-Rata Pengeluaran per Kapita Sebulan menurut
Tabel 7.1 Kelompok Komoditas dan Kelompok Pengeluaran (Rupiah),
2021
Kelompok Pengeluaran Total

Kelompok Komoditas Rata-Rata
40 Persen 40 Persen 20 Persen
Pengeluaran
Terbawah Tengah Teratas
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Padi-padian 62.815 70.843 71.397 67.748
id
2. Umbi-umbian 6.955 11.412 14.277 10.206
o.
Ikan/udang/ 59.617 111.061 174.394 103.221
3.
g
cumi/kerang
s.
4. Daging 25.591 63.457 90.036 53.665
p
5. Telur dan susu 37.640 72.674 108.230 65.815
6. Sayur-sayuran 54.155
.b 90.348 103.820 78.594
ta
7. Kacang-kacangan 9.630 14.212 16.698 12.880
ko
8. Buah-buahan 15.570 49.259 90.532 44.085

am
9. Minyak dan kelapa 14.102 20.716 21.708 18.273

10. Bahan minuman 14.131 21.381 29.811 20.177
at
11. Bumbu-bumbuan 12.357 19.624 26.422 18.085

//b
12. Konsumsi lainnya 12.205 21.291 25.087 18.424

s:
Makanan dan minuman 135.013 317.107 600.529 301.248

13.
tp
jadi
14. Rokok dan tembakau 51.805 80.542 126.853 78.357
ht
Jumlah Makanan 511.586 963.926 1.499.795 890.777
Perumahan dan fasilitas 292.683 636.162 1.350.710 642.359

15.
rumah tangga
16. Aneka barang dan jasa 116.266 285.317 598.672 280.675
Pakaian, alas kaki, dan 18.930 50.347 101.079 47.979
17.
tutup kepala
18. Barang tahan lama 15.155 50.657 367.245 100.012
Pajak, pungutan, dan 34.681 85.609 216.153 91.465
19.
asuransi
Keperluan pesta dan 1.324 5.679 59.231 14.687
20.
upacara/kenduri
Jumlah Bukan Makanan 479.040 1.113.771 2.693.091 1.177.178
Rata-Rata Pengeluaran
990.626 2.077.697 4.192.886 2.067.955
Kota Batam

Rata-Rata Konsumsi Kalori per Kapita Sehari menurut
Tabel 7.2 Kelompok Komoditas Makanan dan Kelompok Pengeluaran
(Kkal), 2021
Total
Kelompok Pengeluaran Rata-Rata
Kelompok Komoditas Konsumsi Kalori
Makanan
(1) (2) (3) (4) (5)
id
1. Padi-padian 719,86 709,41 602,25 692,08
o.
2. Umbi-umbian 27,44 34,01 35,68 31,72
g
Ikan/udang/ 54,44 75,56 87,90 69,60
3.
s.
cumi/kerang
p
4. Daging 83,58 159,22 183,54 133,88
5. Telur dan susu 74,04
.b110,46 131,66 100,17
ta
6. Sayur-sayuran 36,18 49,15 47,93 43,72
ko
7. Kacang-kacangan 33,89 47,97 49,59 42,67

am
8. Buah-buahan 25,65 62,54 81,23 51,56

9. Minyak dan kelapa 303,45 397,99 358,22 352,25
at
10. Bahan minuman 85,18 102,89 100,51 95,34

//b
11. Bumbu-bumbuan 8,29 11,99 11,88 10,49

s:
12. Konsumsi lainnya 63,37 95,26 91,91 81,85

tp
Makanan dan minuman 307,30 558,83 794,27 505,60

13.
jadi
ht
14. Rokok dan tembakau 0,00 0,00 0,00 0,00

Rata-Rata Konsumsi
1.822,68 2.415,28 2.576,57 2.210,93
Kota Batam

Rata-Rata Konsumsi Protein per Kapita Sehari menurut
Tabel 7.3 Kelompok Komoditas Makanan dan Kelompok Pengeluaran
(Gram), 2021

Makanan 40 Persen 40 Persen 20 Persen Konsumsi
Terbawah Tengah Teratas Protein
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Padi-padian 16,94 16,73 14,24 16,31
id
2. Umbi-umbian 0,36 0,51 0,55 0,46
o.
Ikan/udang/
3. 9,30 13,30 16,02 12,25
g
cumi/kerang
s.
4. Daging 5,15 9,55 10,98 8,08
p
5. Telur dan susu 4,21 6,19 7,41 5,64
6. Sayur-sayuran 2,13 .b 2,80 2,79 2,53
ta
7. Kacang-kacangan 3,47 4,66 4,62 4,18
ko
8. Buah-buahan 0,28 0,65 0,88 0,55

am
9. Minyak dan kelapa 0,20 0,26 0,18 0,22

10. Bahan minuman 0,61 0,77 0,86 0,73
at
11. Bumbu-bumbuan 0,32 0,45 0,43 0,39

//b
12. Konsumsi lainnya 1,32 1,87 1,89 1,66

s:
Makanan dan minuman

13. 10,42 23,86 36,63 21,05
jadi
tp
14. Rokok dan tembakau 0,00 0,00 0,00 0,00

ht
Rata-Rata Konsumsi
54,73 81,61 97,47 74,05
Kota Batam

id
g o.
p s.
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht

id
o.
g
p s.
.b
ta
ko
am
INFOGRAFIS
at
“Ulasan Tematik Kabupaten/Kota”

//b
s:
tp
ht
id
g o.
p s.
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht

BAB VIII
ULASAN INDIKATOR KESEHATAN DAN PENGELUARAN
DI KOTA BATAM
8.1 ULASAN INDIKATOR KESEHATAN
Pembangunan di bidang Kesehatan bertujuan agar semua lapisan masyarakat

dapat memperoleh pelayanan kesehatan secara mudah, murah, dan merata. Dengan
adanya upaya tersebut diharapkan akan tercapai derajat kesehatan masyarakat yang
id
lebih baik sehingga akan tercipta produktivitas yang lebih tinggi. Berbagai upaya
o.
pemerintah telah dilakukan untuk meningkatkan kesehatan masyarakat baik program
yang bersifat promotif, preventif, maupun kuratif antara lain melalui pendidikan
g
s.
kesehatan, imunisasi, pemberantasan penyakit menular, penyediaan air bersih dan
p
sanitasi, dan pelayanan kesehatan.
.b
Pemerintah telah memprioritaskan penyediaan pelayanan kesehatan
ta
masyarakat yang terjangkau oleh masyarakat umum, di seluruh pelosok tanah air.
ko
Peningkatan pelayanan kesehatan diharapkan dapat menghasilkan derajat kesehatan

masyarakat lebih tinggi sehingga memungkinkan masyarakat hidup lebih produktif,
am
baik secara ekonomi maupun sosial, sehingga terwujud masyarakat sehat secara
at
keseluruhan.
//b
Faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat kesehatan masyarakat antara lain

Angka Harapan Hidup (expectation of life), Angka Kematian Bayi (AKB), Angka
s:
Kematian Ibu (AKI), Angka Kesakitan (Morbidity Rate), dan Status Gizi. Penanganan
tp
faktor tersebut harus dilakukan secara terarah dan terpadu dengan memperhatikan
ht
kondisi sosial ekonomi yang berkaitan. Derajat kesehatan masyarakat dapat

digambarkan dengan beberapa indikator, seperti jumlah sarana dan prasarana
kesehatan, keluhan kesehatan, angka kesakitan, angka penolong kelahiran terakhir,
rata-rata lama diberi ASI.
Status Kesehatan Masyarakat digambarkan oleh angka kesakitan (morbidity
rate) yang merupakan salah satu indikator derajat kesehatan penduduk. Angka
kesakitan berupa keluhan kesehatan yang dipaparkan dalam buku ini umumnya sudah
dikenal masyarakat awam di antaranya keluhan panas, batuk, pilek, asma/napas sesak,
diare, sakit kepala berulang, sakit gigi, kecelakaan dan lainnya. Semakin banyak
penduduk yang mempunyai keluhan kesehatan, menunjukkan bahwa derajat
kesehatan di suatu daerah masih rendah, demikian juga sebaliknya, apabila angka
kesakitan penduduk rendah menunjukkan derajat kesehatan di daerah tersebut sudah
semakin baik. Keluhan kesehatan ini mungkin beragam dan bisa terjadi perbedaan
persepsi antara masyarakat kaya dan miskin, berpendidikan tinggi dan rendah. Status
kesehatan memberikan gambaran mengenai kondisi kesehatan penduduk dan

biasanya dapat dilihat melalui indikator angka kesakitan yaitu persentase penduduk
yang mengalami keluhan kesehatan sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari.
Gambar 8.1 Angka Kesakitan Menurut Jenis Kelamin di Kota Batam, 2021
Laki-laki
4,67%
id
Kota Batam 4,45%
g o.
s.
Perempuan 4,24%
p
.b
ta
4.00
ko
4.20
4.40
4.60
am
4.80
at
Berdasarkan Gambar 8.1, terlihat bahwa angka kesakitan di Kota Batam itu
//b
sebesar 4,45 persen. Angka ini menunjukkan terdapat 4,45 persen penduduk Kota
s:
Batam mengalami keluhan kesehatan dan merasa terganggu kegiatannya sehari-

tp
harinya dengan adanya keluhan tersebut. Angka ini menurun dibandingkan tahun 2020
ht
yang sebesar 7,12 persen. Kondisi ini menunjukkan bahwa semakin baiknya kesadaran
masyarakat Kota Batam untuk menjalankan pola hidup sehat sehingga hanya sebagian
kecil penduduk saja yang mengalami keluhan kesehatan. Penurunan angka kesakitan
juga dapat dipengaruhi oleh kondisi pandemi yang terjadi, dimana masyarakat dibatasi
pergerakan dan aktivitasnya selama pandemi, selain itu masyarakat juga lebih
memperhatikan kesehatannya dengan mengkonsumsi multivitamin dan berbagai obat
untuk mencegah tertular COVID-19. Persentase laki-laki yang memiliki keluhan
kesehatan dan menyebabkan terganggunya kegiatan sehari-hari lebih tinggi 0,43
persen dibanding perempuan. Dengan kata lain, laki-laki lebih mudah mengalami
keluhan kesehatan dan menyebabkan terganggunya kegiatan sehari-hari.
Kondisi kesehatan penduduk di masa pandemi juga sangat bergantung pada
imunisasi yang diterima oleh balita. Imunisasi dasar yang lengkap ternyata memberi
perlindungan anak dari risiko terpapar COVID-19 maupun penyakit KLB PD3I (Kejadian
Luar Biasa Penyakit yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi). Imunisasi merupakan
upaya efektif untuk melindungi anak dari penyakit infeksi dengan pemberian vaksin.
Vaksin adalah substansi (antigen) yang digunakan untuk merangsang terbentuknya
antibody dan menyediakan imunitas dalam melawan satu atau beberapa penyakit.

Bagi seseorang yang sudah divaksin maka antibodi yang terbentuk akan
menetralisir sel-sel yang mengganggu dalam tubuh. Imunisasi dasar pada anak-anak
saat pandemi justru penting karena beberapa jenis vaksin dasar bisa memberikan
perlindungan dari COVID-19. Berdasarkan penelitian untuk vaksin COVID-19 pada anak
ditemukan bahwa vaksin-vaksin yang rutin diberikan kepada anak, ternyata
memberikan kekebalan tubuh juga terhadap COVID-19. Oleh karena itu, imunisasi
wajib diberikan kepada anak sehingga dapat memiliki kekebalan atau daya tubuh yang
lebih baik di masa depan. Imunisasi dasar lengkap yang seharusnya diterima oleh anak
adalah BCG, DPT, Polio dan Hepatitis B. Gambaran ketercapaian imunisasi lengkap
pada balita di Kota Batam adalah sebagai berikut:
id
o.
Gambar 8.2 Persentase Balita Menurut Pemberian Imunisasi dan Jenis Kelamin di
g
Kota Batam, 2021
p s.
.b
ta
68.60%
ko
63.59%
am
at
31.40%
58.90% 36.41%
//b
s:
41.10%
tp
ht
Imunisasi Lengkap Imunisasi Tidak Lengkap

Laki-laki Kota Batam Perempuan
Berdasarkan Gambar 8.2, terlihat bahwa balita yang sudah mendapatkan
imunisasi lengkap di Kota Batam telah mencapai 63,59 persen. Angka ini meningkat
dari tahun 2020 sebanyak 6,63 persen. Hal ini menunjukkan peningkatan jumlah balita
yang mendapat imunisasi lengkap dalam periode setahun terakhir. Jika terdapat 100
orang balita, berarti ada penambahan 6 sampai 7 orang balita yang mendapatkan
imunisasi lengkap. Meskipun terdapat peningkatan dari tahun sebelumnya, masih
terdapat 36,42 persen balita yang belum mendapatkan imunisasi lengkap.
Mendapatkan imunisasi lengkap artinya adalah telah divaksin BCG sebanyak 1 kali,

Polio sebanyak 3 kali, DPT sebanyak 3 kali, Hepatitis B ketika lahir dan Hepatitis B
selanjutnya sebanyak 3 kali. Belum menerima imunisasi lengkap bisa saja dikarenakan
hanya menerima beberapa imunisasi saja tetapi tidak lengkap seperti yang seharusnya.
Jika dilihat berdasarkan jenis kelamin, anak perempuan usia 0-4 tahun lebih tinggi
capaian imunisasi lengkapnya dibandingkan dengan anak laki-laki, dengan selisih
hampir 10 persen. Hal ini dapat menyebabkan balita laki-laki akan lebih rentan
terjangkit penyakit daripada balita perempuan. Pemberian imunisasi lengkap kepada
balita juga berkaitan dengan pengetahuan dan kesadaran orangtua terhadap
pentingnya imunisasi.
Permasalahan tentang gizi dapat terjadi di setiap siklas kehidupan, baik saat
id
masih dalam kandungan (janin), bayi, anak, dewasa maupun usia lanjut. Periode dua
o.
tahun pertama dari kehidupan merupakan masa rentan, karena pada masa inilah
g
pertumbuhan dan perkembangan terjadi sangat pesat. Peningkatan kualitas sumber
s.
daya manusia harus dimulai sedini mungkin yaitu sejak masih bayi. Pemberian ASI (Air
p
Susu Ibu) selama dua tahun pertama kehidupan sangat penting dalam membentuk
sumber daya manusia yang berkualitas. .b
ta
ASI (Air Susu Ibu) adalah sumber asupan nutrisi bagi bayi lahir, yang mana
ko
sifat ASI bersifat eksklusif sebab pemberiannya berlaku pada bayi berusia 0 bulan
sampai 6 bulan. Dalam fase ini harus diperhatikan dengan benar mengenai pemberian
am
dan kualitas ASI, supaya tak mengganggu tahap perkembangan bayi selama enam
bulan pertama sejak hari pertama lahir (HPL), periode tersebut merupakan masa
at
periode emas pertumbuhan dan perkembangan anak sampai menginjak usia 2 tahun.
//b
s:
Gambar 8.3 Persentase Baduta Menurut Pemberian ASI dan Jenis Kelamin di Kota
Batam, 2021
tp
ht
93,30% 91,65% 89,75%
6,70%
8,35%
10,25%
Laki-laki
Kota Batam
Perempuan
Tidak Ya

Persentase penduduk berumur 0-23 bulan (baduta) yang pernah diberi ASI di
Kota Batam sebesar 91,65 persen. Persentase ini dapat dikatakan cukup baik karena
berarti sebagian besar ibu yang melahirkan bayinya sudah sadar akan pentingnya
memberikan ASI ketika bayi baru lahir. Perbedaan persentase antara baduta laki-laki
dan baduta perempuan yang pernah diberi ASI sebesar 3,35 persen. Baduta yang
pernah diberi ASI dari keluarga dengan pendidikan tertinggi KRT SD ke bawah memiliki
persentase yang lebih besar dibandingkan dengan baduta dari keluarga dengan KRT
SMP ke atas yaitu sebesar 100 persen untuk pendidikan tertinggi KRT SD ke bawah dan
90,70 persen untuk KRT dengan Pendidikan tertinggi SMP ke atas.
Dari 91,65 persen baduta di Kota Batam yang pernah diberi ASI, rata-rata
id
lama pemberian ASI nya adalah 9 bulan, rata-rata lama pemberian ASI untuk baduta
o.
laki-laki adalah 9 bulan dan 10 bulan untuk baduta perempuan. Angka ini merupakan
g
angka yang cukup baik, karena rata-rata lama pemberian ASI sudah melebihi dari lama
s.
pemberian ASI Eksklusif yaitu 6 bulan. Jadi bisa dikatakan bahwa 91,65 persen baduta
p
di Kota Batam sudah diberikan ASI eksklusif. Jika dilihat perbandingan rata-rata lama
.b
pemberian ASI kepada baduta berdasarkan kelompok pengeluaran, dapat dilihat
ta
bahwa semakin tinggi pengeluarannya maka semakin menurun rata-rata lama
ko
pemberian ASI nya. Baduta dari kelompok pengeluaran 40 persen terbawah diberikan
am
ASI dengan rata-rata lama pemberiannya adalah 10 bulan, baduta dari kelompok
pengeluaran 40 persen tengah adalah selama 8 bulan, dan baduta dari kelompok
at
pengeluaran 20 teratas adalah selama 7 bulan.

//b
8.2 ULASAN INDIKATOR PENGELUARAN

s:
tp
Salah satu penopang utama ekonomi Indonesia adalah konsumsi masyarakat.

ht
Hal ini dikarenakan daya beli dan perubahan pola konsumsi masyarakat dapat
memengaruhi pertumbuhan ekonomi. Pandemi COVID-19 yang terus meningkat
mengakibatkan krisis kesehatan dan pola konsumsi masyarakat, baik di perkotaan
maupun di perdesaan mengalami perubahan yang sangat cepat apalagi di era serba
digital. Sebelumnya masyarakat mengolah makanan sendiri dan merupakan salah satu
penghematan pengeluaran rumah tangga, namun efisiensi dan kepraktisan menjadi
alasan masyarakat dalam merubah pola konsumsi, terutama di kalangan anak muda
saat ini lebih menyukai memesan makanan melalui aplikasi daring terutama di daerah
perkotaan.
Rata-rata pengeluaran kelompok makanan dan non makanan per kapita
sebulan pada tahun 2021 mengalami peningkatan dari Rp 1.988.534,- menjadi Rp
2.067.955,-. Rata-rata pengeluaran untuk makanan juga meningkat dari Rp 864.510,-
menjadi Rp 890.777,-, begitupun rata-rata pengeluaran non makanan mengalami
peningkatan dari Rp 1.124.024,- menjadi Rp 1.177.178,-. Hal ini menunjukkan bahwa
pengeluaran masyarakat tetap meningkat meskipun di masa pandemi.

Gambar 8.4 Rata-rata Pengeluaran Per Kapita Sebulan Menurut Kelompok
Komoditas dan Kelompok Pengeluaran di Kota Batam, 2021
Rp 2.693.091
id
g o.
s.
Rp 1.113.771
p
.b
ta
Rp 479.040 Rp 1.499.795
ko
Rp 963.926
Rp 511.586
am
40% Bawah 40% Tengah 20% Tinggi

at
TOTAL MAKANAN TOTAL BUKAN MAKANAN

//b
Berdasarkan Gambar 8.4 terlihat bahwa rata-rata pengeluaran Per Kapita

s:
sebulan untuk rumah tangga pada kelompok pengeluaran 40 persen terbawah adalah
tp
Rp 990.626,- dimana pengeluaran untuk makanan lebih besar 3,28 persen dibanding
ht
pengeluaran non makanan. Sedangkan rata-rata pengeluaran Per Kapita sebulan untuk
rumah tangga pada kelompok pengeluaran 40 persen tengah adalah Rp 2.077.697,-.
Terdapat jarak yang cukup besar diantara dua kelompok pengeluaran tersebut,
mencapai Rp 1.087.071,-. Jika melihat pada kelompok komoditasnya, pengeluaran non
makanan lebih besar 7,22 persen dibanding pengeluaran makanan. Sejalan dengan itu,
rata-rata pengeluaran non makanan pada kelompok pengeluaran 20 persen teratas
lebih besar dibanding dengan pengeluaran makanan, dengan selisih yang cukup besar
yaitu 28,46 persen. Pengeluaran pada kelompok bukan makanan yang lebih tinggi
merupakan suatu indikator bahwa masyarakat pada kelas 40 persen tengah dan 20
persen teratas sudah sejahtera.
Jika dilihat dari periode tahun sebelumnya, terlihat bahwa rata-rata
pengeluaran masyarakat 40 persen terbawah menurun di masa pandemi, sebesar 2,23
persen. Berlawanan dengan hal tersebut, rata-rata pengeluaran masyarakat 40 persen
tengah dan 20 persen teratas tetap mengalami peningkatan, dimana peningkatan
terbesar terjadi pada kelompok pengeluaran 40 persen tengah yaitu sebesar 7,29
persen. Berdasarkan hal tersebut, hanya penduduk kelompok 40 persen terbawah
yang memiliki pangsa pengeluaran ketahanan pangan yang buruk. Hal ini disebabkan

pangsa pengeluaran makanan yang lebih besar daripada bukan makanan,
menggambarkan tingkat kesejahteraan yang rendah.
Lebih jauh lagi, penentuan persentase penduduk miskin menurut BPS dilihat
dari garis kemiskinan yang terdiri atas garis kemiskinan makanan dan non makanan.
Garis kemiskinan makanan dihitung dari kecukupan asupan kalori harian yaitu 2100
kilo kalori Per Kapita perhari. Manusia tentu membutuhkan kalori agar tetap hidup.
Tanpa energi, sel-sel dalam tubuh tidak akan mampu bekerja dengan baik hingga
akhirnya organ-organ dalam tubuh, termasuk jantung dan otak, tidak bisa berfungsi
sebagaimana mestinya. Kalori merupakan satuan untuk jumlah energi yang
terkandung dalam makanan dan minuman atau energi yang digunakan saat
id
beraktivitas. Ketika kita mengonsumsi sesuatu yang berkalori, artinya kita memberikan
o.
energi kepada tubuh. Tubuh kemudian membakar energi tersebut dalam aktivitas
g
sehari-hari.
p s.
Gambar 8.5 Rata-rata Konsumsi Kalori Per Kapita Sehari Menurut Kelompok
.b
Pengeluaran di Kota Batam, 2021
ta
ko
2.576,57 kkal
am
2.415,28 kkal
at
//b
1.822,68 kkal
s:
tp
ht
40% Bawah 40% Tengah 20% Tinggi
Berdasarkan Gambar 8.5, terlihat bahwa rata-rata konsumsi kalori Per Kapita
sehari pada kelompok pengeluaran 40 persen terbawah tidak mencapai batas
konsumsi kalori minimal harian yaitu hanya sebesar 1.822,68 kkal. Sedangkan pada
kelompok pengeluaran 40 persen tengah sudah lebih dari batas minimum yaitu
mencapai 2.415,28 kkal dan konsumsi Per Kapita harian pada kelompok pengeluaran
20 persen tertinggi mencapai 2.576,57 kkal. Secara menyeluruh, rata-rata konsumsi
kalori Per Kapita sehari penduduk Kota Batam sudah melewati batas minimum
konsumsi kalori yaitu sebesar 2.210,93 kkal. Jumlah ini jika dibandingkan dengan

konsumsi masyarakat pada tahun 2020 (sebelum pandemi) mengalami penurunan di
seluruh kelompok pengeluaran kecuali pada masyarakat kelompok pengeluaran 40
persen menengah. Hal ini menunjukkan bahwa masyarakat pada kelompok
pengeluaran 40 persen menengah mampu mempertahankan asupan kalori meskipun
di masa pandemi.
Gambar 8.6 Rata-rata Konsumsi Protein Per Kapita Sehari Menurut Kelompok
Pengeluaran di Kota Batam, 2021
id
o.
20% tinggi 97,47 gram
g
p s.
40% .b
ta
Tengah 81,61 gram
ko
am
40% Bawah 54,73 gram

at
//b
s:
tp
ht
Jika dilihat dari asupan proteinnya pada Gambar 8.6, masyarakat Kota Batam
rata-rata mengonsumsi 74,05 gram protein Per Kapita sehari. Angka ini meningkat tipis
dibanding dengan tahun 2020, sebanyak 0,93 gram. Penurunan kalori yang dikonsumsi
oleh penduduk juga berdampak pada penurunan asupan proteinnya. Diketahui bahwa
pada pada kelompok pengeluaran 40 persen terbawah rata-rata konsumsi protein Per
Kapita sehari adalah 54,73 gram, menurun dibanding 2020 sebanyak 4,09 gram. Hal
yang sama terjadi pada kelompok pengeluaran 20 persen tertinggi yaitu dari 99,08
gram di tahun 2020 menjadi 97,47 gram di tahun 2021, menurun sebanyak 1,61 gram.
Pengecualian terjadi pada kelompok pengeluaran 40 persen tengah, rata-rata
konsumsi protein Per Kapita sehari meningkat dari 74,43 gram menjadi 81,61 gram.
Perubahan ini dapat disebabkan oleh pandemi yang sedang berlangsung dan juga
berbagai faktor lainnya.

ht
tp
s:
//b
at
am
ko
ta
.b
ps.
g o.
id
PEMBATAS DAFTAR PUSTAKA
id
g o.
p s.
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht
78 Statistik Kesejahteraan Rakyat (nama Kabupaten/Kota) 2020

Daftar Pustaka
Badan Pusat Statistik, 2021, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas Maret
2021), Buku 2, Pedoman Pencacah, Jakarta, Badan Pusat Statistik.
2021), Buku 3, Pedoman Pengawas, Jakarta, Badan Pusat Statistik.
id
o.
2021), Buku 4, Konsep dan Definisi, Jakarta, Badan Pusat Statistik.
g
s.
“Pentingnya Imunisasi Untuk Anak di Masa Pandemi”. kedokteran.ubaya.ac.id.
p
3 Mei 2021. 3 Desember 2021.
.b
ta
http://kedokteran.ubaya.ac.id/pentingnya-imunisasi-untuk-anak-di-
ko
masa-pandemi/
am
“Rata-rata Pengeluaran Masyarakat Atas yang Naik saat Pandemi”.

at
databoks.katadata.co.id. 25 Juni 2021. 4 Desember 2021.

//b
https://databoks.katadata.co.id/datapublish/2021/06/28/rata-rata-
s:
pengeluaran-masyarakat-atas-yang-naik-saat-pandemi
tp
ht
“Begini Cara Menghitung Kebutuhan Kalori Per Hari”. alodokter.com. 19 Juni

2020. 5 Desember 2021. https://www.alodokter.com/begini-cara-
menghitung-kebutuhan-kalori-per-hari

id
g o.
p s.
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht
80 Statistik Kesejahteraan Rakyat (nama Kabupaten/Kota) 2020

ht
tp
s:
//b
at
am
ko
ta
.b
ps.
PEMBATAS LAMPIRAN
g o.
id
id
g o.
p s.
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht

RSE Persentase Penduduk menurut Kelompok Umur
Tabel 1.
(10 Tahunan) dan Jenis Kelamin, 2021
Jenis Kelamin
Kelompok Umur Laki-laki +
Laki-laki Perempuan
Perempuan
(1) (2) (3) (4)
0-9 5.45 5.58 3.90
10 -19 6.12 6.17 4.34
id
20 -29 6.40 5.60 4.22
o.
5.84 5.50 4.00
g
30 - 39
s.
40 - 49 6.42 6.93 4.71
p
50 - 59 9.99
.b 10.96 7.38
ta
60 + 16.42 16.25 11.55
ko
Kota Batam 0.00 0.00 0.00

am
at
//b
s:
tp
ht

RSE Persentase Penduduk menurut Karakteristik dan
Tabel 2.
Kelompok Umur, 2021
Kelompok Umur
Karakteristik
0-14 15-64 65+
(1) (2) (3) (4)
Jenis Kelamin
4.29 1.87 24.91
id
Laki-laki
o.
Perempuan 4.34 1.81 22.52
g
p s.
40 Persen Terbawah 3.94 2.46 31.66
5.28 .b 1.92 27.06
ta
40 Persen Tengah
ko
20 Persen Teratas 9.21 2.19 28.55

am
Kota Batam 3.05 1.30 16.71

at
//b
s:
tp
ht

RSE Persentase Penduduk Berumur 10 Tahun ke Atas menurut
Tabel 3.
Status Perkawinan
Karakteristik
(1) (2) (3) (4)
Jenis Kelamin
id
4.13 2.58 20.92
o.
Laki-laki
g
Perempuan 4.15 2.64 12.01
p s.
40 Persen Terbawah 4.96 .b 2.86 19.59

ta
4.56
ko

5.99 4.31 17.58
am
20 Persen Teratas
at
//b
SD ke bawah
3.98 5.90 14.35
s:
SMP ke atas 3.92 1.83 14.99

tp
ht
Kota Batam 2.93 1.85 10.49


RSE Persentase Penduduk Berumur 15-49 Tahun menurut
Tabel 4.
Status Perkawinan
Karakteristik
(1) (2) (3) (4)
Jenis Kelamin
id
5.16 2.75 28.60
o.
Laki-laki
g
Perempuan 5.26 2.60 18.85
p s.
40 Persen Terbawah 7.10 .b 2.62 31.47

ta
5.57 3.07 24.37
ko
40 Persen Tengah
20 Persen Teratas 6.60 4.81 28.15
am
at
//b
SD ke bawah
12.32 5.60 27.01
s:
SMP ke atas 3.85 2.01 19.41

tp
ht
Kota Batam 3.68 1.89 15.95


RSE Persentase Penduduk Berumur 0-17 Tahun yang Memiliki
Tabel 5.
Akta Kelahiran menurut Karakteristik, 2021
Memiliki Akta
Karakteristik
Kelahiran
(1) (2)
Jenis Kelamin
Laki-laki 1.39
id
Perempuan 1.23
g o.
p s.
40 Persen Tengah .b 1.46
ta
ko
am
3.39
at
SD ke bawah
//b
SMP ke atas 0.93

s:
Kota Batam 0.93

tp
ht

RSE Persentase Penduduk yang Memiliki Nomor Induk
Tabel 6. Kependudukan (NIK) menurut Karakteristik dan Kelompok
Umur, 2021
Kelompok Umur
Karakteristik
5 Tahun ke Atas 17 Tahun ke Atas
(1) (2) (3)
Jenis Kelamin
id
Laki-laki 0.50 0.53
o.
Perempuan 0.47 0.48
g
s.
p
.b 0.66
ta
ko

am

at
0.95 0.98
//b
SD ke bawah
s:

tp

ht

RSE Persentase Penduduk 15 Tahun ke Atas menurut
Tabel 7.
Karakteristik dan Kemampuan Membaca dan Menulis, 2021
Karakteristik Huruf Latin Huruf Lainnya*
(1) (2) (3)
Jenis Kelamin
id
0.24 3.73
o.
Laki-laki
g
Perempuan 0.26 3.56
ps.
.b
ta
ko

am

at
//b

s:
* Huruf lainnya yaitu selain huruf latin.

tp
ht

Tabel 8.

Tidak
belum
Karakteristik SD/ SMP/ SMA/ bersekolah
pernah
bersekolah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
id
Jenis Kelamin
o.
Laki-laki 14.13 7.18 12.78 10.40 1.95
g
s.
Perempuan 14.31 7.10 13.24 10.49 1.89
p
ta
ko
40 PersenTerbawah 13.30 6.81 13.55 13.38 2.46

am
40 PersenTengah 18.76 8.87 14.60 12.13 2.00

26.20 13.34 24.09 12.84 2.67
at
20 PersenTeratas
//b
Kota Batam 10.06 5.05 9.20 7.39 1.36

s:
tp
ht

RSE Persentase Penduduk Berumur 7-24 Tahun menurut
Tabel 9.

Tidak
belum
Karakteristik SD/ SMP/ SMA/ bersekolah
pernah
bersekolah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
id
Jenis Kelamin
o.
Laki-laki 99.91 6.26 12.21 9.98 2.32
g
s.
Perempuan 0.00 6.40 12.75 9.91 2.32
p
ta
ko
40 PersenTerbawah 0.00 5.73 12.97 12.73 2.39

am
40 PersenTengah 99.90 8.02 13.95 11.60 2.73

0.00 12.87 23.44 11.74 3.86
at
20 PersenTeratas
//b
Kota Batam 99.96 4.48 8.82 7.04 1.64

s:
tp
ht

RSE Angka Partispasi Sekolah (APS), Angka Partisipasi Murni
Tabel 10. (APM), Angka Partisipasi Kasar (APK) Formal dan Nonformal
Penduduk menurut Karakteristik dan Jenis Kelamin, 2021
Laki-Laki +
Karakteristik Laki-laki Perempuan
Perempuan
(1) (2) (3) (4)
APS
id
o.
7 – 12 tahun 0.63 0.00 0.32
g
1.99 0.00 1.05
s.
13 – 15 tahun
p
6.15 4.96 3.92
16 – 18 tahun
.b
ta
APM
ko
0.81 0.00 0.41

am
SD
SMP 4.75 4.80 3.37

at
//b
SMA 7.82 8.15 5.65

s:
tp
ht

Tabel 11.
Karakteristik dan Ijazah Tertinggi yang Dimiliki, 2021
Tidak Punya SD/ SMA/

Karakteristik SMP/ sederajat
Ijazah SD sederajat ke atas
(1) (2) (3) (4) (5)
Jenis Kelamin
Laki-laki 16.50 9.35 7.08 2.40
id
Perempuan 17.13 9.25 7.68 2.20
o.
g
p s.
40 PersenTerbawah 17.47 10.06 8.01 3.06
.b
ta
40 PersenTengah 23.33 10.84 8.19 2.39
ko
20 PersenTeratas 22.32 14.45 12.36 3.12

am
Kota Batam 11.88 6.58 5.21 1.63

at
//b
s:
tp
ht

RSE Persentase penduduk menurut apakah mempunyai
Tabel 12.
keluhan kesehatan yang mengakibatkan terganggunya
kegiatan sehari-hari, 2021
Mempunyai Keluhan Kesehatan yang

Karakteristik Mengakibatkan Terganggunya Kegiatan Sehari-
Hari
(1) (2)
id
Jenis Kelamin
o.
Laki-laki 12.81
g
Perempuan 13.21
p s.
.b 16.44
ta
40 Persen Terbawah
12.90
ko
40 Persen Tengah
am
Kota Batam 9.20

at
//b
s:
tp
ht

RSE Persentase Penduduk yang Menggunakan Jaminan Kesehatan
Tabel 13.
untuk Berobat Jalan menurut Karakteristik, 2021
Karakteristik Menggunakan Jaminan Kesehatan untuk Berobat Jalan
(1) (2)
id
Jenis Kelamin
o.
12.33
g
Laki-laki
s.
Perempuan 9.68
p
.b
ta
ko

18.87
am
20 Persen Teratas
Kota Batam 7.68

at
//b
s:
tp
ht

RSE Persentase Penduduk Usia 15 Tahun ke Atas yang
Tabel 14. Merokok dan Rata-rata Batang Rokok yang Dihisap per
Minggu menurut Karakteristik, 2021
Persentase Penduduk Rata-Rata Batang Rokok

Karakteristik Usia 15 Tahun ke Atas yang Dihisap per
yang Merokok Minggu
(1) (2) (3)
id
o.
g
6.09 5.12
s.
40 Persen Terbawah
p
.b 4.63
ta
ko
am
9.44 6.20
at
SD ke bawah
//b

s:

tp
ht

RSE Persentase Penduduk Umur 0-59 Bulan (Balita) yang
Tabel 15. Mempunyai Kartu Imunisasi dan Mendapat Imunisasi
Lengkap menurut Karakteristik, 2021
Memiliki Kartu Mendapat

Karakteristik
Imunisasi* Imunisasi Lengkap
id
(1) (2) (3)
o.
Jenis Kelamin
g
s.
Laki-laki 2.89 7.04
p
Perempuan 2.63 5.86
.b
ta
ko

am

at
//b

s:
SD ke bawah 6.22 10.88

tp

ht

*) Memiliki Kartu Imunisasi baik yang dapat ditunjukkan maupun tidak dapat
ditunjukkan

RSE Persentase Penduduk Umur 0-59 Bulan (Balita) yang
Tabel 16. Pernah Mendapat Imunisasi menurut Karakteristik dan Jenis
Imunisasi, 2021
Jenis Imunisasi
Karakteristik
Campak/ Hepatitis
BCG DPT Polio
MMR B
id
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
o.
Jenis Kelamin
g
s.
Laki-laki 3.38 3.78 3.29 6.05 2.78
p
Perempuan 2.20 2.35 1.56 4.64 1.95
.b
ta
ko
40 Persen Terbawah 2.89 3.40 2.53 5.50 2.26

am
40 Persen Tengah 3.10 3.25 2.93 5.47 2.87

20 Persen Teratas 6.99 6.22 6.22 14.64 6.01
at
//b

s:
SD ke bawah 3.73 5.41 3.73 9.15 0.82

tp
SMP ke atas 2.25 2.43 2.02 4.15 1.94

ht
Kota Batam 2.03 2.24 1.83 3.81 1.71

RSE Persentase Penduduk Umur 0-23 Bulan (Baduta) yang
Tabel 17. Pernah Diberi ASI dan Rata-rata Lama Pemberian ASI (Bulan)
menurut Karakteristik, 2021
Rata-rata Lama
Persentase Baduta
Karakteristik Pemberian ASI
Pernah diberi ASI
(Bulan)
(1) (2) (3)
id
Jenis Kelamin
o.
Laki-laki 3.83 8.40
g
s.
Perempuan 4.73 9.71
p
ta
3.35 7.51
ko
40 Persen Terbawah
5.97 12.26
am
40 Persen Tengah
at
//b

s:

tp

ht

Tabel 18. yang Pernah Melahirkan di Fasilitas Kesehatan menurut
Karakteristik, 2021
Karakteristik Melahirkan di Fasilitas Kesehatan
(1) (2)
id
g o.
s.
p
ta
0.00
ko
SD ke bawah
SMP ke atas 1.92
am
Kota Batam 1.66

at
//b
s:
tp
ht

Tabel 19. yang Pernah Melahirkan dengan Penolong Persalinan oleh
Tenaga Kesehatan menurut Karakteristik, 2021
Karakteristik Penolong Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
(1) (2)
id
go.
s.
p
ta
0.00
ko
SD ke bawah
SMP ke atas 1.26
am
Kota Batam 1.09

at
//b
s:
tp
ht

Persentase Perempuan Berumur 15-49 Tahun yang Pernah
Tabel 20. Melahirkan Dua Tahun Terakhir menurut Karakteristik dan
Berat Badan Bayi yang Dilahirkan Terakhir, 2021
Tidak
Ditimbang
Karakteristik < 2, 5 kg ≥ 2,5 kg
/Tidak
Tahu
(1) (2) (3) (4)
id
Jenis Kelamin KRT
o.
Laki-laki 36.91 3.79 36.22
g
0.00 0.00 0.00
s.
Perempuan
p
.b
ta
ko
40 Persen Tengah 49.68 5.86 98.71

am
20 Persen Teratas 99.07 6.64 0.00

at
//b
SD ke bawah 85.92 13.56 64.31

s:
SMP ke atas 39.83 3.79 43.12

tp
ht
Kota Batam 36.92 3.73 36.23

Tabel 21. menurut Karakteristik dan Status Penggunaan Alat/Cara KB,
2021
Status Penggunaan Alat/Cara KB

Karakteristik Pernah Sedang Tidak Pernah
Menggunakan Mengunakan Menggunakan
(1) (2) (3) (4)
id
o.
g
40 Persen Tengah 17.49 7.96 7.61
p s.
20 Persen Teratas 24.45 15.20 8.48
ta
ko
SD ke bawah 28.99 13.21 17.27

am
SMP ke atas 11.28 5.62 4.92

at
Kota Batam 10.51 5.19 4.74

//b
s:
tp
ht

RSE Persentase Rumah Tangga menurut Karakteristik dan
Tabel 22. Status Kepemilikan Bangunan Tempat Tinggal yang Ditempati,
2021
Status Kepemilikan Bangunan

Karakteristik
Milik Sendiri Bukan Milik Sendiri*
(1) (2) (3)
id
o.
Jenis Kelamin KRT
g
s.
Laki-laki 2.98 5.55
p
.b
ta
ko

am

at

//b

s:

tp

ht

*) Termasuk rumah lainnya adalah rumah dinas, rumah adat, dll

Tabel 23. .
Penggunaan Fasilitas Tempat Buang Air Besar, 2021
Penggunaan Fasilitas Tempat Buang Air Besar

Karakteristik
Sendiri Lainnya*
(1) (2) (3)
id
Jenis Kelamin KRT
go.
s.
Perempuan
p
5.78 20.42
ta
ko

am

at

//b

s:
tp

ht

*Lainnya termasuk fasilitas bersama, MCK Umum, dan tidak ada/tidak menggunakan
fasilitas buang air besar.

RSE Persentase Rumah Tangga* menurut Karakteristik dan
Tabel 24.
Jenis Kloset yang Digunakan Rumah Tangga, 2021
Jenis Kloset
Karakteristik
Leher Angsa Lainnya
(1) (2) (3)
Jenis Kelamin KRT
id
o.
g
s.
p
.b 30.43
ta
ko

am

at

//b

s:

tp
ht

RSE Persentase Rumah Tangga* menurut Karakteristik dan Tempat
Tabel 25.
Pembuangan Akhir Tinja, 2021
Tempat Pembuangan Akhir Tinja

Karakteristik Tangki septik/ IPAL/
Lainnya
SPAL
(1) (2) (3)
Jenis Kelamin KRT
id
o.
g
s.
p
.b 57.65
ta
ko

am

at

//b
s:

tp
ht

Tabel 26. Sumber Air Utama yang Digunakan Rumah Tangga untuk
Mandi/Cuci/dll, 2021
Sumber Air Utama untuk Mandi/Cuci/dll

Sumur/
Karakteristik Air Sumur Sumur/
Mata air
kemasan/ Leding bor/ Mata air Lainnya*
tidak
Isi ulang Pompa terlindung
terlindung
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
id
Jenis Kelamin KRT
o.
Laki-laki 31.35 1.42 21.69 21.64 49.76 25.25
g
Perempuan 78.91 3.09 51.58 59.48 0.00 0.00
p s.
Kuintil Pengeluaran
40 PersenTerbawah 99.78 2.89 26.35 .b
27.65 73.93 28.15
ta
40 PersenTengah 41.61 1.83 32.09 36.41 66.46 64.89
ko
20 PersenTeratas 43.99 2.00 86.61 51.87 0.00 99.73

am

SD ke bawah 61.84 4.56 40.61 29.75 46.68 31.86
at
SMP ke atas 33.05 1.28 22.76 27.46 56.16 40.03

//b
Kota Batam 29.15 1.30 20.00 20.35 49.77 25.29

s:
tp
*Lainnya termasuk air permukaan (sungai, danau, waduk, kolam, irigasi), air hujan, dll.
ht

RSE Persentase Anggota Rumah Tangga Berusia 5 Tahun ke
Tabel 27. Atas menurut Karakteristik dan Penggunaan Teknologi
Informasi selama Tiga Bulan Terakhir, 2021
Menggunakan Telepon Seluler

Mengakses Internet (Termasuk
(HP)/ Nirkabel atau Komputer
Karakteristik Facebook, Twitter, Youtube,
(PC/ Desktop, Laptop/
Instagram, Whatsapp, dll)
Notebook, Tablet)
id
o.
(1) (2) (3)
g
s.
Jenis Kelamin KRT
p
Laki-laki 0.60
.b 0.82
ta
Perempuan 1.18 2.03
ko
Kuintil Pengeluaran
am

at

//b

s:
tp
Pendidikan Tertinggi ART

ht


RSE Persentase Rumah Tangga menurut Jenis Program
Tabel 28.
Perlindungan Sosial yang Diterima , 2021
Persentase Rumah Tangga

Jenis Program Perlindungan Sosial
yang Menerima
(1) (2)
id
20.87
o.
Bantuan Pangan (BPNT/Program Sembako)
g
Program Indonesia Pintar (PIP) 15.85
p s.
Kartu Perlindungan Sosial (KPS)/Kartu Keluarga
15.69
Sejahtera (KKS)*
.b
ta
Program Keluarga Harapan (PKH) 17.34
ko
*) Menerima KPS/KKS baik yang dapat menunjukkan kartu maupun tidak dapat
am
menunjukkan kartu
at
//b
s:
tp
ht

RSE Persentase Rumah Tangga menurut Jenis Jaminan Sosial,
Tabel 29.
2021
Jenis Jaminan Sosial Persentase Rumah Tangga
(1) (2)
Jaminan pensiun/hari tua* 5.49
id
g o.
Asuransi/PHK** 5.33
p s.
* Jaminan pensiun/hari tua terdiri dari: Jaminan pensiun dan Jaminan hari tua
.b
** Asuransi/PHK terdiri dari: Asuransi kematian, Jaminan kecelakaan kerja, & Pesangon PHK
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht

Tabel 30. RSE Persentase Rumah Tangga menurut Jenis Aset, 2021
Jenis Aset Persentase Rumah Tangga
(1) (2)
Aset Fasilitas Rumah Tangga* 1.45
id
Aset Transportasi** 1.02
g o.
*Aset Fasilitas Rumah Tangga terdiri dari: Lemari es/ kulkas, AC, Pemanas air, Televisi layar datar
s.
(minimal 30 inci), Tabung Gas, dan Telepon Rumah.
p
**Aset Transportasi terdiri dari: Sepeda motor, Perahu, Perahu motor, dan Mobil.
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht

RSE Rata-Rata Pengeluaran per Kapita Sebulan menurut
Tabel 31. Kelompok Komoditas dan Kelompok Pengeluaran (Rupiah),
2021

Pengeluaran
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Padi-padian 2.56 2.78 3.78 1.71
id
2. Umbi-umbian 6.84 5.90 8.65 4.17
o.
Ikan/udang/
3.
g
cumi/kerang 4.12 4.73 6.53 3.59
s.
4. Daging 4.76 5.94 7.52 4.37
p
5. Telur dan susu 7.75 6.81 10.58 5.17
6. Sayur-sayuran 2.80 .b 3.39 5.14 2.43
ta
7. Kacang-kacangan 5.14 5.79 7.38 3.64
ko
8. Buah-buahan 5.61 4.95 5.98 4.20

am

10. Bahan minuman 3.61 5.18 6.35 3.24
at
11. Bumbu-bumbuan 3.54 4.57 5.65 2.96

//b

s:
Makanan dan minuman

13.
4.39 3.82 4.61 3.26
tp
jadi
ht
Jumlah Makanan
2.03 1.79 2.39 1.96
Perumahan dan fasilitas
15.
rumah tangga 2.36 2.41 3.59 2.93
16. Aneka barang dan jasa 3.94 3.97 7.45 4.37
Pakaian, alas kaki, dan
17.
tutup kepala 6.10 4.77 6.01 4.08
18. Barang tahan lama 13.88 11.71 26.23 20.06
Pajak, pungutan, dan
19.
asuransi 5.41 4.86 8.21 5.24
Keperluan pesta dan
20.
upacara/kenduri 35.82 26.54 33.22 27.42
Jumlah Bukan Makanan
2.20 1.93 4.69 3.46
Rata-Rata Pengeluaran
1.82 1.27 3.32 2.59
Kota Batam

RSE Rata-Rata Konsumsi Kalori per Kapita Sehari menurut
Tabel 32. Kelompok Komoditas Makanan dan Kelompok Pengeluaran
(Kkal), 2021

Kelompok Komoditas
Rata-Rata
Makanan 40 Persen 40 Persen 20 Persen
Konsumsi Kalori
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Padi-padian 2.55 2.61 3.72 1.66
id
2. Umbi-umbian 9.70 8.68 11.50 5.65
o.
Ikan/udang/
3.
g
cumi/kerang 4.04 4.14 5.62 2.74
s.
4. Daging 4.60 5.50 6.67 3.67
p
5. Telur dan susu 6.15 5.37 5.53 3.43
6. Sayur-sayuran 3.94 .b
4.20 5.65 2.67
ta
7. Kacang-kacangan 5.48 6.37 9.13 4.03
ko
8. Buah-buahan 6.15 5.29 6.15 3.85

am

10. Bahan minuman 3.78 4.75 6.05 2.79
at
11. Bumbu-bumbuan 6.75 6.59 7.85 4.15

//b

s:
Makanan dan minuman

13.
jadi 5.10 4.33 5.25 3.09
tp

ht
Rata-Rata Konsumsi
1.55 1.58 1.98 1.12
Kota Batam

RSE Rata-Rata Konsumsi Protein per Kapita Sehari menurut
Tabel 33. Kelompok Komoditas Makanan dan Kelompok Pengeluaran
(Gram), 2021

Makanan 40 Persen 40 Persen 20 Persen Konsumsi
Terbawah Tengah Teratas Protein
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Padi-padian 2.55 2.62 3.72 1.65
id
2. Umbi-umbian 6.75 6.06 8.85 4.09
o.
Ikan/udang/
3.
g
cumi/kerang 4.05 4.11 5.65 2.77
s.
4. Daging 4.55 5.43 6.47 3.58
p
5. Telur dan susu 5.21 4.63 5.07 3.01
6. Sayur-sayuran 4.06 .b 4.51 5.77 2.78
ta
7. Kacang-kacangan 5.14 5.96 7.86 3.65
ko
8. Buah-buahan 5.68 4.76 5.47 3.52

am

10. Bahan minuman 6.73 6.60 8.28 4.14
at
11. Bumbu-bumbuan 5.53 5.84 7.27 3.63

//b

s:
Makanan dan minuman

13.
jadi 9.31 7.48 8.22 5.06
tp

ht
Rata-Rata Konsumsi
2.01 2.01 2.49 1.51
Kota Batam

id
g o.
p s.
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
ht

id
Uji Coba 2 SELAMAT PAGI/SIANG/SORE/MALAM. KAMI/SAYA DARI BPS SEDANG MENGUMPULKAN DATA/INFORMASI KEADAAN
SOSIAL EKONOMI RUMAH TANGGA SEPERTI PENDIDIKAN , KESEHATAN, PEKERJAAN, PERUMAHAN DAN
VSEN21.K
o.
PENGELUARAN RUMAH TANGGA. UNTUK ITU KAMI/SAYA AKAN MEWAWANCARAI BAPAK/IBU BESERTA ANGGOTA
Dibuat 1 set untuk
RUMAH TANGGA (ART) LAINNYA. SELURUH DATA YANG BAPAK/IBU BERIKAN KEPADA KAMI, AKAN DIRAHASIAKAN
g
BPS Kab/Kota
DAN HANYA AKAN DIGUNAKAN UNTUK KEPERLUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN . BOLEH SAYA MULAI
s.
REPUBLIK INDONESIA WAWANCARA SEKARANG?
p
 Ya bersedia → Mulai wawancara
SURVEI SOSIAL EKONOMI NASIONAL 2021  Bersedia dengan perjanjian di lain waktu → Blok XXIII. Catatan
KETERANGAN POKOK ANGGOTA RUMAH TANGGA
.b
 Tidak bersedia → Lengkapi isian Blok I, Blok II, dan Blok XXIII Catatan. Lampirkan Berita Acara
ta
RAHASIA MARET Nonrespon. Selesai dan segera laporkan ke pengawas
ko
BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK II. KETERANGAN PENCACAHAN

Uraian Nama dan Kode/NIP Jabatan Waktu Tanda Tangan
101 Provinsi 
am
Staf BPS Provinsi .............. 1

102 Kabupaten/Kota*)  201. Pencacah ………….................…
Staf BPS Kab/Kota ............ 2 Tgl 
  KSK................................... 3
Bln 
at
103 Kecamatan Mitra .................................. 4

Staf BPS Provinsi .............. 1
104 Desa/Kelurahan*)  Tgl 
//b
Staf BPS Kab/Kota ............ 2

202. Pengawas ………….................…
Bln 
KSK................................... 3
105 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1. Perkotaan 2. Perdesaan   Mitra .................................. 4
s:
106 Nomor Blok Sensus Terisi lengkap..................................................... 1

Terisi tidak lengkap............................................ 2 
tp
107 Nomor Kode Sampel  203. Hasil pencacahan rumah tangga
Tidak ada ART/responden yang dapat memberi
jawaban sampai akhir masa pencacahan ..... 3 Blok XXIII.
ht
Nomor Urut Bangunan Fisik Catatan

108 Responden menolak.......................................... 4
di Sketsa Peta WB
Rumah tangga pindah/bangunan sensus
109 Nomor Urut Sampel Rumah Tangga  sudah tidak ada. ............................................. 5
110 Nama Kepala Rumah Tangga BLOK III. RINGKASAN

.....................................................................................
Alamat (Nama Jalan/Gang, ...........................................................................................

301 Banyaknya anggota rumah tangga 
111
RT/RW/Dusun) ...........................................................................................
302 Banyaknya anggota rumah tangga berumur 0-4 tahun 
303 Banyaknya anggota rumah tangga berumur 5 tahun ke atas 
112 Koordinat Lokasi Rumah Tangga
 °’”
Latitude (lintang) : 304 Banyaknya anggota rumah tangga berumur 10 tahun ke atas 
Longitude (bujur) :
T °’” 305 Banyaknya perempuan berumur 10-54 tahun berstatus pernah kawin 
*) Coret yang tidak perlu
1
Waktu mulai wawancara: :
PETUNJUK PENGISIAN : BLOK IV. KETERANGAN DEMOGRAFI
id
Dalam pengisian daftar, perlu diperhatikan tata tertib sebagai berikut: NAMA APAKAH APAKAH APAKAH KAPAN BERAPA- Jika Jika No.
1. Kuasai konsep, definisi, maksud, dan tujuan survei. ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART), HUBUNGAN STATUS (nama) (nama) KAH berstatus berstatus urut
o.
SEBUTKAN SIAPA SAJA DILAHIRKAN? UMUR kawin pernah
2. Tulis isian sejelas-jelasnya dengan pensil hitam pada tempat yang disediakan, agar mudah dibaca. (nama) PER- LAKI - kawin ART
YANG BIASA TINGGAL (nama)? (404= 2)
3. Gunakan blok catatan untuk mencatat hal-hal penting yang perlu diketahui oleh pengawas dan pengolah. DI RUMAH TANGGA INI DAN DENGAN KAWINAN LAKI APAKAH (404 = 2, 3,
g
KEPENGURUSAN MAKANNYA KEPALA (nama)? ATAU Umur SUAMI/ atau 4) pem-
Bagian kosong dari kuesioner juga dapat digunakan untuk mencatat hal-hal yang ditemui saat wawancara berlangsung.
No. DIKELOLA DARI SATU DAPUR. harus beri
s.
RUMAH PEREM- ISTRI PADA
4. Pencacah harus meneliti/memeriksa seluruh isian daftar dan memperbaiki setiap kesalahan, sebelum urut MULAI DARI KEPALA 1.Belum diisi. (nama) UMUR infor-
TANGGA? PUAN?
daftar isian diserahkan ke pengawas. ART RUMAH TANGGA, PASANGANNYA, kawin Jika≥97 BIASANYA BERAPA masi
p
5. Perhatikan dan patuhi tanda-tanda atau alur pertanyaan yang tertera pada daftar isian. ANAK YANG BELUM MENIKAH, 2.Kawin 1. Laki- tahun, TINGGAL (nama)
ANAK YANG SUDAH MENIKAH, DIRUMAH MELANG-
.b
6. Pertanyaan atau pilihan jawaban yang dicetak dengan huruf kapital harus dibacakan, sedangkan 3.Cerai laki tulis TANGGA
L MENANTU, CUCU, SUNGKAN
pertanyaan atau pilihan jawaban yang dicetak menggunakan huruf kecil tidak perlu dibacakan. ORANG TUA/MERTUA, hidup 2.Perem- ‘97’ INI? PER-
i 4.Cerai puan Tgl/Bln/Thn (Dalam 1.Ya
ta
7. Kode pilihan jawaban yang menggunakan huruf kapital seperti A, B, C, dan seterusnya, boleh dilingkari PEMBANTU/SOPIR, FAMILI LAIN, KAWINAN
lebih dari satu pilihan jawaban. Kode pilihan jawaban yang menggunakan angka seperti 1, 2, 3, dan p DAN LAINNYA. (Kode) mati (DD/MM/YYYY) tahun) 5.Tidak PERTAMA?
a 401
ko
seterusnya, hanya boleh dilingkari salah satu. 402 403 404 405 406 407 408 409 410
8. Blok I tentang keterangan tempat diisi sebelum ke lapangan. t
9. Isikan Blok IV terlebih dahulu sampai selesai sebagai panduan untuk mengisi pertanyaan dalam format roster.
1 
1   __/__/____   __
am
Lipat bagian kertas yang ada tanda garis putus-putus dan tulisan lipat disini pada Blok IV halaman 2
sebagai panduan mengisi pertanyaan-pertanyaan yang terdapat pada halaman genap. Sementara itu, untuk
d 2
i
   __/__/____   __
panduan mengisi pada halaman ganjil, kertas pada halaman 2 tidak perlu dilipat (dilebarkan saja).
s 3    __/__/____   __
at
10.Pertanyaan dalam format roster (nama anggota rumah tangga (ART) per baris) seperti pada Blok IV
sampai dengan Blok XIII diselesaikan dahulu dalam satu roster kemudian lanjut ke roster berikutnya. i
n 4    __/__/____   __
//b
11.Tanda garis tebal pada pertanyaan roster menunjukkan batas pertanyaan untuk ART, isikan jawaban
pertanyaan di dalam tanda garis tebal untuk seluruh ART, lalu berpindah ke pertanyaan selanjutnya. i
12.Tanda garis dua pada pertanyaan roster menunjukkan perbedaan tema pertanyaan dari setiap blok.
5    __/__/____   __
s:
13.Contoh cara penulisan informasi penerimaan Bantuan Pangan adalah menggunakan format rata kanan: 6    __/__/____   __
tp
5 5 000 7    __/__/____   __
50
ht
8    __/__/____   __
14. Tabulasi umur responden yang sudah berulang tahun pada bulan Maret 2021: 9    __/__/____   __
Tahun lahir 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006
Umur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 10    __/__/____   __
Tahun lahir 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 Pastikan seluruh anggota rumah tangga tercatat dan tidak ada yang terlewat.
Umur 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Cek sekali lagi, apakah kepengurusan makan seluruh anggota rumah tangga di kolom 402 dikelola
Tahun lahir 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 dari satu dapur.
Umur 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 Jika terdapat ART yang kepengurusan makannya tidak dari satu dapur, maka keluarkan dari daftar.
Tahun lahir 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 Kode 403: Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga (KRT)
Umur 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 1. KRT 3. Anak kandung/tiri 5. Menantu 7. Orang tua/mertua 9. Lainnya(famili lain,orang yang tidak ada
2. Istri/suami 4. Anak angkat 6. Cucu 8. Pembantu/sopir hubungan famili dengan KRT)
2
KONSEP DAN DEFINISI KONSEP DAN DEFINISI
id
➢ Pertanyaan 203: Hasil Pencacahan Rumah Tangga ➢ Pertanyaan 614: Apa Tingkat/Kelas Tertinggi yang Sedang/Pernah Diduduki?
- Terisi lengkap, apabila petugas berhasil menemui rumah tangga terpilih dan memperoleh informasi Tingkat/kelas tertinggi adalah tingkatan/kelas terakhir atau paling tinggi yang dilalui seseorang pada suatu
o.
secara lengkap. jenjang pendidikan baik formal maupun nonformal (Paket A/B/C) di sekolah negeri maupun swasta.
- Terisi tidak lengkap, apabila petugas berhasil menemui rumah tangga terpilih, tetapi tidak dapat Tamat sekolah/satuan pendidikan adalah menyelesaikan pelajaran yang ditandai dengan lulus ujian
g
memperoleh informasi secara lengkap. Misalnya sampai batas akhir waktu pencacahan, informasi akhir pada kelas atau tingkat terakhir suatu jenjang baik pendidikan formal maupun nonformal (Paket
s.
mengenai rumah tangga tersebut tidak diperoleh secara lengkap karena responden pergi keluar kota. A/B/C) di sekolah negeri maupun swasta dengan mendapatkan tanda tamat belajar/ijazah. Seseorang
- Tidak ada ART/responden yang dapat memberi jawaban sampai akhir masa pencacahan, apabila yang belum mengikuti pelajaran pada kelas tertinggi, tetapi sudah mengikuti ujian akhir dan lulus,
p
petugas berhasil menemui rumah tangga terpilih, namun tidak ada ART/responden yang dapat dianggap tamat sekolah/satuan pendidikan.
memberikan informasi mengenai rumah tangga sampai akhir masa pencacahan.
.b
➢ Pertanyaan 615: Apa Ijazah/STTB Tertinggi yang Dimiliki?
- Responden menolak, apabila responden menolak untuk diwawancarai.
Ijazah/STTB adalah lembaran atau tanda bukti kelulusan yang diberikan kepada seseorang yang sudah
- Rumah tangga pindah/bangunan sensus sudah tidak ada, apabila petugas tidak berhasil
ta
menyelesaikan semua persyaratan akademik pada suatu jenjang pendidikan tertentu.
menemukan rumah tangga/bangunan sensus terpilih sampai batas akhir masa pencacahan. Misalnya:
rumah tangga pindah keluar blok sensus, bangunan digusur, dan bangunan terbakar/runtuh karena ➢ Pertanyaan 702: Selama Seminggu Terakhir, Apa Saja Kegiatan yang Dilakukan (nama)?
ko
gempa/banjir/bencana lain. Bekerja adalah kegiatan melakukan pekerjaan dengan maksud memperoleh atau membantu
➢ Pertanyaan 403: Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga memperoleh penghasilan atau keuntungan paling sedikit selama satu jam dalam seminggu terakhir.
Kepala rumah tangga (KRT) adalah salah seorang dari anggota rumah tangga yang bertanggung Bekerja selama satu jam tersebut harus dilakukan berturut-turut dan tidak terputus.
am
jawab atas kebutuhan sehari-hari rumah tangga. Pada kasus tertentu, misalnya beberapa anak Sekolah adalah kegiatan bersekolah di sekolah formal maupun sekolah non formal (Paket A/B/C), baik pada
sekolah mengontrak/menyewa rumah bersama-sama, maka KRT adalah seseorang yang ditunjuk di pendidikan dasar, pendidikan menengah atau pendidikan tinggi. Tidak termasuk yang sedang libur/cuti.
antara anak sekolah tersebut sebagai KRT. Mengurus rumah tangga adalah kegiatan mengurus rumah tangga/membantu mengurus rumah tangga
at
➢ Pertanyaan 408: Apakah Suami/Istri Biasanya Tinggal di Rumah Tangga Ini? tanpa mendapat upah/gaji. Anggota rumah tangga yang melakukan kegiatan kerumahtanggaan, seperti
Yang dimaksud dengan suami/istri biasanya tinggal di rumah tangga ini adalah jika dalam memasak, mencuci dsb. digolongkan sebagai mengurus rumah tangga.
6 bulan terakhir, suami/istri tinggal di rumah lebih dari 3 bulan, meskipun tidak berturut-turut. Lainnya selain kegiatan pribadi adalah kegiatan selain bekerja, sekolah, dan mengurus rumah tangga.
//b
➢ Pertanyaan 607: Apakah Sedang/Pernah Mengikuti Pendidikan Prasekolah? ➢ Pertanyaan 904: Sejak 1 Januari – 31 Desember 2020, Apakah Pernah Menjadi Korban Kejahatan
Pendidikan prasekolah adalah pendidikan yang diselenggarakan sebelum jenjang pendidikan dasar, Pencurian, Penganiayaan, Pencurian dengan Kekerasan, Pelecehan Seksual, atau Lainnya?
s:
baik melalui jalur pendidikan formal maupun nonformal. Korban kejahatan adalah seseorang yang diri atau harta bendanya selama setahun terakhir mengalami
➢ Pertanyaan 609, 610, dan 611: Apakah Dapat Membaca dan Menulis Kalimat Sederhana dalam atau terkena tindak kejahatan atau usaha/percobaan tindak kejahatan.
tp
Bahasa Sehari-Hari? ➢ Pertanyaan 1101: Jaminan Kesehatan Apa Saja yang Dimiliki (nama)?
Dapat membaca dan menulis yang dimaksud adalah jika seseorang dapat membaca dan menulis Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan:
kalimat sederhana dalam huruf latin, huruf arab, atau huruf lainnya.
ht
Peserta penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan meliputi orang yang tergolong fakir
Kalimat sederhana adalah kalimat yang mengandung kata-kata yang umum dipakai dalam kehidupan miskin dan orang tidak mampu yang iurannya dibayar oleh pemerintah.
sehari-hari dan setidaknya mengandung subjek dan predikat, misalnya ”saya membaca”. Peserta bukan PBI terdiri atas:
➢ Pertanyaan 612: Apakah Bersekolah (Termasuk Mengikuti Program Paket A/B/C)? a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu: a) Pegawai Negeri Sipil; b) Anggota TNI;
Bersekolah: apabila seseorang terdaftar dan aktif mengikuti proses belajar baik di suatu jenjang c) Anggota Polri; d) Pejabat negara; e) Pegawai pemerintah nonpegawai negeri; f) Pegawai swasta;
pendidikan formal maupun nonformal, khususnya program kesetaraan (Paket A/B/C) yang berada di dan g) Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf f yang menerima upah.
bawah pengawasan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan (Kemdikbud) maupun kementerian
lainnya. Aktif mengikuti paket A, paket B, atau paket C: apabila dalam sebulan terakhir pernah b.Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu: a) Pekerja di luar hubungan kerja
mengikuti proses belajar pada kegiatan paket. atau Pekerja mandiri dan b) Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima upah.
c) Pekerja sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, termasuk warga negara asing yang bekerja
➢ Pertanyaan 613: Apa Jenjang Pendidikan Tertinggi yang Sedang/Pernah Diikuti? di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.
Jenjang pendidikan tertinggi yang sedang/pernah diduduki: jenjang pendidikan tertinggi yang
c. Bukan Pekerja dan anggota keluarganya terdiri atas: a) Investor; b) Pemberi kerja; c) Penerima
sedang diduduki oleh seseorang yang masih bersekolah atau yang pernah diduduki oleh seseorang
yang sudah tidak bersekolah lagi, baik jenjang pendidikan formal maupun nonformal kesetaraan pensiun; d) Veteran; e) Perintis kemerdekaan; dan f) Bukan pekerja yang tidak termasuk huruf a
(Paket A/B/C). sampai dengan huruf e yang mampu membayar Iuran.
3
BLOK V. KETERANGAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN
id
No. Urut APAKAH (nama) Nomor Induk Kependudukan Kode Jenis Kelamin ART Sumber Data (Diisi oleh
o.
Keluarga MEMPUNYAI berdasarkan NIK Nomor Induk pengawas)
NOMOR INDUK Kependudukan
KEPENDUDUKAN? (Cek digit ke-7 NIK pada isian 503) Apakah isian 504
g
(Tuliskan Nomor Induk Kependudukan setiap ART)
1. Laki-laki sama dengan
No. 1. KK
s.
Jika angka pada digit ke-7 NIK isian 405?
Urut 1. Ya 2. KTP
adalah 0, 1, 2, atau 3
ART 5. Tidak
p
2. Perempuan 3. Lainnya (Cek isian 405)
ART
.b
Berikutnya/ Jika angka pada digit ke-7 NIK
Blok VI adalah 4, 5, 6, atau 7 (Lanjut ke 1. Sama
ART Berikutnya/
ta
5. Tidak dapat ditentukan 2. Berbeda
Jika tidak termasuk kode 1 atau 2 Blok VI)
ko
401 501 502 503 504 505 506
1
          
am
2           

3           
at
4           

//b
5           

s:
6           

tp
7           

ht
8           

9
          
10           
 
• Keluarga adalah unit terkecil dalam masyarakat yang terdiri atas suami-istri, atau suami, istri, dan anaknya, atau ayah dan anaknya, atau ibu dan anaknya. Penentuan keluarga didasarkan pada ikatan perkawinan.
Termasuk keluarga apabila seseorang yang berstatus pernah kawin dan tinggal sendiri (tanpa pasangan atau anak), sedangkan yang berstatus belum kawin tidak dianggap keluarga.
• Nomor Induk Kependudukan (NIK) adalah nomor identitas penduduk yang bersifat unik atau khas, tunggal, dan melekat pada seseorang yang terdaftar sebagai penduduk Indonesia.
• NIK berlaku seumur hidup dan selamanya, yang diberikan oleh pemerintah dan diterbitkan oleh instansi pelaksana kepada setiap penduduk setelah dilakukan pencatatan biodata.
4
BLOK VI. KETERANGAN MIGRASI, AKTA KELAHIRAN, DAN PENDIDIKAN
id
No. Urut Untuk ART Untuk ART Berumur
Ibu Untuk ART Semua Umur Untuk ART Berumur 5 Tahun ke Atas Berumur 0-10 Tahun
o.
Kandung 0-17 Tahun
DI MANAKAH TEMPAT LAHIR (nama)? DI MANAKAH TEMPAT TINGGAL (nama) APAKAH APAKAH Jika
Lihat
g
Tempat lahir adalah tempat tinggal ibu (nama) ketika melahirkan (nama). 5 TAHUN YANG LALU (MARET 2016)? (nama) (nama) pernah/
No. Blok IV SEDANG/ masih
s.
Tuliskan nama tempat MEMILIKI
Tuliskan nama tempat
Urut (Isikan 00 (Kode tempat diisi oleh pengawas) (Kode tempat diisi oleh pengawas)
AKTA KELAHIRAN PERNAH (607 =
bila ibu
ART kandung DARI KANTOR MENGIKUTI 1,2, atau 3),
p
PROVINSI/NEGARA KABUPATEN/KOTA PROVINSI/NEGARA KABUPATEN/KOTA CATATAN SIPIL? PENDIDIKAN APA JENIS
tidak BOLEH SAYA PRA-
.b
PENDIDIKAN
tinggal Jika lahir di Kota, Jika di Kota, MELIHATNYA? SEKOLAH? PRASEKOLAH-
di rumah tuliskan “Kota” tuliskan “Kota” NYA?
ta
tangga ini) sebelum nama kota sebelum nama kota (Kode) (Kode) (Kode)
ko
401 601 602 603 604 605 606 607 608
1  ...............................................  ..............................................  ....................................................  .............................................    

am
2  ...............................................  ..............................................  ....................................................  .............................................    

3  ...............................................  ..............................................  ....................................................  .............................................    
at
4  ...............................................  ..............................................  ....................................................  .............................................    

//b
5  ...............................................  ..............................................  ....................................................  .............................................    

s:
6  ...............................................  ..............................................  ....................................................  .............................................    

tp
7  ...............................................  ..............................................  ....................................................  .............................................    

ht
8  ...............................................  ..............................................  ....................................................  .............................................    

9  ...............................................  ..............................................  ....................................................  .............................................    
10  ...............................................  ..............................................  ....................................................  .............................................    
Kode 606: Kepemilikan Akta Kelahiran Kode 607: Partisipasi Prasekolah Kode 608: Jenis Prasekolah
1. Taman Kanak-kanak
1. Ya, dapat ditunjukkan 1. Masih mengikuti pendidikan prasekolah tahun ajaran ini (2020/2021) 2. Bustanul Athfal
2. Ya, tidak dapat ditunjukkan 2. Pernah mengikuti pendidikan prasekolah tahun ajaran ini (2020/2021) 3. Raudatul Athfal
3. Pernah mengikuti pendidikan prasekolah sebelum tahun ajaran 2020/2021 4. Satuan PAUD Sejenis (PAUD terintegrasi BKB/Taman Posyandu, PAUD-
5. Tidak memiliki 4. Tidak/belum pernah mengikuti pendidikan prasekolah TAAM, PAUD-PAK, PAUD-BIA,TKQ, dll.)
8. Tidak tahu 5. Kelompok Bermain
6. Taman Penitipan Anak
5
BLOK VI. KETERANGAN MIGRASI, AKTA KELAHIRAN, DAN PENDIDIKAN
id
Untuk ART berumur 5 tahun ke atas Untuk ART berumur 5-24 tahun
o.
APAKAH (nama) DAPAT MEMBACA APAKAH (nama) APA JENJANG APA TINGKAT/ APA IJAZAH/ DALAM SETAHUN TERAKHIR, DALAM SETAHUN Untuk ART yang masih bersekolah atau tidak
DAN MENULIS KALIMAT SEDERHANA bersekolah lagi (612 = 2 atau 3)
g
DALAM BAHASA SEHARI-HARI BERSEKOLAH? PENDIDIKAN KELAS TERTINGGI STTB APAKAH (nama) TERAKHIR,
DENGAN MENGGUNAKAN: (termasuk TERTINGGI YANG SEDANG/ TERTINGGI MEMILIKI APAKAH (nama) APAKAH (nama) APA JENJANG APA
s.
No. YANG SEDANG/ PERNAH DIDUDUKI YANG KARTU INDONESIA PINTAR MEMPEROLEH BERSEKOLAH PENDIDIKAN TINGKAT/KELAS
mengikuti
Urut HURUF HURUF HURUF LAINNYA? program paket PERNAH (nama)? DIMILIKI (KIP)? PROGRAM PADA TAHUN AJARAN YANG DIIKUTI YANG DIDUDUKI
p
ART LATIN/ ARAB/ (CONTOH: JAWA, A/B/C) DIIKUTI (nama)? INDONESIA SEBELUMNYA (nama) (nama)
1. Ya, dapat ditunjukkan
ALFABET? HIJAIYAH? KANJI, CINA, DLL.) (nama)? 2. Ya, tidak dapat ditunjukkan PINTAR (PIP)? (2019/2020)? WAKTU ITU? WAKTU ITU?
1.Ya 1.Ya 1.Ya

(Kode)
Jika kode =1 .b
5. Tidak
1.Ya
(Kode)
Jika kode = 1 atau 3
ta
5.Tidak 5.Tidak 5.Tidak (Kode) (Kode) (Kode) 5.Tidak Ke ART berikutnya/
ke 616 (Kode) (Kode)
Blok VII
ko
401 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620
1            
am
2            
3            
at
4            
//b
5            
s:
6            
tp
7            
ht
8            
9            
10            
Kode 612 dan 618: Kode 613 dan 619: Jenjang Pendidikan dan Kode 615: Ijazah/STTB Kode 614 dan 620: Tingkat/Kelas
Partisipasi Sekolah 01. Paket A 06. SMP LB 11. SMA 16. D3 21. S3 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 (Tamat & Lulus)
1. Tidak/belum pernah bersekolah 02. SDLB 07. SMP 12. MA 17. D4 22. Tidak punya ijazah SD • Jika masih kuliah Profesi, kode 1
2. Masih bersekolah 03. SD 08. MTs 13. SMK 18. S1 • Jika masih kuliah S2, kode 6
3. Tidak bersekolah lagi 04. MI 09. Paket C 14. MAK 19. Profesi • Jika masih kuliah S3, kode 7
05. Paket B 10. SMLB 15. D1/D2 20. S2
6
BLOK VII. KETERANGAN KEPEMILIKAN TABUNGAN DAN KETENAGAKERJAAN
id
Untuk ART Umur Untuk ART Umur 10 Tahun ke Atas
5 Tahun ke Atas
o.
SELAMA SEMINGGU TERAKHIR, DARI KEGIATAN YANG Jika tidak bekerja Jika bekerja atau sementara tidak bekerja (702 = pilihan A terpilih atau 704 =1)
APA SAJA KEGIATAN YANG DILAKUKAN SELAMA (702 pilihan A
APAKAH (nama) tidak dilingkari) SELAMA SEMINGGU TERAKHIR, SELAMA SELAMA SELAMA
DILAKUKAN (nama)? SEMINGGU TERAKHIR,
g
MEMILIKI REKENING APA LAPANGAN USAHA ATAU SEMINGGU SEMINGGU SEMINGGU
TABUNGAN (Pilihan jawaban harus KEGIATAN APAKAH YANG SELAMA SEMINGGU TERAKHIR,
TERAKHIR, TERAKHIR, TERAKHIR,
s.
No. BIDANG PEKERJAAN UTAMA
BAIK ATAS NAMA dibacakan) MENGGUNAKAN WAKTU APAKAH (nama) MEMPUNYAI
DARI TEMPAT PEKERJAAN (nama)? APA STATUS/ BERAPA BERAPA
Urut SENDIRI ATAU TERBANYAK? PEKERJAAN/USAHA,
A.BEKERJA KEDUDUKAN JUMLAH JUMLAH
p
ART BERSAMA-SAMA 1. BEKERJA →705 TETAPI SEMENTARA Tuliskan selengkap-lengkapnya (nama) JAM KERJA JAM KERJA
B.SEKOLAH TIDAK BEKERJA?
DI LEMBAGA KEUANGAN 2. SEKOLAH DALAM DARI DARI
.b
(PERBANKAN, C.MENGURUS RUMAH TANGGA.. (Kode lapangan usaha atau bidang
3. MENGURUS RUMAH 1. Ya pekerjaan utama diisi oleh pengawas. PEKERJAAN PEKERJAAN SELURUH
KOPERASI)? D.LAINNYA SELAIN KEGIATAN PRIBADI TANGGA 5. Tidak UTAMA ? UTAMA ? PEKERJAAN ?
X.TIDAK MELAKUKAN KEGIATAN Kode dapat dilihat pada
ta
1. Ya 4. LAINNYA SELAIN ART Berikutnya/ halaman terakhir VSEN21.K)
5. Tidak Jika X terpilih →704 KEGIATAN PRIBADI Blok VIII (Kode) (Jam) (Jam)
ko
401 701 702 703 704 705 706 707 708
1  A B C D X   .................................................................    
am
2  A B C D X   .................................................................    
   .................................................................    
at
3 A B C D X
 A B C D X   .................................................................    
//b
5  A B C D X   .................................................................    
s:
6  A B C D X   .................................................................    
tp
7  A B C D X   .................................................................    
ht
8  A B C D X   .................................................................    
9  A B C D X   .................................................................    
10  A B C D X   .................................................................    
Kode 706: Status/Kedudukan dalam Pekerjaan
• Responden dikatakan memiliki rekening tabungan di bank jika memiliki nomor (Jika (704=1), 706 tidak boleh berkode 5 atau 6)
rekening meskipun rekening tabungan tersebut kosong.
• Keikutsertaan tabungan tidak harus sesuai dengan wilayah tempat tinggalnya, 1. Berusaha sendiri 5. Pekerja bebas
yang penting responden masih dapat mengakses tabungannya. 2. Berusaha dibantu buruh tidak tetap/buruh tidak dibayar 6. Pekerja keluarga atau tidak dibayar
3. Berusaha dibantu buruh tetap/buruh dibayar
4. Buruh/karyawan/pegawai
7
BLOK VIII. KETERANGAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI
id
DALAM 3 DALAM 3 BERAPA DALAM 3 BULAN DALAM 3 BULAN MEDIA APA SAJA YANG DI MANA SAJA (nama) UNTUK APA SAJA (nama) MENGGUNAKAN INTERNET?
BULAN BULAN JUMLAH SIMCARD AKTIF TERAKHIR, TERAKHIR, DIGUNAKAN (nama) UNTUK MENGGUNAKAN INTERNET? (Pilihan jawaban harus dibacakan)
o.
TERAKHIR, TERAKHIR, YANG DIGUNAKAN APA SAJA JENIS APAKAH (nama) MENGGUNAKAN INTERNET? (Pilihan jawaban harus
APAKAH APAKAH (nama) PADA HP, KOMPUTER YANG PERNAH
A. MENDAPAT INFORMASI/BERITA
(Pilihan jawaban dibacakan) B. MENDAPATKAN INFORMASI UNTUK PROSES PEMBELAJARAN
g
(nama) (nama) TABLET, ATAU PERANGKAT DIGUNAKAN (nama)? MENGGUNAKAN harus dibacakan)
MENGGUNAKAN MEMILIKI/ LAINNYA, MENURUT INTERNET (TERMASUK A.RUMAH SENDIRI C. MENGIRIM/MENERIMA E-MAIL
D. MEDIA SOSIAL/JEJARING SOSIAL (FACEBOOK, TWITTER,
s.
No. TELEPON MENGUASAI PROVIDER/OPERATOR (Pilihan jawaban FACEBOOK, TWITTER, A. PC/DESKTOP B.BUKAN RUMAH SENDIRI
Urut SELULER TELEPON BERIKUT: harus dibacakan) YOUTUBE, INSTAGRAM, B. LAPTOP/NOTE BOOK C.TEMPAT BEKERJA/KANTOR YOUTUBE, INSTAGRAM, WHATSAPP, DLL.)
ART E. PEMBELIAN BARANG/JASA
p
(HP)/ SELULER A. PC/DESKTOP WHATSAPP, DLL.? C. TABLET D.GEDUNG SEKOLAH/KAMPUS
NIRKABEL? (HP)/ D. HP/PONSEL E.TEMPAT UMUM (GRATIS) F.PENJUALAN BARANG/JASA
B. LAPTOP/NOTE BOOK
TELKOMSEL?
1. Ya G.HIBURAN (DOWNLOAD/MAIN GAME, NONTON TV,DOWNLOAD/
.b
XL AXIATA?
NIRKABEL? C.TABLET E. LAINNYA F.TEMPAT UMUM (BERBAYAR)

5. Tidak NONTON FILM/VIDEO, RADIO, DOWNLOAD GAMBAR DAN MUSIK)
INDOSAT?
LAINNYA?
X.TIDAK MENGGUNAKAN ART Berikutnya/ G.DALAM KONDISI BERGERAK

1. Ya 1. Ya H. FASILITAS FINANSIAL (E-BANKING)
ta
5. Tidak 5. Tidak KOMPUTER Blok IX I. MENDAPAT INFORMASI MENGENAI BARANG/JASA
J. LAINNYA
ko
401 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811
1    A B C X  A B C D E A B C D E F G A B C D E F G H I J
am
at
//b
s:
tp
ht
• Telepon seluler: perangkat telekomunikasi elektronik yang • Menggunakan HP yang dimaksud tidak harus menggunakan HP yang • Menggunakan internet: apabila seseorang meluangkan waktu
mempunyai kemampuan dasar yang sama dengan telepon tetap kabel, dimiliki sendiri atau dibeli/dibayar sendiri oleh individu yang untuk menggunakan internet, sehingga ia dapat memanfaatkan
namun dapat dibawa kemana-mana (portable, mobile) dan tidak perlu menggunakan. atau menikmati fasilitas internet. Termasuk menggunakan
disambungkan dengan jaringan telekomunikasi kabel. Termasuk internet walaupun tidak memiliki kemampuan untuk membuka
telepon seluler adalah handphone dan smartphone, tetapi tidak • Memiliki/menguasai HP apabila anggota rumah tangga tersebut dan menutup (log in dan log out) internet. Siapa saja dimasukkan
termasuk tablet meskipun bisa digunakan untuk menelepon. memiliki/menguasai HP dengan minimal 1 kartu yang aktif dalam 3 bulan menggunakan meskipun hanya tinggal melanjutkan.
terakhir.
8
BLOK IX. KETERANGAN BEPERGIAN DAN KORBAN KEJAHATAN
id
SEJAK 1 JANUARI- SEJAK 1 JANUARI - BERAPA KALI (nama) MENJADI KORBAN KEJAHATAN DAN BERAPA KEJADIAN YANG DILAPORKAN KE POLISI? (Jika 906, 908, 910,
31 DESEMBER 2020, (Jika 901=1), 31 DESEMBER 2020,
o.
912, atau 914≠0)
APAKAH (nama) PERNAH BERAPA KALI (nama) APAKAH (nama) (Jika ≥ 7 kejadian, Tulis ‘7’)
BEPERGIAN (KE OBYEK WISATA MELAKUKAN BEPERGIAN PERNAH MENJADI KORBAN KETIKA KEJADIAN
g
KOMERSIAL? MENGINAP DI KEJAHATAN PENCURIAN, PENCURIAN DENGAN PELECEHAN TERSEBUT DALAM
SELAMA PERIODE: PENCURIAN PENGANIAYAAN LAINNYA
AKOMODASI KOMERSIAL? PENGANIAYAAN, PENCURIAN PROSES PELAPORAN
s.
No. KEKERASAN SEKSUAL
Urut ATAU MENEMPUH JARAK DENGAN KEKERASAN, KE POLISI, APAKAH
1 JANUARI 1 JULI
ART ≥ 100 KM PP)? YANG TIDAK PELECEHAN SEKSUAL, JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
(nama) MENDAPATKAN/
p
UNTUK SEKOLAH ATAU 2020 2020 ATAU LAINNYA? KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN
DITEMANI BANTUAN
BEKERJA SECARA RUTIN? YANG YANG YANG YANG YANG
.b
SAMPAI SAMPAI 1. Ya
DENGAN DENGAN DILAPOR- DILAPOR- DILAPOR- DILAPOR- DILAPOR- HUKUM?
5. Tidak KAN KAN KAN KAN KAN
1.Ya 1.Ya
ta
30 JUNI 31 DESEMBER ART berikutnya/ KE POLISI KE POLISI KE POLISI KE POLISI KE POLISI
5.Tidak→904 2020 2020 5.Tidak
1. Blok X
ko
401 901 902 903 904 905 906 907 908 909 910 911 912 913 914 915
913
1            914   
am
915
2            916
917
  
3               

at
4               

//b
5               

s:
6                


tp
7                
 
ht
8               
9                

10                

Tindakan pelecehan seksual dapat berupa: Suatu peristiwa kejahatan dianggap telah  

a. Pernah dipaksa secara fisik oleh pasangan untuk berhubungan e. Dipaksa oleh seseorang untuk melakukan hubungan seksual. dilaporkan ke polisi apabila:
seksual saat tidak ingin.
b. Melakukan hubungan karena takut kepada suami.
f. Disentuh/diraba bagian tubuh yang mengarah ke seksual.
g. Mendengarkan membaca pesan yang bernada seksual yang tidak diinginkan.
a. Korban kejahatan telah melaporkannya ke polisi. 

b. Orang lain melaporkan peristiwa kejahatan tersebut ke polisi.
c. Dipaksa suami/pasangan untuk melakukan tindakan seksual
yang menurutnya memalukan atau merendahkan.
h. Dipaksa menyentuh bagian tubuh tertentu kepada pelaku.
i. Melihat gambar yang berbau seksual yang tidak diinginkan.
c. Polisi mengetahuinya sendiri.  
Pelaporan kepada polisi tidak harus dilakukan di kantor polisi.
d. Dipaksa suami/pasangan untuk melakukan hubungan seksual
dengan orang lain.
j. Tindakan seksual lainnya.
 

9
BLOK X. KETERANGAN GANGGUAN FUNGSIONAL (UNTUK ART BERUMUR 2 TAHUN KE ATAS)
id
Isikan APAKAH (nama) APAKAH (nama) APAKAH (nama) APAKAH (nama) APAKAH (nama) MENGALAMI APAKAH (nama) APAKAH (nama) MENGALAMI APAKAH (nama) MENGALAMI
kode 1 jika MENGALAMI MENGALAMI MENGALAMI MENGALAMI KESULITAN/GANGGUAN MENGALAMI GANGGUAN KESULITAN/GANGGUAN KESULITAN/GANGGUAN
o.
KESULITAN/GANGGUAN KESULITAN/GANGGUAN KESULITAN/GANGGUAN KESULITAN/GANGGUAN DALAM HAL MENGINGAT PERILAKU DAN/ATAU BERBICARA DAN/ATAU UNTUK MENGURUS DIRI
Umur ≥ 2 PENGLIHATAN? PENDENGARAN? BERJALAN ATAU MENGGUNAKAN/ ATAU BERKONSENTRASI? EMOSIONAL? MEMAHAMI/ SENDIRI?
tahun NAIK TANGGA? MENGGERAKKAN BERKOMUNIKASI (SEPERTI MANDI, MAKAN,
g
atau TANGAN/JARI? DENGAN ORANG LAIN? BERPAKAIAN, BUANG AIR
s.
No. 1. Ya, sama sekali tidak 5. Ya, sama sekali tidak 1. Ya, sama sekali tidak 5. Ya, sama sekali tidak 1. Ya, selalu mengalami 5. Ya, selalu mengalami 1. Ya,sama sekali tidak bisa BESAR, BUANG AIR KECIL)
Urut kode 0 jika bisa melihat bisa mendengar bisa berjalan/naik bisa menggunakan/ kesulitan gangguan memahami/dipahami/ 5. Ya, sama sekali tidak bisa
ART Umur < 2 2. Ya, banyak kesulitan 6. Ya, banyak kesulitan tangga menggerakkan 2. Ya, seringkali 6. Ya, seringkali berkomunikasi mengurus diri sendiri
p
tahun 3. Ya, sedikit kesulitan 7. Ya, sedikit kesulitan 2. Ya, banyak kesulitan tangan/jari mengalami kesulitan mengalami gangguan 2. Ya, banyak mengalami 6. Ya, banyak mengalami
.b
4. Tidak mengalami 8. Tidak mengalami 3. Ya, sedikit kesulitan 6. Ya, banyak kesulitan 3. Ya, sedikit mengalami 7. Ya, sedikit mengalami kesulitan kesulitan
kesulitan kesulitan 4. Tidak mengalami 7. Ya, sedikit kesulitan kesulitan gangguan 3. Ya sedikit mengalami 7. Ya, sedikit mengalami
1 → 1002 4. Tidak mengalami kesulitan
kesulitan 8. Tidak mengalami kesulitan
ta
0 → ART 8. Tidak mengalami
kesulitan kesulitan gangguan 4. Tidak mengalami 8. Tidak mengalami
berikutnya kesulitan kesulitan
ko
401 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009
608
1     
6010    
am
610
2         
at
3         
//b
4         
5         
s:
6         
tp
7         
ht
8         
9         
10         
• Penyandang disabilitas adalah setiap orang yang mengalami keterbatasan • Petugas tidak diperkenankan memutuskan bahwa responden tidak mengalami disabilitas tertentu berdasarkan apa yang dilihat
fisik, intelektual, mental, dan/atau sensorik dalam jangka waktu lama yang secara kasat mata.
dalam berinteraksi dengan lingkungan dapat mengalami hambatan dan • Gangguan/keterbatasan fungsi antara lain: kesulitan melihat, kesulitan mendengar, berbicara tidak lancar, kesulitan
kesulitan untuk berpartisipasi secara penuh dan efektif dengan warga negara memahami/hilang ingatan/gangguan jiwa, lambat dalam belajar/memahami pelajaran, keterbatasan berjalan, keterbatasan
lainnya berdasarkan kesamaan hak. bergerak, kesulitan mengambil barang kecil menggunakan tangan/jari.
• Setiap orang bisa mengalami lebih dari satu jenis gangguan.
10
BLOK XI. KETERANGAN KELUHAN KESEHATAN DAN RAWAT JALAN
id
JAMINAN KESEHATAN DALAM SEBULAN APAKAH DALAM DALAM APA ALASAN UTAMA (nama) TIDAK DALAM SEBULAN TERAKHIR, DALAM JAMINAN KESEHATAN
APA SAJA YANG DIMILIKI (nama)? TERAKHIR, KELUHAN SEBULAN SEBULAN RAWAT JALAN? DI MANA SAJA TEMPAT (nama) SEBULAN APA SAJA YANG DIGUNAKAN
o.
APAKAH (nama) KESEHATAN TERAKHIR, 01.Tidak punya biaya berobat
TERAKHIR, RAWAT JALAN? TERAKHIR, (nama) UNTUK RAWAT JALAN?
A.BPJS Kesehatan Penerima MEMPUNYAI KELUHAN TERSEBUT 02.Tidak ada biaya transpor BERAPA A. BPJS Kesehatan Penerima
Bantuan Iuran (PBI) APAKAH APAKAH A.RS Pemerintah
(nama) 03.Tidak ada sarana transportasi
MENGAKIBATKAN
g
KESEHATAN (PANAS, (nama) B.RS Swasta KALI Bantuan Iuran (PBI)
B.BPJS Kesehatan Non-PBI/ BATUK, PILEK, DIARE, TERGANGGUNYA 04.Waktu tunggu pelayanan lama C.Praktik dokter/bidan (nama) B. BPJS Kesehatan Non-PBI/
PEKERJAAN, PERNAH PERNAH
s.
No. Mandiri PUSING, PENYAKIT 05.Mengobati sendiri RAWAT
SEKOLAH, MENGOBATI RAWAT 06.Tidak ada yang mendampingi D.Klinik/Praktik dokter bersama Mandiri
Urut C.Jamkesda KRONIS, DSB.)? E.Puskesmas/Pustu JALAN?
ATAU KEGIATAN SENDIRI? JALAN? 07.Merasa tidak perlu C. Jamkesda
p
ART D.Asuransi swasta SEHARI-HARI? F.UKBM (Poskesdes, Polindes,
1.Ya 08.Khawatir terpapar Covid-19 D. Asuransi swasta
E.Perusahaan/kantor Posyandu, Balai Pengobatan) E. Perusahaan/kantor
.b
5.Tidak 09.Fasilitas kesehatan tidak
X.Tidak punya 1.Ya 1.Ya beroperasi karena Covid-19 G.Praktik pengobatan tradisional/ X. Tidak menggunakan
ART berikutnya/ 1. Ya →1107 alternatif
Blok XII 5.Tidak 5.Tidak 5.Tidak 10.Lainnya
ta
(Lanjut ke ART berikutnya/ H.Lainnya
Blok XII) (Kali)
ko
401 1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109
1 A B C D E X      A B C D E F G H  A B C D E X
am
at
//b
s:
tp
ht
• Jaminan kesehatan yang dimiliki adalah jaminan dalam bentuk kartu atau apapun yang dapat • Terganggunya pekerjaan, sekolah, atau kegiatan sehari-hari adalah tidak dapat melakukan kegiatan secara normal
digunakan untuk pembiayaan kesehatan bila nama yang tertera dalam kartu atau lainnya (bekerja, sekolah, atau kegiatan sehari-hari) sebagaimana biasanya.
melakukan perawatan kesehatan seperti: ke dokter, puskesmas, rumah sakit, dan sebagainya. • Rawat jalan adalah upaya anggota rumah tangga yang mempunyai keluhan kesehatan untuk memeriksakan diri dan
• Keluhan kesehatan adalah keadaan seseorang yang mengalami gangguan kesehatan atau mendapatkan pengobatan dengan mendatangi tempat-tempat pelayanan kesehatan modern atau tradisional tanpa menginap,
kejiwaan, baik karena gangguan/penyakit yang sering dialami penduduk seperti panas, pilek, diare, termasuk mendatangkan petugas kesehatan ke rumah.
pusing, sakit kepala, maupun karena penyakit akut, penyakit kronis (meskipun selama sebulan • Menggunakan jaminan kesehatan untuk rawat jalan adalah bila biaya berobat jalan anggota rumah tangga seluruhnya atau
terakhir tidak mempunyai keluhan), kecelakaan, kriminalitas atau keluhan lainnya. sebagian dibiayai oleh penjamin kesehatan.
11
BLOK XII. KETERANGAN RAWAT INAP, TES COVID-19, DAN MEROKOK
id
DALAM DALAM SETAHUN TERAKHIR, DALAM JAMINAN KESEHATAN APAKAH (nama) Jika P1205 Kode A dilingkari Jika P1205 Kode B dilingkari Untuk ART berumur 5 tahun ke atas
SETAHUN DI MANA SAJA TEMPAT (nama) SETAHUN APA SAJA YANG DIGUNAKAN PERNAH MELAKUKAN SELAMA SELAMA APAKAH DULU,
APA SAJA ALASAN (nama) APA SAJA ALASAN (nama)
o.
TERAKHIR, DIRAWAT INAP? TERAKHIR,
(nama) UNTUK RAWAT INAP? RAPID TEST ATAU MELAKUKAN RAPID TEST MELAKUKAN SWAB TEST-PCR SEBULAN SEBULAN SEBELUM
APAKAH SWAB TEST-PCR TERAKHIR, TERAKHIR,
A.RS Pemerintah BERAPA HARI A. BPJS Kesehatan UNTUK COVID-19? UNTUK COVID-19? SEBULAN
Penerima Bantuan Iuran UNTUK COVID-19?
g
(nama) APAKAH (nama) BERAPA TERAKHIR
PERNAH B.RS Swasta (nama) MEROKOK BATANG ROKOK (nama) PERNAH
No. (PBI)
s.
DIRAWAT C.Praktik bidan DIRAWAT INAP? A.Ya, pernah TEMBAKAU? RATA-RATA MEROKOK
urut B. BPJS Kesehatan Non-
INAP? D.Klinik/Praktik dokter rapid test 1.Ya, setiap hari PER MINGGU TEMBAKAU?
ART PBI/ Mandiri
p
bersama B.Ya, pernah 2.Ya, tidak YANG (nama)
C. Jamkesda swab test-PCR setiap hari HISAP? 1.Ya, setiap hari
1.Ya E.Puskesmas
.b
D. Asuransi swasta X.Tidak pernah 5.Tidak→1210 2.Ya, tidak
5.Tidak F.Praktik pengobatan E. Perusahaan/kantor 8.Tidak tahu setiap hari
1208
1205 tradisional/ alternatif X. Tidak menggunakan ART 5.Tidak
ta
G.Lainnya (Hari) (Kode) (Kode) berikutnya/ (Batang) 8.Tidak tahu
Blok XIII
ko
401 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209 1210
1  A B C D E F G  A B C D E X A B X A B C D E F A B C D E F G   
am
at
//b
s:
tp
ht
• Rapid Test adalah tes cepat Covid-19 yang bertujuan untuk mendeteksi kasus secara dini Kode 1206: Alasan Melakukan Rapid Test untuk Covid-19 Kode 1207: Alasan Melakukan Swab test-PCR untuk Covid-19
dan dilakukan dengan mengambil darah untuk melihat antibodi. A. Syarat melakukan perjalanan A. Syarat melakukan perjalanan
• Swab Test-PCR adalah tes Covid-19 melalui pengambilan sampel pada nasofaring B. Syarat untuk mendapatkan layanan kesehatan B. Syarat untuk mendapatkan layanan kesehatan
C. Kewajiban dari tempat kerja C. Kewajiban dari tempat kerja
(rongga hidung) dan atau orofarings (tenggorokan) dengan cara mengusap (swab) rongga D. Khawatir terhadap kondisi kesehatan D. Khawatir terhadap kondisi kesehatan
nasofaring dan atau orofaring dengan menggunakan alat seperti kapas lidi khusus. Adapun E. Pernah kontak erat dengan pasien positif Covid-19 E. Pernah kontak erat dengan pasien positif Covid-19
PCR adalah singkatan dari polymerase chain reaction yang merupakan metode F. Lainnya F. Tindak lanjut dari hasil rapid test positif
pemeriksaan Covid-19 dengan mendeteksi DNA virus. Swab test-PCR merupakan uji yang G. Lainnya
direkomendasikan untuk penegakan diagnosa Covid-19.
12
BLOK XIII. KETERANGAN PEMANFAATAN JAMINAN KESEHATAN
id
Isikan DALAM APA SAJA ALASAN (nama) TIDAK PERNAH MEMANFAATKAN DALAM APA SAJA ALASAN (nama) DALAM APA SAJA ALASAN (nama) TIDAK PERNAH DALAM APA SAJA ALASAN (nama) MENGALAMI
kode 1 SETAHUN JKN/JAMKESDA UNTUK PEMERIKSAAN KESEHATAN? SETAHUN MENGALAMI PENOLAKAN PERIKSA SETAHUN MEMANFAATKAN JKN/JAMKESDA UNTUK RAWAT INAP? SETAHUN PENOLAKAN RAWAT INAP MENGGUNAKAN
o.
jika 1101 TERAKHIR, TERAKHIR, KESEHATAN MENGGUNAKAN TERAKHIR, A. Tidak mengalami gangguan kesehatan yang TERAKHIR, JKN/JAMKESDATERSEBUT?
A.Tidak mengalami keluhan kesehatan
pilihan APAKAH APAKAH JKN/JAMKESDA TERSEBUT? APAKAH membutuhkan rawat inap APAKAH
(nama) B. Mengobati sendiri (nama) (nama) B. Tidak tahu cara memanfaatkan jaminan (nama) A. Tidak memenuhi prosedur
g
A, B, atau C C.Tidak tahu cara memanfaatkan jaminan kesehatan A. Tidak memenuhi prosedur B. Tidak sesuai jadwal pelayanan
PERNAH PERNAH PERNAH kesehatan PERNAH
dilingkari.
MEMANFAAT- D.Prosedur/persyaratan sulit dipenuhi DITOLAK B. Tidak sesuai jadwal pelayanan MEMANFAAT- C.Prosedur/persyaratan sulit dipenuh DITOLAK C.Jenis pelayanan yang diminta
s.
No. (memiliki KAN E.Kartu JKN tidak aktif PERIKSA C.Jenis pelayanan yang KAN JKN/ RAWAT INAP tidak dicakup
D.Kartu JKN tidak aktif
Urut JKN/ JKN/ F. Tidak ada faskes yang mudah dijangkau dari KESEHATAN diminta tidak dicakup JAMKESDA
E. Tidak ada faskes yang mudah dijangkau MENG- D.Tidak ada tenaga medis yang
p
ART Jamkesda) JAMKESDA rumah responden MENGGUNA- D.Tidak ada tenaga medis UNTUK
dari rumah responden GUNAKAN dibutuhkan sebagai pemberi
RAWAT JKN/ layanan
Lainnya PEMERIKSAAN G.Tidak ada petugas pemberi pelayanan jaminan yang dibutuhkan sebagai
UNTUK KAN F. Tidak ada petugas pemberi pelayanan
.b
JKN/ INAP? JAMKESDA? E. Tidak ada obat
kode 0 kesehatan pemberi layanan jaminan kesehatan
KESEHATAN? H.Tidak ada biaya (transportasi,dll.) JAMKESDA? E. Tidak ada obat 1. Ya F. Tidak memiliki pemeriksaan
1.Ya G.Tidak ada biaya (transportasi, akomodasi, dll.)
1. Ya
ta
1 →1302 I. Waktu tunggu pelayanan lama/antre panjang 1.Ya F. Tidak memiliki H.Waktu tunggu pelayanan lama/antre panjang 5.Tidak penunjang
0 → ART 1304 J. Menggunakan asuransi selain JKN/Jamkesda 5.Tidak pemeriksaan penunjang 1308 I. Menggunakan asuransi selain JKN/Jamkesda ART G.Tidak ada kamar
berikutnya 5. Tidak K.Lainnya 1306 G.Lainnya 5. Tidak J. Lainnya berikutnya H.Lainnya
ko
401 1301 1302 1303 1304 1305 1306 1307 1308 1309
1   A B C D E F G H I J K  A B C D E F G  A B C D (Kode)
E F G H I J  A B C D E F G H
am
2   A B C D E F G H I J K  A B C D E F G  A B C D E F G H I J  A B C D E F G H
at
    
//b
4 A B C D E F G H I J K A B C D E F G A B C D E F G H I J A B C D E F G H
s:
tp
ht
• Pemeriksaan kesehatan yang dimaksudkan disini adalah pemeriksaan • Responden tergolong pernah memanfaatkan • Responden tergolong pernah memanfaatkan JKN/Jamkesda
kesehatan baik dalam keadaan memiliki keluhan maupun tidak dalam JKN/Jamkesda untuk pemeriksaan kesehatan apabila untuk rawat inap apabila responden pernah memanfaatkan
keadaan memiliki keluhan. responden pernah memanfaatkan JKN/Jamkesda untuk JKN/Jamkesda untuk rawat inap sampai dengan rawat inap
Contoh pemeriksaan tidak dalam keluhan adalah pemeriksaan kehamilan, pemeriksaan kesehatan sampai dengan pemeriksaan tersebut selesai.
imunisasi, keluarga berencana, dan lainnya. kesehatan tersebut selesai.
13
PERTANYAAN BALITA 1 BALITA 2 BALITA 3
id
Nama dan No. Urut .......................................__ __ .......................................__ __ .......................................__ __
(Salin dari Blok IV 402 dan 401):
o.
Nama & No. Urut Pemberi Informasi .......................................__ __ .......................................__ __ .......................................__ __
g
BLOK XIV. KETERANGAN IMUNISASI, ASI, DAN MP-ASI (DITANYAKAN UNTUK SEMUA ANGGOTA RUMAH TANGGA UMUR 0-59 BULAN)
s.
1401. Umur (nama balita) dalam bulan
(Hitung dari Blok IV 406) bulan bulan bulan
p
IMUNI SAS I BALITA
SAYA AKAN MENANYAKAN BEBERAPA PERTANYAAN MENGENAI IMUNISASI
.b
ta
1402. SELAMA PANDEMI COVID-19 (MARET 2020 S.D. SAAT Imunisasi sesuai jadwal .................... 1→1404 Imunisasi sesuai jadwal ....................1→1404 Imunisasi sesuai jadwal..................1→1404
PENCACAHAN), BAGAIMANA PEMBERIAN IMUNISASI Menunda pemberian imunisasi.............. 2 Menunda pemberian imunisasi............. 2 Menunda pemberian imunisasi ...........2
ko
(nama balita)? Tidak diberikan imunisasi ................. 3 Tidak diberikan imunisasi..................3 Tidak diberikan imunisasi .............. 3
Sudah menerima imunisasi lengkap ....... 4→1404 Sudah menerima imunisasi lengkap ...... 4→1404 Sudah menerima imunisasi lengkap...... 4→1404
am
1403. (Jika 1402=2 atau 3) APA ALASAN UTAMA MENUNDA Khawatir terpapar Covid-19 .............. 1 Khawatir terpapar Covid-19 ..............1 Khawatir terpapar Covid-19 .......... 1
ATAU TIDAK MEMBERIKAN IMUNISASI KEPADA (nama Fasilitas kesehatan tidak beroperasi ....... 2 Fasilitas kesehatan tidak beroperasi...... 2 Fasilitas kesehatan tidak beroperasi......2
balita)?
at
Tidak ada biaya ................................. 3 Tidak ada biaya .................................3 Tidak ada biaya ............................. 3
Lainnya, tuliskan: ________________ 4 Lainnya, tuliskan: _______________ 4 Lainnya, tuliskan: ______________ 4
//b
1404. APAKAH BAPAK/IBU MEMPUNYAI BUKU KIA/KMS ATAU Ya, dapat ditunjukkan ....................... 1→1406 Ya, dapat ditunjukkan........................1→1406 Ya, dapat ditunjukkan .....................1→1406
KARTU BEROBAT/DOKUMEN LAIN YANG TERTULIS
s:
TANGGAL IMUNISASI (nama balita)? BOLEHKAH SAYA

Ya, tidak dapat ditunjukkan.................... 2→1408 Ya, tidak dapat ditunjukkan................... 2→1408 Ya, tidak dapat ditunjukkan ................. 2→1408
MELIHATNYA? Tidak ada kartu/buku ........................ 5 Tidak ada kartu/buku......................... 5 Tidak ada kartu/buku ..................... 5
tp
1405. APAKAH BAPAK/IBU PERNAH MEMPUNYAI BUKU KIA/KMS Ya ...................................................... 1→1408 Ya ......................................................1→1408 Ya ....................................................1→1408
ATAU KARTU BEROBAT/DOKUMEN LAIN YANG TERTULIS
ht
TANGGAL IMUNISASI (nama balita)?

Tidak ....................................................... 5→1408 Tidak ...................................................... 5→1408 Tidak ..................................................... 5→1408
1406. Salin dari kartu, tanggal, bulan, dan tahun imunisasi

untuk setiap jenis imunisasi.
Tulis ‘44’ di kolom tanggal, bulan, dan tahun, jika kartu Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun
menunjukkan bahwa imunisasi diberikan, tetapi
tanggal, bulan, dan tahun tidak ada.
a. BCG __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
b. POLIO 1 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
c. POLIO 2 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
d. POLIO 3 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
e. POLIO 4 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
14
id
Nama dan No. Urut .......................................__ __ .......................................__ __ .......................................__ __
o.
Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun
g
f. DPT 1 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
s.
g. DPT 2 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
p
h. DPT 3 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
i. HB KETIKA LAHIR __ __ __ __ __ __
.b __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
ta
j. HB 1 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
k. HB 2 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
ko
l. HB 3 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
am
m. CAMPAK __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
n. MMR __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
at
1407. APAKAH (nama balita) MENERIMA IMUNISASI DASAR, Ya .................................. 1→1406 Ya .................................. 1→1406 Ya .................................. 1→1406
YANG TIDAK TERCATAT DALAM KARTU, TERMASUK (Tanyakan jenis imunisasinya tulis ’66’ pada (Tanyakan jenis imunisasinya tulis ’66’ pada (Tanyakan jenis imunisasinya tulis ’66’ pada
//b
IMUNISASI YANG DITERIMA SAAT PEKAN IMUNISASI kolom tanggal, bulan, dan tahun yang kolom tanggal, bulan, dan tahun yang kolom tanggal, bulan, dan tahun yang
NASIONAL? bersangkutan di 1406. Jika imunisasi tidak bersangkutan di 1406. Jika imunisasi tidak bersangkutan di 1406. Jika imunisasi tidak
diberikan, tuliskan ’00’) diberikan, tuliskan ’00’) diberikan, tuliskan ’00’)
s:
Lingkari kode 1 jika responden menyebutkan jenis Tidak................................................ 5→1419 Tidak ............................................. 5→1419 Tidak ............................................. 5→1419
imunisasi dasar (lihat pertanyaan 1406). Tidak Tahu..................... 8→1419 Tidak Tahu..................... 8→1419 Tidak Tahu ..................... 8→1419
tp
UNTUK BALITA YANG TIDAK MEMPUNYAI ATAU TIDAK DAPAT MENUNJUKKAN KARTU IMUNISASI
ht
1408. APAKAH (nama balita) PERNAH MENDAPAT IMUNISASI Ya ..................................1 Ya.................................. 1 Ya .................................. 1
UNTUK MELINDUNGINYA DARI BERBAGAI PENYAKIT ? Tidak ............................................. 5 → 1419 Tidak .......................................... 5 → 1419 Tidak........................................... 5 → 1419
Tidak Tahu .....................8 →1419 Tidak Tahu .................... 8 →1419 Tidak Tahu .................... 8 →1419
1409. APAKAH (nama balita) PERNAH MENDAPAT VAKSIN Ya ..................................1 Ya ................................. 1 Ya ................................. 1
BCG UNTUK MENCEGAH PENYAKIT TBC – BIASANYA
Tidak............................................ 5 Tidak............................................ 5 Tidak ............................................ 5
DISUNTIKKAN PADA LENGAN ATAU BAHU DAN
MENIMBULKAN BEKAS LUKA–?
Tidak tahu......................8 Tidak tahu..................... 8 Tidak tahu ..................... 8
1410. APAKAH (nama balita) PERNAH MENDAPAT VAKSIN
Ya ..................................1 Ya.................................. 1 Ya .................................. 1
UNTUK MENCEGAH PENYAKIT POLIO – YANG
Tidak ............................................. 5 → 1413 Tidak .......................................... 5 → 1413 Tidak........................................... 5 → 1413
“DITETESKAN KE MULUT” –?
Tidak Tahu .....................8 →1413 Tidak Tahu .................... 8 →1413 Tidak Tahu .................... 8 →1413
15
id
Nama dan No. Urut
(Salin dari Blok IV 402 dan 401): .......................................__ __ .......................................__ __ .......................................__ __
o.
1411. KAPAN VAKSIN POLIO PERTAMA DITERIMA (nama Sebulan pertama .................. 1 Sebulan pertama ..................1 Sebulan pertama ................. 1
g
balita), APAKAH PADA SEBULAN PERTAMA KELAHIRAN Setelah sebulan pertama ............ 2 Setelah sebulan pertama ............ 2 Setelah sebulan pertama ............. 2
s.
ATAU SETELAHNYA?
1412. SUDAH BERAPA KALI (nama balita) MENDAPATKAN
p
___ kali ___ kali ___ kali
VAKSIN POLIO?
1413. APAKAH (nama balita) PERNAH MENDAPAT VAKSIN DPT
– YAITU SUNTIKAN DI PAHA ATAU BOKONG – UNTUK .b
ta
MENCEGAH PENYAKIT TETANUS, BATUK REJAN, ATAU Ya ..................................... 1 Ya ..................................... 1 Ya...................................... 1
DIPTERI? Tidak................................................... 5 → 1415 Tidak................................................5 → 1415 Tidak ................................................ 5 → 1415
ko
(Probing dengan menyatakan bahwa pemberian Tidak Tahu ........................ 8 →1415 Tidak Tahu ........................ 8 →1415 Tidak Tahu........................ 8 →1415
vaksin DPT kadang-kadang bersamaan dengan
am
vaksin Polio)
VAKSIN DPT? ___ kali ___ kali ___ kali
at
1415. APAKAH (nama balita) PERNAH MENDAPAT VAKSIN

//b
HEPATITIS B – YAITU SUNTIKAN DI PAHA ATAU BOKONG –

UNTUK MENCEGAH PENYAKIT HEPATITIS B?
Ya ..................................... 1 Ya ..................................... 1 Ya...................................... 1
Tidak................................................... 5 → 1418 Tidak................................................5 → 1418 Tidak ................................................ 5 → 1418
(Probing dengan menyatakan bahwa pemberian
s:
Tidak Tahu ........................ 8 →1418 Tidak Tahu ........................ 8 →1418 Tidak Tahu.........................8 →1418
vaksin Hepatitis B kadang-kadang bersamaan
dengan vaksin Polio dan DPT)
tp

VAKSIN HEPATITIS B?
___ kali ___ kali ___ kali
ht
1417. KAPAN VAKSINASI HEPATITIS B PERTAMA DITERIMA

(nama balita), APAKAH PADA SEMINGGU PERTAMA SETELAH Seminggu pertama ................. 1 Seminggu pertama ................. 1 Seminggu pertama ................ 1
KELAHIRAN ATAU SETELAHNYA?
Setelah seminggu pertama..................... 2 Setelah seminggu pertama ..................... 2 Setelah seminggu pertama .................... 2
1418. APAKAH (nama balita) PERNAH MENDAPAT SUNTIKAN

CAMPAK ATAU MMR – YAITU PADA UMUR 9 BULAN ATAU
LEBIH – UNTUK MENCEGAH PENYAKIT CAMPAK? Ya ............................................. 1 Ya ............................................. 1 Ya ............................................. 1
i. CAMPAK
Tidak ........................................................ 5 Tidak ........................................................ 5 Tidak ........................................................ 5
Tidak tahu ................................ 8 Tidak tahu ................................ 8 Tidak tahu ................................ 8
ii. MMR Ya ............................................. 1 Ya ............................................. 1 Ya ............................................. 1
Tidak ........................................................ 5 Tidak ........................................................ 5 Tidak ........................................................ 5
Tidak tahu ................................ 8 Tidak tahu ................................ 8 Tidak tahu ................................ 8
16
id
Nama dan No. Urut
.......................................__ __ .......................................__ __ .......................................__ __
o.
A S I DAN MP-ASI DITANYAKAN UNTUK BADUTA (ANGGOTA RUMAH TANGGA UMUR 0-23 BULAN)
g
Cek umur balita dari 1401, berikan tanda centang (√)
s.
Balita berumur 0-23 bulan → 1419 → 1419 → 1419
Balita berumur ≥ 24 bulan → Balita berikutnya/Blok XV → Balita berikutnya/Blok XV → Balita berikutnya/Blok XV
p
1419. APAKAH (nama baduta) PERNAH DISUSUI/DIBERI AIR SUSU IBU Ya ................................. 1 Ya ................................ 1 Ya ................................. 1
.b
(ASI)? Tidak............................................... 5 →1421 Tidak ............................................... 5 →1421 Tidak............................................... 5 →1421
Tidak tahu...................... 8 →1421 Tidak tahu ......................8 →1421 Tidak tahu...................... 8 →1421
ta
1420. A. APAKAH SAAT INI (nama baduta) MASIH DIBERI ASI? Ya ................................ 1 Ya ................................1 Ya ................................ 1
Tidak............................................ 5→1420.C Tidak ........................................... 5→1420.C Tidak............................................ 5→1420.C
ko
B. APAKAH SEJAK LAHIR SAMPAI 24 JAM TERAKHIR (nama Ya ................................ 1 Ya ................................1 Ya ................................ 1
baduta) HANYA MENDAPAT ASI SAJA DAN TIDAK PERNAH Tidak........................................... 5 Tidak ........................................... 5 Tidak........................................... 5
DIBERI MINUMAN (CAIRAN) ATAU MAKANAN SELAIN ASI?
am
C. LAMANYA PEMBERIAN ASI: C.___ ___ bulan C.___ ___ bulan C.___ ___ bulan
I. TANPA MAKANAN PENDAMPING I. ___ ___ bulan I. ___ ___ bulan I. ___ ___ bulan
II. DENGAN MAKANAN PENDAMPING II. ___ ___ bulan II. ___ ___ bulan II. ___ ___ bulan
at
1421. APAKAH (nama baduta) MENERIMA CAIRAN/MAKANAN SELAMA

SEHARIAN KEMARIN, MULAI DARI PAGI HINGGA MALAM HARI? Ya ............................ 1 kali Ya ............................ 1 kali Ya ............................ 1 kali
//b
Tidak.............................. 5 Balita berikutnya/ Tidak .............................. 5 Balita berikutnya/ Tidak.............................. 5 Balita berikutnya/
Tidak tahu............... 8 Blok XV Tidak tahu ............... 8 Blok XV Tidak tahu............... 8 Blok XV
1422. SAYA INGIN MENANYAKAN TENTANG CAIRAN/MAKANAN YANG
s:
DITERIMA (nama baduta) DALAM 24 JAM TERAKHIR, APAKAH

(nama baduta) MAKAN/MINUM: Ya Tidak Tidak tahu Ya Tidak Tidak tahu Ya Tidak Tidak tahu
tp
a. PADI-PADIAN DAN UMBI-UMBIAN (NASI, ROTI, MIE, BUBUR, JAGUNG, a).............. 1 ............. 5 ..............8 a) ............. 1 ............. 5 ............. 8 a).............. 1 ............. 5 ..............8
SAGU, KENTANG, UBI KAYU/KETELA POHON/SINGKONG, TALAS, DLL.)?
ht
b. MAKANAN DARI KACANG-KACANGAN (KACANG KEDELAI, KACANG b).............. 1 ............. 5 ..............8 b) ............. 1 ............. 5 ............. 8 b).............. 1 ............. 5 ..............8
MERAH, KACANG HIJAU, KACANG TANAH, TAHU, TEMPE, DLL.)?
c. SUSU DAN PRODUK OLAHANNYA (SUSU FORMULA, SUSU SEGAR, c) .............. 1 ............. 5 ..............8 c) ............. 1 ............. 5 ............. 8 c) .............. 1 ............. 5 ..............8
YOGHURT, KEJU, DLL.)?
d. DAGING (AYAM, SAPI, KAMBING, BABI, ITIK, JEROAN, HATI, IKAN/ d).............. 1 ............. 5 ..............8 d) ............. 1 ............. 5 ............. 8 d).............. 1 ............. 5 ..............8
KERANG, DLL.)?
e. TELUR (AYAM, ITIK, PUYUH, DLL.)? e).............. 1 ............. 5 ..............8 e) ............. 1 ............. 5 ............. 8 e).............. 1 ............. 5 ..............8
f. BUAH DAN SAYUR SUMBER VITAMIN A (LABU KUNING, WORTEL,
MANGGA, PEPAYA, NANGKA, CEMPEDAK, KESEMEK, MELON f)............... 1 ............. 5 ..............8 f) .............. 1 ............. 5 ............. 8 f)............... 1 ............. 5 ..............8
KUNING, DLL.)?
g. SAYURAN HIJAU (BAYAM, KANGKUNG, KATUK, DAUN SINGKONG, g).............. 1 ............. 5 ..............8 g) ............. 1 ............. 5 ............. 8 g).............. 1 ............. 5 ..............8
DAUN LABU, DLL.)?
h. BUAH ATAU SAYURAN LAINNYA (APEL, ALPUKAT, KAPRI, TERONG, h).............. 1 ............. 5 ..............8 h) ............. 1 ............. 5 ............. 8 h).............. 1 ............. 5 ..............8
OYONG, DLL.)?
i. MAKANAN BAYI BERMERK? i) ............... 1 ............. 5 ..............8 i) .............. 1 ............. 5 ............. 8 i) ............... 1 ............. 5 ..............8
17
PEREMPUAN PERNAH KAWIN (PPK) PEREMPUAN PERNAH KAWIN (PPK) PEREMPUAN PERNAH KAWIN (PPK)
PERTANYAAN UMUR 10-54 TAHUN (1) UMUR 10-54 TAHUN (2) UMUR 10-54 TAHUN (3)
id
Nama dan No. Urut: ........................ __ __ ........................ __ __ ........................ __ __
o.
Umur (Salin dari Blok IV 407): __ __ tahun __ __ tahun __ __ tahun
Nama & No. Urut Pemberi Informasi (Salin dari Blok IV 402 & 401): ........................ __ __ ........................ __ __ ........................ __ __
g
KETERANGAN TENTANG PENOLONG PERSALINAN DAN KELUARGA BERENCANA
s.
(DITANYAKAN KEPADA SEMUA PEREMPUAN PERNAH KAWIN (PPK) UMUR 10-54 TAHUN)
p
BLOK XV. PENOLONG PERSALINAN
1501.A. APAKAH (nama) PERNAH HAMIL? A) Ya...... 1
Tidak... 5→PPK berikutnya/Blok XVI .bA) Ya...... 1
Tidak ... 5→PPK berikutnya/Blok XVI
A) Ya... 1
Tidak ... 5→PPK berikutnya/Blok XVI
ta
B) __ __ tahun B) __ __ tahun B) __ __ tahun
B. UMUR BERAPAKAH (nama) PADA SAAT HAMIL PERTAMA?
ko
1502. A. APAKAH (nama) PERNAH MELAHIRKAN ANAK LAHIR HIDUP? A) Ya...... 1 A) Ya...... 1 A) Ya... 1
Tidak.... 5→PPK berikutnya/Blok XVI Tidak .... 5→PPK berikutnya/Blok XVI Tidak…5→PPK berikutnya/Blok XVI
B. UMUR BERAPAKAH (nama) PADA SAAT MELAHIRKAN
B) __ __ tahun B) __ __ tahun B) __ __ tahun
am
ANAK LAHIR HIDUP YANG PERTAMA KALI?

1503. KAPAN MELAHIRKAN ANAK LAHIR HIDUP YANG TERAKHIR? 2 tahun yang lalu atau kurang...1 2 tahun yang lalu atau kurang...1 2 tahun yang lalu atau kurang...1
Lebih dari 2 tahun yang lalu……..2 Lebih dari 2 tahun yang lalu……..2 Lebih dari 2 tahun yang lalu……..2
at
PPK berikutnya/Blok XVI PPK berikutnya/Blok XVI PPK berikutnya/Blok XVI

1504.A. DI MANA (nama) MELAHIRKAN (nama anak lahir hidup yang RS Pemerintah/RS Swasta.......1 RS Pemerintah/RS Swasta.......1 RS Pemerintah/RS Swasta...... 1
//b
terakhir)? Rumah bersalin/Klinik ....................... 2 Rumah bersalin/Klinik ....................... 2 Rumah bersalin/Klinik ....................... 2
Puskesmas ...............................3 Puskesmas ...............................3 Puskesmas .............................. 3
s:
Pustu ................................................ 4 Pustu ................................................ 4 Pustu................................................. 4

Praktik nakes ............................5 Praktik nakes ............................5 Praktik nakes ........................... 5
tp
Polindes/Poskesdes ......................... 6 Polindes/Poskesdes ......................... 6 Polindes/Poskesdes ......................... 6

Rumah ......................................7 Rumah ......................................7 Rumah ..................................... 7
ht
Lainnya, (tuliskan): _____________ 8 Lainnya, (tuliskan):______________ 8 Lainnya, (tuliskan): _____________ 8

B. SIAPA YANG MENOLONG PROSES KELAHIRAN TERAKHIR? Dokter kandungan ....................1 Dokter kandungan ....................1 Dokter kandungan ................... 1
Dokter umum .................................... 2 Dokter umum .................................... 2 Dokter umum .................................... 2
(Probing: Jika responden menjawab Bidan ........................................3 Bidan ........................................3 Bidan........................................ 3
tidak ada yang menolong, tanyakan Perawat ............................................ 4 Perawat ............................................ 4 Perawat............................................. 4
“APAKAH ADA ORANG DEWASA YANG Dukun beranak/paraji................5 Dukun beranak/paraji................5 Dukun beranak/paraji ............... 5
MENEMANI PADA SAAT MELAHIRKAN?”) Lainnya ............................................. 6 Lainnya ............................................. 6 Lainnya ............................................. 6
Tidak ada ..................................7 Tidak ada ..................................7 Tidak ada ................................. 7
C. BERAPA BERAT (nama anak lahir hidup yang terakhir) < 2,5 kg .....................................1 < 2,5 kg .....................................1 < 2,5 kg .................................... 1
KETIKA DILAHIRKAN? ≥ 2,5 kg ............................................. 2 ≥ 2,5 kg ............................................. 2 ≥ 2,5 kg ............................................. 2
Tidak ditimbang ........................5 Tidak ditimbang ........................5 Tidak ditimbang ....................... 5
Tidak tahu ..........................................8 Tidak tahu ......................................... 8 Tidak tahu ......................................... 8
18
PERTANYAAN
UMUR 10-54 TAHUN (1) UMUR 10-54 TAHUN (2) UMUR 10-54 TAHUN (3)
id
Nama dan No. Urut: ........................ __ __ ........................ __ __ ........................ __ __
o.
g
Nama & No. Urut Pemberi Informasi (Salin dari Blok IV 402 & 401): .......................... __ __ ........................ __ __ ........................ __ __
s.
1505.A. APAKAH (nama anak lahir hidup yang terakhir ) SESAAT Ya ..............................1 Ya ............................. 1 Ya ............................. 1
p
SETELAH LAHIR DILETAKKAN DI DADA IBU (INISIASI MENYUSU
DINI/IMD)? Tidak ......................................5 Tidak ..................................... 5 Tidak ..................................... 5
PPK berikutnya/Blok XVI
.b PPK berikutnya/Blok XVI PPK berikutnya/Blok XVI
ta
B.KAPAN (nama anak lahir hidup yang terakhir) MULAI < 1 jam ..................................... 1 < 1 jam ..................................... 1 < 1 jam ..................................... 1
ko
DILETAKKAN DI DADA IBU SETELAH DILAHIRKAN?

≥ 1 jam ............................................. 2 ≥ 1 jam ............................................. 2 ≥ 1 jam.............................................. 2
am
C.BERAPA LAMA PROSES MENEMPELKAN BAYI BARU LAHIR DI < 1 jam ..................................... 1 < 1 jam ..................................... 1 < 1 jam ..................................... 1
DADA IBU?
≥ 1 jam ............................................. 2 ≥ 1 jam ............................................. 2 ≥ 1 jam.............................................. 2
at
BLOK XVI. KELUARGA BERENCANA

//b
1601. APAKAH (nama/pasangan) PERNAH/SEDANG MENGGUNAKAN Ya, pernah .................. 1→1605 Ya, pernah .....................1→1605 Ya, pernah .................. 1→1605
s:
ALAT KB ATAU CARA TRADISIONAL UNTUK MENUNDA ATAU Ya, sedang ...................................... 2 Ya, sedang ...................................... 2 Ya, sedang ...................................... 2
MENCEGAH KEHAMILAN? Tidak.......................... 5→1606 Tidak............................. 5→1606 Tidak.......................... 5→1606
tp
1602. ALAT KB ATAU CARA TRADISIONAL APA YANG SEDANG Sterilisasi wanita/tubektomi/MOW .... 1 Sterilisasi wanita/ tubektomi/MOW .. 1 Sterilisasi wanita/ tubektomi/MOW... 1
ht
DIGUNAKAN? Sterilisasi pria/vasektomi/MOP ...........2 Sterilisasi pria/vasektomi/MOP ......... 2 Sterilisasi pria/vasektomi/MOP ..........2
IUD/AKDR/spiral .......................... 3 IUD/AKDR/spiral ......................... 3 IUD/AKDR/spiral ......................... 3
Jika (nama) menyebutkan lebih dari satu, Suntikan .............................................4 Suntikan ........................................... 4 Suntikan .............................................4
lingkari kode terkecil. Susuk KB/implan .......................... 5 Susuk KB/implan ......................... 5 Susuk KB/implan ......................... 5
Pil .......................................................6 Pil ..................................................... 6 Pil .......................................................6
Kondom pria/karet KB .................. 7 Kondom pria/karet KB ................. 7 Kondom pria/karet KB.................. 7
Intravag/kondom wanita/diafragma ....8 Intravag/kondom wanita/diafragma .. 8 Intravag/kondom wanita/diafragma....8
Metode menyusui alami................ 9 Metode menyusui alami............... 9 Metode menyusui alami ............... 9
Pantang berkala/kalender.................10 Pantang berkala/kalender............... 10 Pantang berkala/kalender ................10
Lainnya, tuliskan: ___________ 11 Lainnya, tuliskan: __________ 11 Lainnya, tuliskan: __________ 11
19
PERTANYAAN UMUR 10-54 TAHUN (3)
UMUR 10-54 TAHUN (1) UMUR 10-54 TAHUN (2)
id
Nama dan No. Urut: ........................ __ __ ........................ __ __ ........................ __ __
o.
Nama & No. Urut Pemberi Informasi: ........................ __ __ ........................ __ __ ........................ __ __
g
1603. JIKA MENGGUNAKAN ALAT KB MODERN (1602 = 1-8), DI MANA Rumah sakit ...................................... 1 Rumah sakit.....................................1 Rumah sakit......................................1
s.
(nama/pasangan) MEMPEROLEH (ALAT KB) TERAKHIR KALI? Puskesmas/Pustu/Klinik ........................ 2 Puskesmas/Pustu/Klinik.......................2 Puskesmas/Pustu/Klinik........................2
TKBK/TMK/MUYAN .......................... 3 TKBK/TMK/MUYAN ........................3 TKBK/TMK/MUYAN .........................3
p
Polindes/Poskesdes .............................. 4 Polindes/Poskesdes .............................4 Polindes/Poskesdes ..............................4
.b
Posyandu/PosKB/PPKBD ................ 5 Posyandu/PosKB/PPKBD ...............5 Posyandu/PosKB/PPKBD ................5
Rumah bersalin...................................... 6 Rumah bersalin ....................................6 Rumah bersalin .....................................6
ta
Praktik dokter umum/kandungan........ 7 Praktik dokter umum/kandungan ......7 Praktik dokter umum/kandungan .......7
Praktik bidan/bidan di desa/ Praktik bidan/bidan di desa/ Praktik bidan/bidan di desa/
perawat ............................................... 8 perawat ..............................................8 perawat ...............................................8
ko
Apotek/toko obat ............................... 9 Apotek/toko obat .............................9 Apotek/toko obat ..............................9

Lainnya, tuliskan: ______________ 10 Lainnya, tuliskan: ______________ 10 Lainnya, tuliskan: ______________10
am
1604. APAKAH (nama/pasangan) PERNAH BERHENTI/BERGANTI ALAT/ Ya ......................................... 1 Ya ....................................... 1 Ya ........................................... 1

CARA KB? Tidak......................................... 5→1606 Tidak ...................................... 5→1606 Tidak .......................................... 5→1606
1605. APAKAH ALAT/CARA KB YANG DIGUNAKAN SEBELUMNYA? IUD/AKDR/spiral ............................ 1 IUD/AKDR/spiral.......................... 1 IUD/AKDR/spiral........................... 1
at
Suntikan ................................................. 2 Suntikan ................................................2 Suntikan .................................................2

Susuk KB/implan ........................... 3 Susuk KB/implan ......................... 3 Susuk KB/implan .......................... 3
//b
Pil............................................................ 4 Pil ..........................................................4 Pil ...........................................................4

Kondom pria/karet KB ................... 5 Kondom pria/karet KB ................. 5 Kondom pria/karet KB .................. 5
Lainnya, tuliskan: _______________ 6 Lainnya, tuliskan: _______________ 6 Lainnya, tuliskan: _______________6
s:
1606. APAKAH SAAT INI (nama) SEDANG HAMIL? Ya ......................................... 1 Ya ....................................... 1 Ya ........................................... 1
Tidak......................................... 5→1608 Tidak ...................................... 5→1608 Tidak .......................................... 5→1608
tp
1607. BILA YA, SAYA AKAN BERTANYA TENTANG KEHAMILAN (nama) SAAT
INI. KETIKA (nama) TAHU BAHWA (nama) HAMIL, APAKAH (nama)
Ya. .................................................. 1 Ya. ............................................... 1 Ya. ................................................ 1
Tidak....................................................... 5 Tidak .....................................................5 Tidak ......................................................5
ht
INGIN HAMIL PADA SAAT ITU?
Pertanyaan 1608-1609 untuk perempuan pernah kawin (PPK) yang tidak menggunakan alat KB (1601 = 1 atau 5)
1608. SAYA INGIN BERTANYA TENTANG RENCANA KE DEPAN. APAKAH Ya, segera ingin punya anak/ Ya, segera ingin punya anak/ Ya, segera ingin punya anak/
(nama) INGIN PUNYA ANAK/ANAK LAGI, ATAU LEBIH SUKA TIDAK anak lagi (< 2 tahun) ................. 1 anak lagi (< 2 tahun) ................. 1 anak lagi (< 2 tahun) ................. 1
MEMPUNYAI ANAK/ANAK LAGI? Ya, ingin punya anak Ya, ingin punya anak Ya, ingin punya anak
lagi kemudian (≥ 2 tahun) ................ 2 lagi kemudian (≥ 2 tahun) ................ 2 lagi kemudian (≥ 2 tahun) ................ 2
Tidak .............................................. 5 Tidak .............................................. 5 Tidak .............................................. 5
1609. APAKAH ALASAN UTAMA TIDAK MENGGUNAKAN ALAT/CARA KB? Alasan fertilitas ............................... 1 Alasan fertilitas ............................... 1 Alasan fertilitas ............................... 1
Tidak setuju KB ...................................... 2 Tidak setuju KB ...................................... 2 Tidak setuju KB ...................................... 2
Tidak tahu alat/cara KB ................. 3 Tidak tahu alat/cara KB ................. 3 Tidak tahu alat/cara KB ................. 3
Takut efek samping ............................... 4 Takut efek samping ............................... 4 Takut efek samping ............................... 4
Lainnya .......................................... 5 Lainnya .......................................... 5 Lainnya .......................................... 5
Tidak tahu............................................... 8 Tidak tahu............................................... 8 Tidak tahu............................................... 8
20
BLOK XVII. AKSES TERHADAP MAKANAN BLOK XVIII. KETERANGAN PERUMAHAN

id
(DITANYAKAN PADA KRT/PASANGAN/ART 15 TAHUN KE ATAS) Nama dan No. Urut pemberi informasi: .................................................................
 
o.
Nama dan No. Urut pemberi informasi: ................................................................. 1801. BERAPA JUMLAH KELUARGA YANG TINGGAL keluarga
SEKARANG SAYA AKAN MENGAJUKAN BEBERAPA PERTANYAAN MENGENAI AKSES TERHADAP MAKANAN . DI DALAM BANGUNAN SENSUS/RUMAH INI? (Isikan 7, jika terdapat 7 keluarga atau lebih)
g
DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ADA SAAT DI MANA:
1802. APA STATUS KEPEMILIKAN BANGUNAN Milik sendiri......................................... 1
s.
1701. SELAMA SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ANDA/ART LAINNYA Ya ....................................... 1 TEMPAT TINGGAL YANG DITEMPATI?
KHAWATIR TIDAK AKAN MEMILIKI CUKUP MAKANAN UNTUK Tidak ........................................... 5 Kontrak/sewa .............................................. 2
p
DISANTAP KARENA KURANGNYA UANG ATAU SUMBER DAYA Bebas sewa ........................................ 3
Tidak tahu ..............................8
LAINNYA? (Pilihan jawaban boleh dibacakan) Dinas ........................................................... 4 1804
.b
Menolak menjawab .....................9
Lainnya, (tuliskan): _____________ 5
1702. SELAMA SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ADA SAAT DI MANA Ya ....................................... 1
ta
ANDA/ART LAINNYA TIDAK DAPAT MENYANTAP MAKANAN 1803. APA JENIS BUKTI KEPEMILIKAN TANAH Sertifikat Hak Milik (SHM) atas nama ART ...1
Tidak ........................................... 5
SEHAT DAN BERGIZI KARENA KURANGNYA UANG ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL INI? SHM bukan atas nama ART dengan
Tidak tahu ..............................8
ko
SUMBER DAYA LAINNYA? perjanjian pemanfaatan tertulis ........................ 2

(Pilihan jawaban boleh dibacakan) SHM bukan atas nama ART tanpa
1703. SELAMA SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ANDA/ART LAINNYA Ya ....................................... 1 perjanjian pemanfaatan tertulis ...............3
am
HANYA MENYANTAP SEDIKIT JENIS MAKANAN KARENA TIDAK Tidak ........................................... 5

MEMILIKI UANG ATAU SUMBER DAYA LAINNYA? Sertifikat selain SHM (SHGB, SHSRS) .................. 4
Tidak tahu ..............................8 Surat bukti lainnya (Girik, Letter C, dll.) .........5
Menolak menjawab .....................9 Tidak punya.............................................................. 6
at
1704. SELAMA SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ANDA/ART LAINNYA Ya ....................................... 1

PERNAH MELEWATKAN SATU WAKTU MAKAN PADA SUATU Tidak ........................................... 5
1804. BERAPA LUAS LANTAI RUMAH BANGUNAN
 m (Bulatkan dalam meter persegi)
2
//b
HARI TERTENTU KARENA TIDAK MEMILIKI UANG ATAU TEMPAT TINGGAL?

SUMBER DAYA LAIN YANG CUKUP UNTUK MENDAPATKAN
Tidak tahu ..............................8
Menolak menjawab .....................9 1805. APAKAH KEPALA RUMAH TANGGA/
MAKANAN? Ya ....................................................................1
PASANGANYA/ANAKNYA MEMILIKI RUMAH LAIN,
s:
1705. SELAMA SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ANDA/ART LAINNYA Ya ....................................... 1 Tidak ......................................................................... 5
SELAIN RUMAH YANG DITEMPATI SAAT INI?
MAKAN LEBIH SEDIKIT DARIPADA SEHARUSNYA KARENA Tidak ........................................... 5
KURANGNYA UANG ATAU SUMBER DAYA LAINNYA ? Beton...............................................................1
tp
Tidak tahu ..............................8 1806. APAKAH BAHAN BANGUNAN UTAMA ATAP

RUMAH TERLUAS? Genteng ................................................................... 2
Seng ...............................................................3
ht
1706. SELAMA SETAHUN TERAKHIR, APAKAH RUMAH TANGGA Ya ....................................... 1 Asbes ...................................................................... 4
KEHABISAN MAKANAN KARENA KURANGNYA UANG ATAU Tidak ........................................... 5 (Pilihan jawaban boleh dibacakan) Bambu ...........................................................5
SUMBER DAYA LAINNYA?
Tidak tahu ..............................8 Kayu/sirap ............................................................... 6
Jerami/ijuk/daun-daunan/rumbia ...................7
1707. SELAMA SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ANDA/ART LAINNYA Ya ....................................... 1 Lainnya ................................................................... 8
MERASA LAPAR TAPI TIDAK MAKAN KARENA KURANGNYA Tidak ........................................... 5
UANG ATAU SUMBER DAYA LAINNYA UNTUK MENDAPATKAN 1807. APAKAH BAHAN BANGUNAN UTAMA DINDING Tembok ...........................................................1
MAKANAN?
Tidak tahu ..............................8
RUMAH TERLUAS? Plesteran anyaman bambu/kawat .......................... 2
Kayu/papan ....................................................3
1708. SELAMA SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ANDA/ART LAINNYA Ya ....................................... 1 Anyaman bambu ..................................................... 4
TIDAK MAKAN SEHARIAN KARENA KURANGNYA UANG ATAU Tidak ........................................... 5 Batang kayu....................................................5
SUMBER DAYA LAINNYA?
Tidak tahu ..............................8 Bambu...................................................................... 6
Menolak menjawab .....................9 Lainnya ...........................................................7
21
BLOK XVIII. KETERANGAN PERUMAHAN BLOK XVIII. KETERANGAN PERUMAHAN
id
1808. APAKAH BAHAN BANGUNAN UTAMA LANTAI Marmer/granit........................................ 1 B. [Jika 1810.A = 4, 5, 6, 7, atau 8
Keramik....................................................... 2 < 10 m ............................................... 1
RUMAH TERLUAS? (sumur/pompa/mata air)],
Parket/vinil/karpet.................................. 3 ≥ 10 m .........................................................2
BERAPA JARAK KE TEMPAT PENAMPUNGAN
o.
Ubin/tegel/teraso ......................................... 4 LIMBAH/KOTORAN/TINJA TERDEKAT?
Tidak tahu .......................................... 8
Kayu/papan ........................................... 5
Semen/bata merah...................................... 6
g
1811. A. DI MANAKAH LOKASI SUMBER/FASILITAS AIR Di rumah/kawasan
Bambu................................................... 7 MINUM TERSEBUT? dalam pagar rumah ...................... 1→ 1812
s.
Tanah.......................................................... 8 Di luar kawasan pagar rumah .......................2
Lainnya ................................................. 9
p
B. BERAPA
1809. A. APAKAH MEMILIKI FASILITAS TEMPAT Ada, digunakan hanya ART sendiri ....... 1 LAMA WAKTU YANG DIBUTUHKAN
UNTUK MENGAMBIL AIR KE SUMBER/  menit
.b
BUANG AIR BESAR DAN SIAPA SAJA Ada, digunakan bersama
ART rumah tangga tertentu ............ 2 FASILITAS AIR SAMPAI KEMBALI LAGI KE
YANG MENGGUNAKAN? Tidak tahu............................................... 998
RUMAH?
Ada, di MCK komunal ........................... 3
ta
Ada, di MCK umum/ 1812. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH RUMAH Ya ...................................................... 1
siapapun menggunakan ....................... 4 TANGGA PERNAH MENGALAMI KEKURANGAN
Tidak ............................................................5
ko
Ada, ART tidak menggunakan .............. 5 1810.A AIR MINUM UNTUK KEBUTUHAN RUMAH
TANGGA SELAMA MINIMAL 24 JAM? Tidak tahu ......................................... 8
Tidak ada fasilitas ....................................... 6
am
B. (Jika 1809.A = 1, 2, atau 3) Leher angsa .......................................... 1 1813. BAGAIMANA KONDISI FISIK SUMBER AIR Ya Tidak
APAKAH JENIS KLOSET YANG DIGUNAKAN? Plengsengan dengan tutup ......................... 2 UTAMA UNTUK MINUM MENURUT ANDA? A. KERUH ............................................ 1 5
Plengsengan tanpa tutup ...................... 3 B. BERWARNA ..................................... 1 5
Cemplung/cubluk ........................................ 4 C. BERASA .......................................... 1 5
at
C. DI MANAKAH TEMPAT PEMBUANGAN Tangki septik ......................................... 1 D. BERBUSA ........................................ 1 5

AKHIR TINJA? IPAL ............................................................ 2 E. BERBAU .......................................... 1 5
//b
Kolam/sawah/sungai/danau/laut............ 3 1814. A. APA SUMBER AIR UTAMA YANG

Lubang tanah .............................................. 4 Air kemasan bermerk ......................... 1
1810.A DIGUNAKAN RUMAH TANGGA
Pantai/tanah lapang/kebun.................... 5 Air isi ulang .................................................. 2 1815.A
UNTUK MANDI/CUCI/DLL.?
s:
Lainnya ....................................................... 6 Leding ................................................ 3

Sumur bor/pompa ........................................ 4
D. SUDAH BERAPA LAMA TANGKI SEPTIK INI

tp
tahun Sumur terlindung ............................... 5

DIBUAT/DIBANGUN?
Sumur tak terlindung .................................... 6
Tidak tahu ......................................... 98
Mata air terlindung ............................. 7
ht
E. DALAM 5 TAHUN TERAKHIR, BERAPA KALI

TANGKI SEPTIK INI DIKOSONGKAN/  kali (Isikan 6, jika 6 kali atau lebih)
Mata air tak terlindung .................................. 8
Air permukaan (sungai/
DILAKUKAN PENYEDOTAN? Tidak pernah ..................................... 7 danau/waduk/kolam/irigasi) .......... 9
Tidak tahu ................................................... 8 Air hujan ................................................... 10 1815.A
1810. A. APA SUMBER AIR UTAMA YANG DIGUNAKAN Air kemasan bermerk ............................ 1 Lainnya. ........................................... 11
RUMAH TANGGA UNTUK MINUM? Air isi ulang ................................................ 2 1811.A
Leding ................................................... 3 B. [Jika 1814.A = 4, 5, 6, 7, atau 8 < 10 m .............................................. 1
Sumur bor/pompa ....................................... 4 (sumur/pompa/mata air)] BERAPA JAUH
≥ 10 m ........................................................ 2
Sumur terlindung .................................. 5 JARAK KE TEMPAT PENAMPUNGAN LIMBAH/
Tidak tahu ......................................... 8
Sumur tak terlindung ................................... 6 KOTORAN/TINJA TERDEKAT?
Mata air terlindung ................................ 7
Mata air tak terlindung ................................. 8 1815. A. BOLEHKAH SAYA MELIHAT TEMPAT DI Ya, di dalam rumah .............................. 1
Air permukaan (sungai/ MANA ANGGOTA RUMAH TANGGA ANDA Ya, di luar rumah .......................................... 2
danau/waduk/kolam/irigasi) ............. 9 BIASA MENCUCI TANGAN?
Tidak ada tempat cuci tangan............... 3 1816
Air hujan ................................................... 10 1811.A
Lainnya ............................................... 11 Tidak diizinkan melihat ................................. 4
22
BLOK XVIII. KETERANGAN PERUMAHAN BLOK XX. KETERANGAN KEPEMILIKAN BARANG
B. Amati ketersediaan air di tempat
id
mencuci tangan! Tersedia air .................................................. 1 Ya Tidak
Verifikasi dengan memeriksa 2001. APAKAH RUMAH TANGGA INI MEMILIKI A. TABUNG GAS 5,5 KG ATAU LEBIH ................... 1 5
o.
kran/pompa atau baskom, ember, Tidak tersedia air....................................................5 BARANG-BARANG SEBAGAI BERIKUT? B. LEMARI ES/KULKAS ...................................... 1 5
wadah air atau sejenisnya.
g
C. AC ............................................................. 1 5
Tersedia sabun khusus cuci tangan ............. 1 (Lingkari kode 1 jika memiliki, D. PEMANAS AIR (WATER HEATER) ..................... 1 5
s.
C. Cek ketersediaan sabun, deterjen, Tersedia cairan antiseptik ......................................2 kode 5 bila tidak)
atau cairan antiseptik di tempat Tersedia sabun mandi .................................. 3 E. TELEPON RUMAH (PSTN)............................. 1 5
p
mencuci tangan! Tersedia sabun cuci pakaian/deterjen ....................4 F. KOMPUTER/LAPTOP ..................................... 1 5
Tersedia sabun cuci piring ........................... 5 G. EMAS/PERHIASAN (MINIMAL 10 GRAM) ........... 1 5
Tidak ada ...............................................................6
.b H. SEPEDA MOTOR ........................................... 1 5
ta
1816. APAKAH SUMBER UTAMA PENERANGAN RUMAH Listrik PLN dengan meteran ......................... 1 I. PERAHU...................................................... 1 5
TANGGA INI? Listrik PLN tanpa meteran ......................................2 J. PERAHU MOTOR .......................................... 1 5
ko
Listrik non-PLN............................................. 3 K. MOBIL ........................................................ 1 5

Bukan listrik............................................................4
L. TELEVISI LAYAR DATAR (MINIMAL 30 INCH) ..... 1 5
1817. APAKAH JENIS BAHAN BAKAR UTAMA YANG Listrik ............................................................ 1 M. TANAH/LAHAN.............................................. 1 5
am
DIGUNAKAN UNTUK MEMASAK? Elpiji 5,5 kg/blue gaz ............................................... 2

Elpiji 12 kg .................................................... 3 2002. (Jika 2001.L = 1) BERAPA JUMLAH
Elpiji 3 kg ................................................................ 4
Gas kota ....................................................... 5
TELEVISI LAYAR DATAR (MINIMAL 30 INCH)
Buah
at
YANG DIMILIKI RUMAH TANGGA?

Biogas .................................................................... 6
Minyak tanah ................................................ 7 KRT ........................................ A
//b
Briket ...................................................................... 8 2003. (Jika 2001.M = 1), JIKA MEMILIKI

Arang............................................................ 9 TANAH/LAHAN, SIAPA PEMILIK TANAH/ Pasangan KRT ..................................... B
Kayu bakar ........................................................... 10 LAHAN TERSEBUT? Anak ........................................ C
s:
Lainnya ....................................................... 11 ART lainnya ..........................................D

Tidak memasak di rumah ....................................... 0
tp
BLOK XXI. KETERANGAN SUMBER PENGHASILAN RUMAH TANGGA

BLOK XIX. AKSES TERHADAP LAYANAN KEUANGAN
ht
2101. A. APAKAH SUMBER TERBESAR ART YANG BEKERJA ................... 1 →2101.B

1901. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ADA Ya Tidak PEMBIAYAAN DI RUMAH TANGGA INI? KIRIMAN UANG/BARANG .......................... 2→2101.C
ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG MENERIMA A. KREDIT USAHA RAKYAT (KUR) .............1 5 INVESTASI (DEPOSITO, ROYALTI,
KREDIT? B. KREDIT DARI BANK UMUM SAHAM, BUNGA BANK, DAN
SELAIN KUR...................................1 5
SEJENISNYA) ......................... 3 → Blok XXII
C. KREDIT DARI BANK PERKREDITAN
(Pilihan jawaban boleh dibacakan,lingkari RAKYAT (BPR) ..............................1 5 PENSIUNAN ........................................... 4 →Blok XXII
kode 1 jika menerima, kode 5 bila tidak) D. KREDIT DARI KOPERASI .........................1 5
E. PERORANGAN DENGAN BUNGA ..............1 5 B. (Jika 2101.A =1) Nama ART : ……….......………….............….
F. PEGADAIAN .........................................1
G. PERUSAHAAN LEASING .........................1
5
5
SIAPAKAH ART YANG MENANGGUNG
PEMBIAYAAN TERBESAR? No.Urut ART : 
H. KELOMPOK USAHA BERSAMA ORANG TUA ............................... 1
(KUBE/KUB) ................................1 5 C. (Jika 2101.A = 2)
I. BADAN USAHA MILIK DESA APABILA MENERIMA KIRIMAN ANAK ......................................................2
(BUMDES) ...................................1 5 UANG/BARANG DARI MANAKAH FAMILI LAIN ................................ 3
J. LAINNYA ............................................1 5 SUMBER UTAMANYA? LAINNYA..................................................4
23
BLOK XXII. KETERANGAN PERLINDUNGAN SOSIAL
id
2201. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA BERAPA JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG MEMILIKI ATAU
YANG MEMILIKI ATAU MENERIMA JAMINAN SOSIAL BERUPA: Ya Tidak MENERIMA JAMINAN SOSIAL TERSEBUT?
o.
(i) (ii) (iii)
A. JAMINAN PENSIUN/VETERAN ................................................. A. ............... 1 →2201.iii.A ...................... 5 →2201.B A. _____ orang
g
B. JAMINAN HARI TUA ............................................................... B. ............... 1 →2201.iii.B ...................... 5 →2201.C B. _____ orang
s.
C. JAMINAN/ASURANSI KECELAKAAN KERJA ................................ C. ............... 1 →2201.iii.C ...................... 5 →2201.D C. _____ orang
D. JAMINAN/ASURANSI KEMATIAN .............................................. D. ............... 1 →2201.iii.D ...................... 5 →2201.E D. _____ orang
p
E. PESANGON PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA (PHK).................. E. ............... 1 →2201.iii.E ...................... 5 →2202 E. _____ orang
2202. APAKAH RUMAH TANGGA INI MENERIMA KARTU KELUARGA
.b
Ya, dapat menunjukkan kartu ................................................... 1
ta
SEJAHTERA (KKS)? Ya, tidak dapat menunjukkan kartu............................................................2
Tidak......................................................................................... 5
ko
2203. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH RUMAH TANGGA ANDA PERNAH Ya ............................................................................................ 1
MENJADI PENERIMA PROGRAM KELUARGA HARAPAN (PKH)? Tidak..........................................................................................................5 → 2205
2204. A. APAKAH SAAT INI RUMAH TANGGA ANDA MASIH TERCATAT/ Ya ............................................................................................ 1
am
MENJADI PENERIMA PKH? Tidak.......................................................................................................... 5

Tidak tahu.................................................................................. 8 2205
B. DI MANA RUMAH TANGGA ANDA MENERIMA BANTUAN PKH? Kantor Pos................................................................................ 1
at
ATM...........................................................................................................2
Kantor Bank.............................................................................. 3
Agen Bank .................................................................................................4
//b
Pendamping, ketua kelompok................................................... 5

C. SELAMA BULAN JANUARI – DESEMBER 2020, UNTUK APA SAJA Belanja Pangan .........................................................................................................................................................A
s:
BANTUAN PKH DIPERGUNAKAN? ADA LAGI? Biaya Perumahan dan Fasilitas Rumah Tangga (sewa rumah/kontrak, listrik, air, telepon, bahan bakar, dll.) ........................... B
Biaya Pengobatan .................................................................................................................................................... C
tp
(Pilihan jawaban boleh lebih dari satu yang dipilih) Biaya Perawatan Ibu Hamil .......................................................................................................................................................D
Biaya Sekolah............................................................................................................................................................E
Pembayaran hutang/kredit......................................................................................................................................................... F
ht
2205. APAKAH TERDAPAT ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG MENERIMA BANTUAN Ya ............................................................................................. 1
SOSIAL DARI PEMERINTAH PUSAT UNTUK LANSIA YANG TIDAK BERSUMBER
DARI PKH?
Tidak...........................................................................................................5
2206. APAKAH TERDAPAT ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG MENERIMA BANTUAN Ya ............................................................................................. 1
SOSIAL DARI PEMERINTAH PUSAT UNTUK PENYANDANG DISABILITAS YANG
TIDAK BERSUMBER DARI PKH? Tidak...........................................................................................................5
2207. SAYA AKAN MENANYAKAN BEBERAPA PERTANYAAN MENGENAI BERAPA JUMLAH ART
PENERIMAAN PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP) SELAMA BULAN BERAPA JUMLAH UANG (PIP) YANG DITERIMA? UNTUK PENERIMAAN BERAPA SEMESTER?
YANG MENERIMA PIP?
AGUSTUS 2020 – FEBRUARI 2021.
i. PIP SD/SEDERAJAT - Rp. _ _ . _ _ _ . _ _ _,- -
ii PIP SMP/SEDERAJAT
- Rp. _ _ . _ _ _ . _ _ _,- -
iii. PIP SM/SEDERAJAT Rp. _ _ . _ _ _ . _ _ _,-
- -
iv. PIP KULIAH Rp. _ _ . _ _ _ . _ _ _,-
- -
24
id
2208. APAKAH RUMAH TANGGA ANDA PERNAH MENJADI PENERIMA BANTUAN Ya ....................................................... 1
PANGAN (BANTUAN PANGAN NON TUNAI (BPNT)/PROGRAM SEMBAKO)? Tidak........................................................................5 →2210
o.
2209. DALAM 4 BULAN TERAKHIR, SEBUTKAN INFORMASI PEMBELIAN/ Bulan Februari 2021 Bulan Januari 2021 Bulan Desember 2020 Bulan November 2020
PENGGUNAAN BANTUAN PANGAN: A) Ya ................. 1 A) Ya ..............1 A) Ya .......... 1 A) Ya ...................... 1
g
A. APAKAH RUMAH TANGGA MENERIMA BANTUAN PANGAN PADA Tidak .....................5→Januari’21 Tidak .............. 5→Desember’20 Tidak .............5→November’20 Tidak ........................ 5→ 2210
4 BULAN TERAKHIR?
s.
B. APAKAH ANDA MENGETAHUI BERAPA NILAI BANTUAN YANG B) Ya, (tuliskan).......1 B) Ya, (tuliskan) ...... 1 B) Ya, (tuliskan) ...... 1 B) Ya, (tuliskan) ...... 1
DITERIMA?
Rp. _ _ _ . _ _ _,- Rp. _ _ _ . _ _ _,- Rp. _ _ _ . _ _ _,- Rp. _ _ _ . _ _ _,-
p
Tidak .......................... 5→2209 D Tidak .......................... 5→2209 D Tidak ....................... 5→2209 D Tidak .......................... 5→2209 D
C. UNTUK PENERIMAAN BERAPA BULAN? C) ___ Bulan C) ___ Bulan
.b C) ___ Bulan C) ___ Bulan
ta
D APAKAH RUMAH TANGGA MEMANFAATKAN BANTUAN PANGAN D) Ya ................ 1 D) Ya............. 1 D) Ya........... 1 D) Ya....................... 1
TERSEBUT? Tidak ................... 5→Januari’21 Tidak .............. 5→Desember’20 Tidak ............5→November’20 Tidak ............................ 5→ 2210
ko
E. BERAPA NILAI/JUMLAH KOMODITAS YANG DIBELI MENGGUNAKAN E) BERAS E) BERAS E) BERAS E) BERAS
BANTUAN PANGAN TERSEBUT? (i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- (i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- (i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,-
(i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,-
(i) BERAPA TOTAL RUPIAH YANG DIBELANJAKAN UNTUK
am
MASING-MASING KOMODITAS?
(ii) __ __ , __ Kg (ii) __ __ , __ Kg (ii) __ __ , __ Kg (ii) __ __ , __ Kg
(ii) BERAPA KUANTITAS KOMODITAS YANG DIBELI? TELUR AYAM RAS TELUR AYAM RAS TELUR AYAM RAS TELUR AYAM RAS
Nomor urut bahan pangan lainnya, misalnya: (i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- (i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- (i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- (i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,-
at
Komoditas No. Urut di VSEN21.KP (ii) ________ Butir (ii) ________ Butir (ii) ________ Butir (ii) ________ Butir
Tepung terigu 006 LAINNYA (tuliskan):___________ LAINNYA (tuliskan):___________ LAINNYA (tuliskan):___________ LAINNYA (tuliskan):___________
//b
Daging ayam ras 056 No. Urut di VSEN21.KP: _ _ _ No. Urut di VSEN21.KP: _ _ _ No. Urut di VSEN21.KP: _ _ _ No. Urut di VSEN21.KP: _ _ _
Tempe 103 (i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- (i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- (i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- (i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,-
Pepaya 116
s:
(ii) __ __ , __ (kuantitas) (ii) __ __ , __ (kuantitas) (ii) __ __ , __ (kuantitas) (ii) __ __ , __ (kuantitas)

Nomor urut untuk komoditas lainnya lihat VSEN21.KP Tuliskan satuan:____________ Tuliskan satuan:____________ Tuliskan satuan:____________ Tuliskan satuan:____________
tp
F. JIKA MEMBELI BERAS [2209.E nilai (Rp) dan kuantitas (Kg) F) BAIK ..................................1 F) BAIK ................................. 1 F) BAIK ................................. 1 F) BAIK ................................. 1
beras ≠ 0], BAGAIMANA KUALITAS BERAS YANG DIBELI? CUKUP ........................................ 2 CUKUP ....................................... 2 CUKUP ................................... 2 CUKUP .......................................2
ht
BURUK ...............................3 BURUK.............................. 3 BURUK.............................. 3 BURUK.............................. 3

G. APAKAH ANDA DAPAT MENENTUKAN SENDIRI JENIS DAN G) Ya .................................... 1 G) Ya .................................... 1 G) Ya .................................... 1 G) Ya .................................... 1
KUANTITAS KOMODITAS YANG DIBELI? Tidak .......................................... 5 Tidak .......................................... 5 Tidak ...................................... 5 Tidak ..........................................5
H. DI MANA TEMPAT MEMBELI KOMODITAS TERSEBUT? H) KUBE PKH ...................... 1 H) KUBE PKH ...................... 1 H) KUBE PKH ...................... 1 H) KUBE PKH ...................... 1
Kios/warung/toko .......................2 Kios/warung/toko ...................... 2 Kios/warung/toko .................. 2 Kios/warung/toko ..................... 2
Rumah Pangan Kita ........ 3 Rumah Pangan Kita ........ 3 Rumah Pangan Kita ........ 3 Rumah Pangan Kita ........ 3
Kantor kelurahan/desa/ Kantor kelurahan/desa/ Kantor kelurahan/desa/ Kantor kelurahan/desa/
Kecamatan ............................4 Kecamatan ............................ 4 Kecamatan ........................ 4 Kecamatan ........................... 4
Kantor bank ..................... 5 Kantor bank..................... 5 Kantor bank..................... 5 Kantor bank..................... 5
Lainnya......................................6 Lainnya ..................................... 6 Lainnya ................................. 6 Lainnya .................................... 6
2210. APAKAH ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA BERUMUR 18 TAHUN KE ATAS
YANG MENERIMA KARTU PRAKERJA? Ya ..................................... 1 Tuliskan No. Urut ART 1) ; 2) ; 3) ; 4)
Tidak............................................. 5
25
id
2211. A. APAKAH ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG MEMILIKI USAHA
MIKRO?
Ya ........................................................................1 Tuliskan No. Urut ART 1) ; 2) ; 3) ; 4)
o.
Penjelasan: Usaha mikro memiliki kriteria: a) memiliki kekayaan bersih paling banyak
lima puluh juta rupiah tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha; atau b) Tidak......................................................................................... 5
memiliki hasil penjualan tahunan paling banyak tiga ratus juta rupiah.
g
B. APAKAH ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG MENERIMA
s.
BANTUAN BAGI PELAKU USAHA MIKRO (BPUM) DALAM KURUN Ya ........................................................................1 Tuliskan No. Urut ART 1) ; 2) ; 3) ; 4)
WAKTU ENAM BULAN TERAKHIR? Tidak.......................................................................................... 5
p
Bantuan yang Diterima Setahun Terakhir
. _ _ . _ _ _ . _ _ _,-
2212. A. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH RUMAH TANGGA ANDA
MENERIMA BANTUAN/BANTUAN SOSIAL/SUBSIDI DARI PEMERINTAH
DAERAH BERUPA BANTUAN RUTIN? Ya ..............1 →2212.A. i
.b
(i) BANTUAN RUTIN UNTUK PANGAN
(ii) BANTUAN RUTIN UNTUK ANAK
Rp
Rp. _ _ . _ _ _ . _ _ _,-
ta
(iii) BANTUAN RUTIN UNTUK LANSIA Rp. _ _ . _ _ _ . _ _ _,-
Rp. _ _ . _ _ _ . _ _ _,-
Tidak................... 5 →2212.B
ko
(iv) BANTUAN RUTIN UNTUK PENYANDANG DISABILITAS
(v) BANTUAN RUTIN LAINNYA Rp. _ _ . _ _ _ . _ _ _,-

am
B. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH RUMAH TANGGA ANDA Ya ..............1 →2212.B. i Bantuan yang Diterima Setahun Terakhir
MENERIMA BANTUAN/BANTUAN SOSIAL/SUBSIDI DARI PEMERINTAH
DAERAH BERUPA BANTUAN TIDAK RUTIN? Tidak................... 5 → Blok XXIII (i) BANTUAN TIDAK RUTIN Rp . _ _ . _ _ _ . _ _ _,-
at
BLOK XXIII. CATATAN

//b
Kunjungan I : Tanggal: ……………………………………. Mulai:

 :  Selesai:
 : 
Kunjungan II : Tanggal: ……………………………………. Mulai:  :  Selesai:  : 
s:
tp
ht
Kode 705: Lapangan Usaha (diisi oleh pengawas)

1. Pertanian tanaman padi dan palawija 9. Pengadaan listrik, gas, uap/air panas, dan udara dingin 15. Informasi dan komunikasi 22. Aktivitas kesehatan manusia dan aktivitas sosial
2. Hortikultura 10. Pengelolaan air, pengelolaan air limbah, pengelolaan dan 16. Aktivitas keuangan dan asuransi 23. Kesenian, hiburan, dan rekreasi
3. Perkebunan daur ulang sampah, dan aktivitas remediasi 17. Real estate 24. Aktivitas jasa lainnya
4. Perikanan 11. Konstruksi 18. Aktivitas profesional, ilmiah, dan teknis 25. Aktivitas rumah tangga sebagai pemberi kerja
5. Peternakan 12. Perdagangan besar dan eceran, reparasi dan perawatan 19. Aktivitas penyewaan dan sewa guna tanpa hak opsi, 26. Aktivitas badan internasional dan badan ekstra
6. Kehutanan dan pertanian lainnya mobil dan sepeda motor ketenagakerjaan, agen perjalanan, dan penunjang usaha lainnya internasional lainnya
7. Pertambangan dan penggalian 13. Pengangkutan dan pergudangan 20. Administrasi pemerintahan, pertahanan, dan jaminan sosial wajib
8. Industri pengolahan 14. Penyediaan akomodasi dan penyediaan makan minum 21. Pendidikan
Waktu selesai wawancara: : 

26
VSEN21.KP
Dibuat 1 set untuk
REPUBLIK INDONESIA BPS Kab/Kota
SURVEI SOSIAL EKONOMI NASIONAL 2021
KETERANGAN KONSUMSI/PENGELUARAN MAKANAN & BUKAN MAKANAN,
DAN PENDAPATAN/PENERIMAAN RUMAH TANGGA
SELAMAT PAGI/SIANG/SORE/MALAM. KAMI/SAYA DARI BPS SEDANG MENGUMPULKAN DATA/INFORMASI KEADAAN SOSIAL EKONOMI RUMAH TANGGA SEPERTI
PENGELUARAN DAN PENDAPATAN RUMAH TANGGA. UNTUK ITU, KAMI/SAYA AKAN MEWAWANCARAI BAPAK/IBU BESERTA ANGGOTA RUMAH TANGGA LAINNYA.
SELURUH DATA YANG BAPAK/IBU BERIKAN KEPADA KAMI AKAN DIRAHASIAKAN DAN HANYA AKAN DIGUNAKAN UNTUK KEPERLUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN.
BOLEH SAYA MULAI WAWANCARA SEKARANG?
 Ya bersedia  Mulai wawancara
 Bersedia dengan perjanjian di lain waktu  Blok VII. Catatan
 Tidak bersedia Lengkapi isian Blok I, Blok II, dan Blok Catatan. Lampirkan Berita Acara Nonrespon.
Selesai dan segera laporkan ke pengawas
RAHASIA MARET
id
I. KETERANGAN TEMPAT

o.
101 Provinsi

g
102 Kabupaten/Kota*)
s.
103 Kecamatan 
p

.b
104 Desa/Kelurahan*)

ta
105 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1. Perkotaan 2. Perdesaan
ko
106 Nomor Blok Sensus

107 Nomor Kode Sampel 
am
108 Nomor Urut Bangunan Fisik di Sketsa Peta WB

at
109 Nomor Urut Sampel Rumah Tangga 

//b
110 Nama Kepala Rumah Tangga

s:
...........................................................................................................
111 Alamat (Nama Jalan/Gang, RT/RW/Dusun)
tp
...........................................................................................................
*) Coret yang tidak perlu
ht
BLOK II. KETERANGAN PENCACAHAN

Uraian Nama dan Kode Jabatan Waktu Tanda Tangan
Staf BPS Provinsi......... 1
201 Pencacah …………................. Staf BPS Kab/Kota ...... 2 Tgl 
Bln 
KSK ............................. 3
 Mitra ............................. 4
Staf BPS Provinsi......... 1
Staf BPS Kab/Kota ...... 2 Tgl 
202 Pengawas ………….................
 KSK ............................. 3 Bln 
Mitra ............................. 4
Terisi lengkap .................................................. 1
Terisi tidak lengkap ......................................... 2
Tidak ada ART/responden yang dapat
203 Hasil pencacahan rumah tangga memberi jawaban sampai akhir
masa pencacahan. .................................... 3
Responden menolak ...................................... 4
Blok VII. Catatan 
Rumah tangga pindah/bangunan
sensus sudah tidak ada ............................. 5
BLOK III. BANYAKNYA ART, PEMBERI INFORMASI, DAN JUMLAH KOMODITAS YANG TERISI
301 Banyaknya anggota rumah tangga 
302 Nomor urut pemberi informasi 
303 Nama pemberi informasi: ........................................................................................................................................................................................
304 Jumlah komoditas bahan makanan, bahan minuman, dan rokok yang terisi 
305 Jumlah komoditas barang-barang bukan makanan yang terisi 
2
Waktu mulai wawancara: :
BLOK IV.1. KONSUMSI DAN PENGELUARAN BAHAN MAKANAN, BAHAN MINUMAN, DAN
No. Satuan Berasal dari pembelian (tunai/bon)
Kode COICOP Rincian
urut standar Banyaknya (0,00) N i l a i (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 A. PADI-PADIAN [R.2 s.d. R.7] □.□□□.□□□
2 01111001 Beras (beras lokal, medium, premium, dan impor) Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
3 01111003 Beras ketan Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
4 01111006 Jagung basah dengan kulit Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
5 01111005/2 Jagung pipilan/beras jagung/jagung titi Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
6 01115005 Tepung terigu Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
7 0111 Padi-padian lainnya (sebutkan): ........................... Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
8 B. UMBI-UMBIAN [R.9 s.d. R.15] □.□□□.□□□
id
9 01178001 Ketela pohon/singkong Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
10 01178002 Ketela rambat/ubi jalar Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
s.
11 01115007 Sagu (bukan dari ketela pohon) Kg
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
p
12 01178004 Talas/keladi Kg
13 01177001 Kentang
.b
Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ta
14 01178001 Gaplek Kg
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ko
15 01178 Umbi-umbian lainnya (sebutkan): ......................... Kg
□.□□□.□□□
am
16 C. IKAN/UDANG/CUMI/KERANG [R.17 s.d. R.51]

1) Ikan segar/basah
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
at
17 01131017 Ekor kuning Kg

□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b
18 01131069/72/13 Tongkol, tuna, cakalang, dencis, ikan kayu Kg

19 Tenggiri Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
s:
01131065
20 01131057 Selar Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
tp
21 01131028 Kembung, lema/tatare, banyar/banyara Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

ht
22 01131067 Teri Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

23 01131003 Bandeng Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
24 01131018 Gabus Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
25 01131045 Mujair Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
26 01131041/46 Mas, nila Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
27 01131035 Lele Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
28 01131023/24 Kakap Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
29 01131004 Baronang Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
30 01131051 Patin Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
31 01131006 Bawal Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
32 01131020 Gurame Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
33 01131 Ikan segar/basah lainnya (sebutkan): ................... Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
2) Udang dan hewan air lainnya yang segar
34 01132004 Udang, lobster Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
35 01132001/6 Cumi-cumi, sotong, gurita Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
36 01132007/2/8 Ketam, kepiting, rajungan Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
37 01132003/10/12 Kerang, siput, bekicot, remis Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
38 01132
Udang dan hewan air lainnya yang segar lainnya
(sebutkan): .........................................................
Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
3
Jumlah komoditas bahan makanan,bahan minuman,
dan rokok yang terisi pada halaman ini 
ROKOK SEMINGGU TERAKHIR
No. Berasal dari produksi sendiri, pemberian, dsb. Jumlah konsumsi
urut Banyaknya (0,00) N i l a i (Rp) Banyaknya (5) + (7) (0,00) N i l a i (6) + (8) (Rp)
(1) (7) (8) (9) (10)
1 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
2 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
3 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
4 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
5 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
6 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
7 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
8 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
id
9 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
10 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
s.
11
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
p
12
13 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ .b □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ta
14
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ko
15
□.□□□.□□□ □.□□□.□□□
am
16
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
at
17
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b
18
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
s:
19
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
tp
20
21 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ht
22 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
23 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
24 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
25 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
26 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
27 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
28 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
29 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
30 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
31 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
32 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
33 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
34 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
35 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
36 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
37 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
38 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
4
Kode COICOP Rincian
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3) Ikan diawetkan (diasinkan/diasap/dipresto/dsb.)
39 01133021/26/37 Kembung diawetkan/peda Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
40 01133031 Tenggiri diawetkan Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
41 01133033/34/08 Tongkol, tuna, cakalang, dencis, ikan kayu diawetkan Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
42 01133032 Teri diawetkan Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
43 01133029 Selar diawetkan Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
44 01133036 Sepat diawetkan Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
45 01133002/3/4 Bandeng diawetkan Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
46 01133011 Gabus diawetkan Ons
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
47 01134001 Ikan dalam kaleng (sardencis, tuna dalam kaleng, dsb.) Ons
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
48 01133 Ikan diawetkan lainnya (sebutkan): ....................... Ons
s.
4) Udang dan hewan air lainnya yang diawetkan
p
49 01133035 Udang diawetkan (ebi, rebon) Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
50 01133009 Cumi-cumi, sotong, gurita diawetkan .b
Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ta
Udang dan hewan air lainnya yang diawetkan □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ko
51 01133 Ons
lainnya (sebutkan): .................................................
52 D. DAGING [R.53 s.d. R.61] □.□□□.□□□
am
1) Daging segar
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
at
53 01121001 Daging sapi Kg

□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b
54 01123001 Daging kambing, domba/biri-biri Kg

55 01122001 Daging babi Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
s:
56 01124003 Daging ayam ras Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

tp
57 01124002 Daging ayam kampung Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

ht
58 01121/22/23/24 Daging segar lainnya (sebutkan): .......................... Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

2) Daging diawetkan
59 01125 Daging diawetkan (sebutkan): ............................... Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
3) Lainnya
60 01121005 Tetelan, sandung lamur Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
61 01127 Lainnya (hati, jeroan, iga, kaki, buntut, kepala, dsb.) Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
62 E. TELUR DAN SUSU [R.63 s.d. R.71] □.□□□.□□□
63 01147002 Telur ayam ras Butir □ □ □ □ □ , □□□.□□□
64 01147001 Telur ayam kampung Butir □ □ □ □ □ , □□□.□□□
65 01147003 Telur itik/telur itik manila Butir □ □ □ □ □ , □□□.□□□
Butir □ □ □ □ □ □□□.□□□
01147005/11111 Telur lainnya (telur puyuh, telur asin mentah ,
66
003/01147004 maupun matang, telur penyu, telur angsa, dsb.)
Kotak kecil □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
67 01143003 Susu cair pabrik
(±250 ml)
Kaleng □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
68 01143005 Susu kental manis
(±397 gr)
69 01143001/2 Susu bubuk Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
70 01143007 Susu bubuk bayi Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
…… □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
Susu lainnya dan hasil lain dari susu (sebutkan):
71 01141/45/46
............................................................................
5 Jumlah komoditas bahan makanan,bahan minuman,
ROKOK SEMINGGU TERAKHIR (LANJUTAN)
(1) (7) (8) (9) (10)
39 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
40 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
41 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
42 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
43 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
44 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
45 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
46
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
47
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
48
p s.
49 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
50 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ .b □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ta
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ko
51
52 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
am
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
at
53
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b
54
55 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
s:
56 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
tp
57 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ht
58 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
59 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
60 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
61 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
62 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
63 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
64 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
65 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
66 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
67 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
68 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
69 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
70 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
71 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
6
Kode COICOP Rincian
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
72 F. SAYUR-SAYURAN [R.73 s.d. R.97] □.□□□.□□□
73 01171012 Bayam Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
74 01171014 Kangkung Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
75 01172001/2/3 Kol/kubis Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
76 01171016 Sawi putih (petsai) Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
77 01171015 Sawi hijau Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
78 01173003 Buncis Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
79 01173008 Kacang panjang Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
80 01173005 Tomat sayur, tomat ceri Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
81 01174001 Wortel Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
s.
82 01173004 Mentimun Kg
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
p
83 01171010 Daun ketela pohon/daun singkong Kg
84 01173023/26 Terong Kg
.b □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ta
85 01171017 Tauge Kg
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ko
86 01173014/15 Labu, labu siam, labu parang Kg

87 01171026 Bahan sayur sop/cap cay/kimlo (paket) Bungkus □□□ □□ □□□.□□□
am
,
88 01171024/25 Bahan sayur asam/lodeh (paket) Bungkus □□□ □□ , □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
at
89 01173017 Nangka muda Kg

□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b
90 01173020 Pepaya muda Kg

91 01173022 Jengkol Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
s:
92 01174006 Bawang merah Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

tp
93 01174007 Bawang putih Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

ht
94 01173012 Cabai merah Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

95 01173016 Cabai hijau Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
96 01173013 Cabai rawit Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
97 01171/72/73/74/76 Sayur-sayuran lainnya (sebutkan): ........................ Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
98 G. KACANG-KACANGAN [R.99 s.d. R.105] □.□□□.□□□
99 01168010 Kacang tanah tanpa kulit Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
100 01168004 Kacang kedelai Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
101 01168 Kacang lainnya (sebutkan): ................................. Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
102 01194011 Tahu Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
103 01194013 Tempe Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
104 01194010 Oncom Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
105 01194 Hasil lain dari kacang-kacangan (sebutkan): ......... Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
106 H. BUAH-BUAHAN [R.107 s.d. R.119] □.□□□.□□□
107 01161001-33 Jeruk, jeruk bali Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
108 01167002-14 Mangga Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
109 01163001-9 Apel Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
110 01167040-49 Rambutan Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
111 01167050/098 Duku, langsat Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
112 01167059-85 Durian Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
7
(1) (7) (8) (9) (10)
72 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
73 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
74 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
75 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
76 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
77 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
78 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
79 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
80 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
81 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
s.
82
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
p
83
84 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ .b □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ta
85
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ko
86
87 □□□ □□ □□□.□□□ □□□ □□ □□□.□□□
am
, ,
88 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
at
89
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b
90
91 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
s:
92 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
tp
93 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ht
94 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
95 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
96 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
97 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
98 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
99 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
100 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
101 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
102 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
103 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
104 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
105 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
106 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
107 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
108 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
109 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
110 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
111 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
112 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
8
Kode COICOP Rincian
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
113 01165008-11 Salak Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
114 01162001 Pisang ambon Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
115 01162002-14 Pisang lainnya (sebutkan): .................................. Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
116 01167022-27 Pepaya Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
117 01167028-32 Semangka Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
118 01173002 Tomat buah Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
119 Buah-buahan lainnya (sebutkan): ......................... Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
120 I. MINYAK DAN KELAPA [R.121 s.d. R.124] □.□□□.□□□
id
121 01154003 Minyak kelapa Liter □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
122 01154001/4 Minyak goreng (kelapa sawit, bunga matahari) Liter
s.
123 01167033 Kelapa (tidak termasuk santan instan) Butir □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
p
01151/52/53/54 Minyak dan kelapa lainnya (sebutkan): ................. ....... □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
.b
124
J. BAHAN MINUMAN [R.126 s.d. R.132] □.□□□.□□□
ta
125
126 01181001 Gula pasir Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ko
127 01181002 Gula merah, gula air (pohon aren, kelapa, lontar) Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
am
128 01212001 Teh bubuk Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

129 01212002 Teh celup (sachet) 2 gr □□□ □□ □□□.□□□
at
,
130 01211001 Kopi (bubuk, biji) Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b
131 01211002 Kopi instan (sachet) 20 gr □□□ □□ , □□□.□□□

s:
132 01222/3 Bahan minuman lainnya (sebutkan): ................... ....... □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

tp
133 K. BUMBU-BUMBUAN [R.134 s.d. R.145] □.□□□.□□□

□□□ □□ □□□.□□□
ht
134 01192001 Garam Gram ,

135 01192005 Kemiri Gram □□□ □□ , □□□.□□□
136 01192006 Ketumbar/jinten Gram □□□ □□ , □□□.□□□
137 01192007 Merica/lada Gram □□□ □□ , □□□.□□□
138 01173024 Asam Gram □□□ □□ , □□□.□□□
139 01194003/4 Terasi/petis Gram □□□ □□ , □□□.□□□
140 01191003 Kecap 100 ml □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
141 01194008 Penyedap masakan/vetsin Gram □□□ □□ , □□□.□□□
142 01191005 Sambal jadi 100 ml □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
143 01191006-7 Saus tomat 100 ml □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
144 01194007 Bumbu masak jadi/kemasan, bumbu racikan Gram □□□ □□ , □□□.□□□
145 01192003/4 Bumbu dapur lainnya (pala, jahe, kunyit, dsb.) Gram □□□ □□ , □□□.□□□
146 L. BAHAN MAKANAN LAINNYA [R.147 s.d. R.150] □.□□□.□□□
Bungkus □ □ □ . □ □ □□□.□□□
147 01115012 Mie instan
(± 80 gr)
148 01115018/19 Kerupuk Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
Kotak kecil □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
149 01115013 Bubur bayi kemasan
(± 150 gr)
150 01112/15/76/94 Lainnya (sebutkan): ............................................... ........... □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
9
(1) (7) (8) (9) (10)
113 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
114 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
115 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
116 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
117 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
118 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
119 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
120 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
id
121 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
122 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
s.
123
p
124 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
125 □.□□□.□□□ .b □.□□□.□□□
ta
126 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ko
127 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
am
128
129 □□□ □□ □□□.□□□ □□□ □□ □□□.□□□
at
, ,
130 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b
131 □□□ □□ □□□.□□□

, □□□ □□ □□□.□□□
,
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
s:
132
□.□□□.□□□ □.□□□.□□□
tp
133
□□□ □□ □□□.□□□ □□□ □□ □□□.□□□
ht
134 , ,
135 □□□ □□ □□□.□□□
, □□□ □□ □□□.□□□
,
136 □□□ □□ □□□.□□□
, □□□ □□ □□□.□□□
,
137 □□□ □□ □□□.□□□
, □□□ □□ □□□.□□□
,
138 □□□ □□ □□□.□□□
, □□□ □□ □□□.□□□
,
139 □□□ □□ □□□.□□□
, □□□ □□ □□□.□□□
,
140 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
141 □□□ □□ □□□.□□□
, □□□ □□ □□□.□□□
,
142 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
143 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
144 □□□ □□ □□□.□□□
, □□□ □□ □□□.□□□
,
145 □□□ □□ □□□.□□□
, □□□ □□ □□□.□□□
,
146 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□

147 □□□.□□□ □□□.□□□ □□□.□□□ □□□.□□□
148 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
149 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
150 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
Nama: .............................................. 10
Nomor Urut ART:
(VSEN21.K Blok IV P.401)

No. Kode COICOP Satuan Berasal dari pembelian (tunai/bon)
Rincian
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
151 M. MAKANAN DAN MINUMAN JADI [R.152 s.d. R.182] □.□□□.□□□
1) Makanan dan minuman jadi
152 01112005 Roti tawar Potong □□□ □□ , □□□.□□□
153 01112003 Roti manis, roti lainnya Potong □□□ □□ , □□□.□□□
154 11111025/044 Kue kering, biskuit, semprong Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
155
11111024/
103/123 Kue basah (kue lapis, bika ambon, lemper, dsb.) Buah □□□ □□ , □□□.□□□
156 11111133/83-89 Makanan gorengan Potong □□□ □□ , □□□.□□□
157 11111011 Bubur kacang hijau Porsi □ □ □ ,□ □□□.□□□
id
158 11111015 Gado-gado, ketoprak, pecel Porsi □ □□□ ,□ □ □□□.□□□
o.
159 11113170 Nasi campur/rames Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
□ □ □ ,□ □□□.□□□
s.
160 11113169 Nasi goreng Porsi
Nasi putih □ □□□ ,□ □ □□□.□□□
p
161 11111030 Porsi
162 11111023 Lontong/ketupat sayur Porsi
.b □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ta
11120006/017/
163 035/041/148 Soto, gule, sop, rawon, cincang Porsi
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ko
164 11111178-180 Sayur matang (ditumis, disantan, dsb.) Porsi

165 11111040 Sate, tongseng Porsi/
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
am
5 tusuk
166 11111047 Mie bakso, mie rebus, mie goreng Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
at
167 11111029 Mie instan Porsi
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b
168 11111027 Makanan ringan anak-anak, krupuk/kripik Ons

169 11111019 Ikan matang Potong □□□ □□ □□□.□□□
s:
,
170
11111007/8/
11113034 Ayam/daging matang (ayam goreng, rendang, dsb.) Potong □□□ □□ , □□□.□□□
tp
171
11111004/ Daging olahan (sosis, nugget, daging asap, dsb.) matang Potong □□□ □□ □□□.□□□
ht
11111208 ,
172 11113008 Bubur ayam Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

173 11113003 Siomay, batagor Porsi/
5 potong □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
174 Makanan jadi lainnya (sebutkan): ............................. …….. □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
175 11111058 Air kemasan Liter □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
176 01221000 Air kemasan galon Galon □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
177 11111055/059 Air teh kemasan, minuman bersoda/mengandung CO2 ± 250 ml*) □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
178 01223-01225 Sari buah kemasan, minuman kesehatan, minuman ± 200 ml*)
berenergi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
179 11111052-57 Minuman jadi (kopi, kopi susu, teh, susu coklat, dsb.) Gelas □□□ □□ , □□□.□□□
180 11111049 Es krim Mangkok
kecil □□□ □□ , □□□.□□□
181 11111051 Es lainnya (sebutkan):............................................... Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
2) Minuman mengandung alkohol
182 02110000 Minuman keras (sebutkan):..................................... Liter □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
183 N. ROKOK DAN TEMBAKAU [R.184 s.d. R.188] □.□□□.□□□
184 02201001 Rokok kretek filter Batang □□□ □□ , □□□.□□□
185 02201002 Rokok kretek tanpa filter Batang □□□ □□ , □□□.□□□
186 02201003 Rokok putih Batang □□□ □□ , □□□.□□□
187 02202000 Tembakau Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
188 Rokok dan tembakau lainnya (sebutkan):............. ........... □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
*) = kotak/gelas kecil
11
(1) (7) (8) (9) (10)
151 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
□ □
152 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
153 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
154 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
155 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
156 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
157 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
158 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
159 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
s.
160
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
p
161
162 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ .b□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ta
163
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ko
164
165 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
am
166 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
at
167
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b
168
169 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
s:
170 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□

tp
171 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□

ht
172 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

173 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
174 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
175 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
176 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
177 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
178 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
179 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
180 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
181 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
182 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
183 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
184 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
185 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
186 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
187 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
188 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
Nama: .............................................. 12
Nomor Urut ART:

Rincian
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
155
11111024/
id
o.
g
□ □ □ ,□ □□□.□□□
s.
Nasi putih □ □□□ ,□ □ □□□.□□□
p
161 11111030 Porsi
.b □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ta
11120006/017/
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ko

□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
am
5 tusuk
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
at
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b

s:
,
170
11111007/8/
tp
171
ht
11111208 ,
172 11113008 Bubur ayam Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

5 potong □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
berenergi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
kecil □□□ □□ , □□□.□□□
187 02202000 Tembakau Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
13
(1) (7) (8) (9) (10)
151 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
□ □
152 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
153 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
154 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
155 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
156 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
157 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
158 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
159 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
s.
160
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
p
161
162 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ .b□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ta
163
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ko
164
165 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
am
166 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
at
167
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b
168
169 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
s:
170 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□

tp
171 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□

ht
172 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

173 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
174 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
175 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
176 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
177 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
178 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
179 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
180 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
181 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
182 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
183 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
184 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
185 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
186 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
187 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
188 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
Nama: .............................................. 14
Nomor Urut ART:

Rincian
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
155
11111024/
id
o.
g
□ □ □ ,□ □□□.□□□
s.
Nasi putih □ □□□ ,□ □ □□□.□□□
p
161 11111030 Porsi
.b □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ta
11120006/017/
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ko

□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
am
5 tusuk
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
at
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b

s:
,
170
11111007/8/
tp
171
ht
11111208 ,
172 11113008 Bubur ayam Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

5 potong □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
berenergi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
kecil □□□ □□ , □□□.□□□
187 02202000 Tembakau Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
15
(1) (7) (8) (9) (10)
151 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
□ □
152 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
153 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
154 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
155 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
156 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
157 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
158 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
159 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
s.
160
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
p
161
162 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ .b□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ta
163
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ko
164
165 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
am
166 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
at
167
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b
168
169 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
s:
170 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□

tp
171 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□

ht
172 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

173 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
174 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
175 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
176 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
177 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
178 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
179 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
180 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
181 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
182 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
183 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
184 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
185 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
186 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
187 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
188 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
Nama: .............................................. 16
Nomor Urut ART:

Rincian
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
155
11111024/
id
o.
g
□ □ □ ,□ □□□.□□□
s.
Nasi putih □ □□□ ,□ □ □□□.□□□
p
161 11111030 Porsi
.b □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ta
11120006/017/
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ko

□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
am
5 tusuk
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
at
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b

s:
,
170
11111007/8/
tp
171
ht
11111208 ,
172 11113008 Bubur ayam Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

5 potong □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
berenergi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
kecil □□□ □□ , □□□.□□□
187 02202000 Tembakau Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
17
(1) (7) (8) (9) (10)
151 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
□ □
152 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
153 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
154 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
155 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
156 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
157 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
158 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
159 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
s.
160
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
p
161
162 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ .b□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ta
163
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ko
164
165 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
am
166 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
at
167
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b
168
169 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
s:
170 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□

tp
171 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□

ht
172 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

173 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
174 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
175 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
176 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
177 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
178 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
179 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
180 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
181 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
182 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
183 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
184 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
185 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
186 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
187 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
188 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
Nama: .............................................. 18
Nomor Urut ART:

Rincian
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
155
11111024/
id
o.
g
□ □ □ ,□ □□□.□□□
s.
Nasi putih □ □□□ ,□ □ □□□.□□□
p
161 11111030 Porsi
.b □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ta
11120006/017/
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ko

□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
am
5 tusuk
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
at
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b

s:
,
170
11111007/8/
tp
171
ht
11111208 ,
172 11113008 Bubur ayam Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

5 potong □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
berenergi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
kecil □□□ □□ , □□□.□□□
187 02202000 Tembakau Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
19
(1) (7) (8) (9) (10)
151 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
□ □
152 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
153 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
154 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
155 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
156 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
157 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
158 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
159 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
s.
160
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
p
161
162 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ .b□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ta
163
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ko
164
165 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
am
166 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
at
167
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b
168
169 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
s:
170 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□

tp
171 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□

ht
172 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

173 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
174 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
175 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
176 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
177 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
178 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
179 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
180 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
181 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
182 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
183 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
184 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
185 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
186 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
187 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
188 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
Nama: .............................................. 20
Nomor Urut ART:

Rincian
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
155
11111024/
id
o.
g
□ □ □ ,□ □□□.□□□
s.
Nasi putih □ □□□ ,□ □ □□□.□□□
p
161 11111030 Porsi
.b □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ta
11120006/017/
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ko

□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
am
5 tusuk
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
at
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b

s:
,
170
11111007/8/
tp
171
ht
11111208 ,
172 11113008 Bubur ayam Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

5 potong □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
berenergi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
kecil □□□ □□ , □□□.□□□
187 02202000 Tembakau Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
21
(1) (7) (8) (9) (10)
151 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
□ □
152 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
153 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
154 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
155 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
156 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
157 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
158 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
159 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
s.
160
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
p
161
162 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ .b□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ta
163
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ko
164
165 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
am
166 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
at
167
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b
168
169 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
s:
170 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□

tp
171 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□

ht
172 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

173 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
174 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
175 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
176 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
177 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
178 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
179 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
180 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
181 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
182 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
183 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
184 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
185 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
186 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
187 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
188 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
Nama: .............................................. 22
Nomor Urut ART:

Rincian
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
155
11111024/
id
o.
g
□ □ □ ,□ □□□.□□□
s.
Nasi putih □ □□□ ,□ □ □□□.□□□
p
161 11111030 Porsi
.b □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ta
11120006/017/
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ko

□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
am
5 tusuk
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
at
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b

s:
,
170
11111007/8/
tp
171
ht
11111208 ,
172 11113008 Bubur ayam Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

5 potong □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
berenergi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
kecil □□□ □□ , □□□.□□□
187 02202000 Tembakau Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
23
(1) (7) (8) (9) (10)
151 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
□ □
152 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
153 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
154 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
155 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
156 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
157 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
158 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
159 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
s.
160
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
p
161
162 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ .b□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ta
163
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ko
164
165 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
am
166 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
at
167
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b
168
169 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
s:
170 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□

tp
171 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□

ht
172 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

173 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
174 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
175 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
176 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
177 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
178 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
179 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
180 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
181 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
182 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
183 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
184 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
185 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
186 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
187 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
188 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
Nama: .............................................. 24
Nomor Urut ART:

Rincian
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
155
11111024/
id
o.
g
□ □ □ ,□ □□□.□□□
s.
Nasi putih □ □□□ ,□ □ □□□.□□□
p
161 11111030 Porsi
.b □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ta
11120006/017/
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ko

□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
am
5 tusuk
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
at
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b

s:
,
170
11111007/8/
tp
171
ht
11111208 ,
172 11113008 Bubur ayam Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

5 potong □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
berenergi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
kecil □□□ □□ , □□□.□□□
187 02202000 Tembakau Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
25
(1) (7) (8) (9) (10)
151 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
□ □
152 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
153 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
154 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
155 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
156 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
157 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
158 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
159 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
s.
160
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
p
161
162 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ .b□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ta
163
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ko
164
165 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
am
166 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
at
167
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b
168
169 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
s:
170 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□

tp
171 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□

ht
172 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

173 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
174 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
175 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
176 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
177 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
178 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
179 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
180 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
181 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
182 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
183 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
184 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
185 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
186 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
187 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
188 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
Nama: .............................................. 26
Nomor Urut ART:

Rincian
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
155
11111024/
id
o.
g
□ □ □ ,□ □□□.□□□
s.
Nasi putih □ □□□ ,□ □ □□□.□□□
p
161 11111030 Porsi
.b □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ta
11120006/017/
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ko

□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
am
5 tusuk
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
at
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b

s:
,
170
11111007/8/
tp
171
ht
11111208 ,
172 11113008 Bubur ayam Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

5 potong □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
berenergi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
kecil □□□ □□ , □□□.□□□
187 02202000 Tembakau Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
27
(1) (7) (8) (9) (10)
151 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
□ □
152 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
153 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
154 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
155 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
156 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
157 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
158 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
159 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
s.
160
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
p
161
162 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ .b□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ta
163
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ko
164
165 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
am
166 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
at
167
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b
168
169 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
s:
170 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□

tp
171 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□

ht
172 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

173 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
174 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
175 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
176 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
177 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
178 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
179 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
180 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
181 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
182 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
183 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
184 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
185 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
186 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
187 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
188 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
Nama: .............................................. 28
Nomor Urut ART:

Rincian
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
155
11111024/
id
o.
g
□ □ □ ,□ □□□.□□□
s.
Nasi putih □ □□□ ,□ □ □□□.□□□
p
161 11111030 Porsi
.b □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ta
11120006/017/
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ko

□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
am
5 tusuk
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
at
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b

s:
,
170
11111007/8/
tp
171
ht
11111208 ,
172 11113008 Bubur ayam Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

5 potong □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
berenergi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
kecil □□□ □□ , □□□.□□□
187 02202000 Tembakau Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
29
(1) (7) (8) (9) (10)
151 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
□ □
152 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
153 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
154 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
155 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
156 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
157 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
158 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
159 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
s.
160
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
p
161
162 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ .b□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ta
163
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ko
164
165 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
am
166 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
at
167
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b
168
169 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
s:
170 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□

tp
171 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□

ht
172 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□

173 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
174 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
175 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
176 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
177 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
178 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
179 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
180 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
181 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
182 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
183 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
184 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
185 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
186 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
187 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
188 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
30 Jumlah komoditas barang-barang bukan makanan
yang terisi pada halaman ini 
BLOK IV.2. PENGELUARAN UNTUK BARANG-BARANG BUKAN MAKANAN
SELAMA SEBULAN DAN SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)
No. Kode
Rincian Sebulan Terakhir Setahun Terakhir
urut COICOP
(1) (2) (3) (4) (5)
189 A. PERUMAHAN DAN FASILITAS
RUMAH TANGGA □.□□□.□□□.□□□ □.□□□.□□□.□□□
Status penguasaan bangunan tempat tinggal
yang ditempati:
190 1. Milik sendiri 4. Bebas sewa
2. Kontrak 5. Dinas □
3. Sewa 6. Lainnya
191 04221000
Jika milik sendiri/bebas sewa, perkiraan sewa
sebulan: Rp...................................
□□.□□□.□□□
id
192 0411/20002
Jika kontrak, nilai kontrak sebulan:
Rp................................... □□.□□□.□□□
o.
193 0411/20001
Jika sewa, nilai sewa sebulan:
□□.□□□.□□□
g
Rp...................................
s.
194 04222000
Jika dinas atau lainnya, perkiraan sewa sebulan:
□□.□□□.□□□
p
Rp...................................
Pemeliharaan rumah dan perbaikan ringan (cat
195 04300000 kayu, kapur, cat tembok, genteng, kaca jendela, .b □□□.□□□.□□□
ta
engsel, dsb.)
ko
Listrik
am
Banyaknya:
Sebulan Terakhir: ............ kWh □□□□,□

at
196 04510000
Catatan: Bila ruta tidak mengetahui satuan kWh
//b
(misalnya pemakai listrik non-PLN), cara

perhitungan sbb: Jumlah watt yang digunakan
s:
dikalikan jumlah jam pemakaian sebulan dibagi 1000

tp
197 04510000 N i l a i: □□.□□□.□□□

ht
Air (PAM/pikulan/beli)
198 04410000 Banyaknya:
Sebulan Terakhir: …….......... m3 □□□,□

199 04410000 N i l a i: □□.□□□.□□□
Generator (Rincian 200 s.d. Rincian 205)
i. Jenis dan jumlah pemakaian bahan bakar minyak
(BBM):
07220011-17/
1. Bensin (premium, pertalite,
200 07220008/ pertamax, shell, total, dsb.)
04530001* 2. Solar (termasuk shell diesel,
performance diesel, dsb.)
□
3. Minyak tanah
07220011-17/
201 07220008/
04530001*
Sebulan Terakhir: .............. Liter □□□,□
07220011-17/
202 0722000/
04530001*
N i l a i: □□.□□□.□□□
ii. Minyak pelumas:
203 07220001-7
Setahun Terakhir: ............ Liter □□□,□
204 07220001-7 N i l a i: □□□.□□□.□□□
205 05330000 iii. Pemeliharaan dan perbaikan generator □□□.□□□.□□□
SELAMA SEBULAN DAN SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH) (LANJUTAN)
No. Kode
urut COICOP
(1) (2) (3) (4) (5)
Kendaraan bermotor (Rincian 206 s.d. Rincian 214)
a. Bensin (premium, pertalite, pertamax, shell, total, dsb.)
206 07220011-17
Sebulan Terakhir:…............... Liter □□□□,□
207 07220011-17 N i l a i: □□.□□□.□□□
b. Solar (termasuk shell diesel, performance diesel, dsb.)
208 07220008
Sebulan Terakhir:…............... Liter □□□□,□
209 07220008 N i l a i: □□.□□□.□□□
id
c. Minyak tanah
210 04530001
□□□□,□
o.
Sebulan Terakhir:…............... Liter
□□.□□□.□□□
g
211 04530001 N i l a i:
s.
d. Minyak pelumas
p
212 07220001-7
Setahun Terakhir:...…............. Liter □□□□,□
213 .b □□□.□□□.□□□
ta
07220001-7 N i l a i:
□□□.□□□.□□□
ko
214 07230000 e. Perbaikan dan pemeliharaan kendaraan bermotor

Bahan bakar untuk keperluan lainnya
am
(Rincian 215 s.d. Rincian 224)

LPG
at
215 04521001
Banyaknya: Sebulan Terakhir: ............ Kg □□□,□
//b
216 04521001 N i l a i: □□.□□□.□□□

s:
Gas kota
tp
217 04521002
Banyaknya: Sebulan Terakhir: ............m3 □□,□
ht
218 04521002 N i l a i: □□.□□□.□□□

Minyak tanah
219 04530001
Banyaknya: Sebulan Terakhir: ............ Liter □□,□
220 04530001 N i l a i: □□.□□□.□□□
Arang/batu bara/briket
221 04540002-4
Banyaknya: Sebulan Terakhir: ............ Kg □□,□
222 04540002-4 N i l a i: □□.□□□.□□□
223 04521000 Biogas □□.□□□.□□□
224 04540001 Kayu bakar dan bahan bakar lainnya □□.□□□.□□□
Pengeluaran kebutuhan lainnya untuk rumah (cairan
225
0552200/
05610000
pembersih lantai, pewangi ruangan, bola lampu, kran,
shower, sekring listrik, obat nyamuk, korek api, batu baterai,
□□□.□□□.□□□
aki, dsb.)
Pos dan telekomunikasi (Rincian 226 s.d. Rincian 230)
226 08300002 Rekening telepon rumah □□.□□□.□□□
227 08300011 Pulsa HP □□.□□□.□□□
228 08100000 Benda pos (wesel, materai, perangko, dsb.) □□□.□□□.□□□
229 08300010 Biaya internet, warnet □□.□□□.□□□
230 08300000
Lainnya (nomor perdana, kirim paket, dsb.)
sebutkan: …………………………………………………………..
□□□.□□□.□□□
No. Kode
urut COICOP
(1) (2) (3) (4) (5)
231 B. ANEKA BARANG DAN JASA □.□□□.□□□.□□□ □.□□□.□□□.□□□
232 12130000 Sabun mandi, pasta gigi, sikat gigi, dan sampo □□.□□□.□□□
Barang kecantikan (minyak wangi, minyak rambut,
deodoran, bedak, kawat gigi, lensa kontak, gunting
233 12130000
kuku, rambut palsu/wig, lipstik, sisir, dsb.), dan □□□.□□□.□□□
pembalut wanita
234 12110000
Perawatan kulit, muka, kuku, rambut (ongkos pangkas
rambut, kriting, rebounding, cream bath, lulur/spa, dsb.) □□.□□□.□□□
□□.□□□.□□□
id
05611012
235 Sabun cuci (batangan, bubuk, krim, dan cair)
-15
o.
236 05611000
Bahan pemeliharaan pakaian (pelembut dan
□□.□□□.□□□
g
pengharum, pemutih, pelicin, dsb.)
s.
Surat kabar, majalah, buku-buku, dan alat-alat tulis (di
237 09500000 luar keperluan sekolah dan kursus) termasuk sewa □□.□□□.□□□
p
majalah/bacaan
Barang lainnya (tisue, pampers, kantong plastik, .b
ta
238 12130000 tali/tambang plastik, tusuk gigi, cotton bud, kapur □□.□□□.□□□
ko
barus, tusuk sate, dsb.)

Biaya pelayanan pengobatan/kuratif (termasuk
am
biaya melahirkan dan obat yang tidak bisa dirinci)

(R. 239 s.d. R. 245)
at
239 06300000 Rumah sakit pemerintah □□□.□□□.□□□

//b
Biaya berobat jalan yang dibayar tunai (out of pocket)

239.a
setahun terakhir: □□□ □□□ □□□
. .
s:
Biaya rawat inap yang dibayar tunai (out of pocket)

□□□ □□□ □□□
tp
239.b
setahun terakhir: . .
ht
240 06300000 Rumah sakit swasta □□□.□□□.□□□

Biaya berobat jalan yang dibayar tunai (out of pocket)
240.a
. .
Biaya rawat inap yang dibayar tunai (out of pocket)
240.b
. .
241 06302004 Puskesmas/pustu/polindes/posyandu
□□□.□□□.□□□
Biaya berobat jalan ke puskesmas yang dibayar tunai
241.a (out of pocket) setahun terakhir:
□□□ □□□ □□□ . .
Biaya rawat inap ke puskesmas yang dibayar tunai
(out of pocket) setahun terakhir:
241.b
□□□ □□□ □□□ . .
Biaya berobat ke pustu yang dibayar tunai
241.c (out of pocket) setahun terakhir:
□□□ □□□ □□□ . .
Biaya berobat ke polindes yang dibayar tunai
241.d (out of pocket) setahun terakhir:
□□□ □□□ □□□ . .
Biaya berobat ke posyandu yang dibayar tunai
241.e (out of pocket) setahun terakhir:
□□□ □□□ □□□ . .
242 06210000 Praktik dokter/poliklinik □□□.□□□.□□□

Biaya berobat ke praktik dokter/poliklinik
yang dibayar tunai (out of pocket) setahun terakhir:
242.a
□□□ □□□ □□□
. .
33
Jumlah komoditas barang-barang bukan makanan
No. Kode
COICOP Rincian Sebulan Terakhir Setahun Terakhir
urut
(1) (2) (3) (4) (5)
243 06232000 Praktik petugas kesehatan (bidan/perawat/mantri kesehatan)
Biaya berobat ke praktik petugas kesehatan □□□.□□□.□□□
yang dibayar tunai (out of pocket) setahun terakhir:
243.a
□□□ □□□ □□□
. .
244 06232015 Praktik pengobatan tradisional
Biaya berobat ke pengobatan tradisional yang dibayar tunai
□□□.□□□.□□□
244.a
□□□ □□□ □□□
. .
□□□.□□□.□□□
id
245 06232015 Dukun penolong persalinan
o.
Biaya berobat ke penolong persalinan yang dibayar tunai
245.a
□□□ □□□ □□□
g
. .
s.
Biaya obat (hanya obat yang dibeli di apotik,
p
toko obat, dsb.) (R. 246 s.d. R. 249)
246 06110002-20 Obat yang dibeli dengan resep dari tenaga kesehatan (dokter, .b □□□.□□□.□□□
ta
bidan, perawat)
Biaya yang dibayar tunai (out of pocket) dalam setahun terakhir:
ko
246.a
□□□ □□□ □□□
. .
am
247 06110002-20 Obat modern yang dibeli tanpa resep dari tenaga kesehatan
□□□.□□□.□□□
at
247.a
□□□ □□□ □□□
. .
//b
248 06110001 Obat tradisional/jamu untuk pengobatan

□□□.□□□.□□□
s:

□□□.□□□.□□□
tp
248.a
ht
Biaya pembelian kacamata, kaki/tangan palsu (protese), dan

249 06130000 kursi roda □□□.□□□.□□□
249.a
□□□.□□□.□□□
Biaya pelayanan pencegahan/preventif (R. 250 s.d. R. 254)
250 06232001 Periksa kehamilan □□□.□□□.□□□
250.a
□□□.□□□.□□□
251 06110012 Imunisasi □□□.□□□.□□□
251.a
□□□.□□□.□□□
252 06302015 Tes kesehatan/deteksi dini/Medical Check Up □□□.□□□.□□□
252.a
□□□.□□□.□□□
Keluarga Berencana (alat/cara kontrasepsi, konsultasi, dsb.)
253 06302002
Biaya yang dibayar tunai (out of pocket) dalam setahun terakhir: □□□.□□□.□□□
253.a
□□□.□□□.□□□
254 06302000
Biaya pemeliharaan kesehatan lainnya (urut, fitness, bekam,
detox, yoga, futsal, senam kebugaran, vitamin, jamu untuk □□□.□□□.□□□
menjaga kesehatan, dsb.)
254.a
□□□.□□□.□□□
No. Kode
urut COICOP
(1) (2) (3) (4) (5)
Biaya sekolah/kursus (R. 255 s.d. R. 260)
255 10000000 Sumbangan pembangunan sekolah (uang pangkal) □□□.□□□.□□□

256 10000000 Uang sekolah (SPP/UKT) dan iuran komite sekolah/POMG □□□.□□□.□□□
257 10000000 Iuran sekolah lainnya (ketrampilan, les, tes, dsb.) □□□.□□□.□□□
258 0951000/
12700008 Buku pelajaran, foto copy bahan pelajaran □□□.□□□.□□□
259 09540000 Alat-alat tulis (pulpen, pensil, penghapus, penggaris,
kalkulator, jangka, dsb.) □□□.□□□.□□□
id
260 10500000 Uang kursus/bimbingan belajar di luar sekolah □□□.□□□.□□□
o.
Biaya transportasi, akomodasi, dan jasa (R.261 s.d. R.269)
g
Transportasi darat (biaya naik becak, ojek, taksi,
□□□.□□□.□□□
s.
261 0731/20000 mikrolet, minibus, bus, kereta api, sewa mobil, dsb.)
p
Transportasi ke fasilitas kesehatan yang dibayar tunai
261.a
dalam setahun terakhir: □□□ □□□.□□□
.
ta
.b
Biaya ambulans yang dibayar tunai
261.b
□□□.□□□.□□□
ko
dalam setahun terakhir:

262 07330000 Transportasi udara/pesawat (tiket, airport tax, dsb.) □□□.□□□.□□□
am

262.a
dalam setahun terakhir: □□□.□□□.□□□
at
263 07340000 Transportasi laut/kapal feri, kapal laut □□□.□□□.□□□

//b

263.a 07340000
□□□ □□□.□□□
s:
dalam setahun terakhir: .

□□□.□□□.□□□
tp
264 07240000 Lainnya (uang parkir, karcis tol, dsb.)

□□□.□□□.□□□
ht
265 11200001 Hotel/motel/penginapan

Hiburan (menonton di bioskop, menonton sandiwara/
266 09400000 pertunjukkan, menonton pertandingan olah raga,
dekoder, langganan TV kabel, dan rekreasi lain (tidak □□□.□□□.□□□
termasuk transpor dan pembelian barang untuk rekreasi)
267 05621000 Gaji/upah pembantu rumah tangga, satpam, tukang
kebun, dan sopir □□.□□□.□□□
268 12621000 Jasa lembaga keuangan (jasa ATM, jasa kartu kredit,
biaya transfer, dsb.) □□□.□□□.□□□
269 12700000 Jasa lainnya (pembuatan KTP, SIM, akta kelahiran,
fotokopi, foto, jasa penitipan bayi, dsb.) □□□.□□□.□□□
270 C. PAKAIAN, ALAS KAKI, DAN TUTUP KEPALA □.□□□.□□□.□□□
271 03121000 Pakaian jadi untuk laki-laki dewasa (jas, seragam, kemeja,
jaket, sarung, celana, kaos oblong, pakaian dalam, dsb.) □□□.□□□.□□□
Pakaian jadi untuk perempuan dewasa (seragam, gaun,
272 03122000 kain panjang, blus, blazer/jas wanita, daster, baju hangat,
rok, sarung, selendang, angkin, pakaian dalam, dsb.)
□□□.□□□.□□□
273 03123000 Pakaian jadi untuk anak-anak (seragam, baju, celana,
kaos, pakaian dalam, popok bayi, dsb.) □□□.□□□.□□□
274 03110000 Bahan pakaian untuk laki-laki, perempuan, dan anak-
anak (wool, poliester, katun, sutera, dsb.) □□□.□□□.□□□
275 03140000 Upah menjahit, memperbaiki pakaian, benang jahit, dan
barang lain untuk keperluan menjahit □□□.□□□.□□□
276 03210000 Alas kaki (sepatu, sandal, kaos kaki, dsb.) □□□.□□□.□□□
277 03130001-03 Tutup kepala untuk laki-laki, perempuan, dan anak-anak
(topi, kopiah, kerudung, dsb.) □□□.□□□.□□□
278 03220000 Lainnya (handuk, ikat pinggang, semir sepatu, dasi, binatu/
laundry, gantungan pakaian/hanger, mukena, jas hujan, dsb.) □□□.□□□.□□□
35
No. Kode
urut COICOP
(1) (2) (3) (4) (5)
279 D. BARANG TAHAN LAMA □.□□□.□□□.□□□
280 05110000
Meubelair (meja, kursi, tempat tidur, lemari pakaian,
lemari pajang, rak pajang, kaca/cermin, rak sepatu, dsb.) □□□.□□□.□□□
281 05300000
Peralatan rumah tangga (mesin jahit, lemari es, kipas
angin, mesin cuci, AC, dsb.) □□□.□□□.□□□
Perlengkapan perabot rumah tangga (kasur, bantal,
282 05200000 taplak, sprei, sarung bantal, selimut, gorden, sajadah,
kapet, permadani, tikar, dsb.)
□□□.□□□.□□□
Perkakas rumah tangga (seterika, sapu, gunting, pisau,
id
283 055221000 golok, cangkul, gergaji, vacum cleaner, gantungan baju, □□□.□□□.□□□
o.
jemuran, alat solder, dsb.)
Alat-alat dapur/makan (rak piring, kompor, periuk, panci,
g
ember, pisau dapur, penggorengan, sendok, termos,
s.
284 05400000 piring, gelas, mixer, rice cooker, blender, microwave, □□□.□□□.□□□
p
oven, dan pecah belah lainnya yang terbuat dari gelas/
keramik/melamin/plastik, dsb.)
Barang-barang pajangan/hiasan (hiasan dinding, .b
ta
285 05110000 aquarium, barang hiasan terbuat dari keramik, porselen, □□□.□□□.□□□
ko
onyx, marmer, kayu, dsb.)

286 05523000
Perbaikan perabot, perlengkapan, dan perkakas rumah
□□□.□□□.□□□
am
tangga
287 08200007/10
Pembelian HP/smartphone dan assessorisnya, termasuk
perbaikannya □□□.□□□.□□□
at
Pembelian kamera, kacamata, video camera, alat-alat

□□□.□□□.□□□
//b
288 09120000
optik lainnya, termasuk perbaikannya
Pembelian arloji, jam, payung, tas, koper, termasuk
□□□.□□□.□□□
s:
289 12300000
perbaikannya
tp
290 1231-40000
Perhiasan mahal terbuat dari logam dan batu mulia
(emas, berlian, mutiara, dsb.), termasuk perbaikannya □□□.□□□.□□□
ht
291 09310001-12
Pembelian mainan anak (sepeda roda tiga), perhiasan
murah, dan imitasi, termasuk perbaikannya □□□.□□□.□□□
Pembelian televisi, radio, video, DVD, kaset, radio kaset,
292 0911/30000 gitar, piano/organ, komputer, laptop, tablet, termasuk
perbaikannya
□□□.□□□.□□□
Pembelian alat dan perlengkapan olahraga (catur, raket,
293 09320000 bola, net, bet, stik, baju renang, baju senam, sepatu
bola/roda, kacamata renang), termasuk perbaikannya
□□□.□□□.□□□
294 07100000
Pembelian kendaraan untuk transportasi (mobil, sepeda
motor, sepeda, perahu motor, dsb.) □□□.□□□.□□□
295 093/400000
Binatang dan tanaman peliharaan, termasuk biaya
pemeliharaannya (makanan, kandang, kesehatan, pupuk, dll.) □□□.□□□.□□□
Barang tahan lama lainnya (instalasi listrik/telepon/
296 04500000 leding, ayunan, kereta bayi, dsb.), termasuk
perbaikannya
□□□.□□□.□□□
297 E. PAJAK, PUNGUTAN, DAN ASURANSI □.□□□.□□□.□□□
298 Pajak bumi dan bangunan (PBB) □□□.□□□.□□□
299 Pajak kendaraan bermotor (STNK) dan tak bermotor □□□.□□□.□□□
300
Pungutan/retribusi (iuran RT/RW, sampah, keamanan,
kuburan, dsb.) □□□.□□□.□□□
301 12530000 Asuransi kesehatan □□□.□□□.□□□
302 12500000
Asuransi jiwa lainnya dan asuransi kerugian (asuransi
kematian, kecelakaan, mobil, rumah, dsb.) □□□.□□□.□□□
303 Lainnya (tilang, PPh, dsb.) □□□.□□□.□□□
36
No. Kode
Urut COICOP
(1) (2) (3) (4) (5)
304 F. KEPERLUAN PESTA DAN UPACARA/KENDURI □.□□□.□□□.□□□
Perkawinan (sewa alat seperti peralatan pengantin, kursi,
305
tenda, piring, jasa seperti ongkos perias pengantin,
penghulu, jasa penyelenggaraan, serta sewa gedung, □□□.□□□.□□□
dsb.)
Khitanan dan ulang tahun (ongkos bengkong, biaya
306
dokter/mantri/dukun sunat, pembungkus makanan,
pita/kertas penghias ruangan/balon, sewa kursi, sewa □□□.□□□.□□□
id
gedung, sewa hiburan)
Perayaan hari raya agama (sewa kursi, sewa tenda,
□□□.□□□.□□□
o.
307 dsb.)
g
308 09600002/07 Biaya Penyelenggaraan Ibadah Haji (BPIH), umroh,
□□□.□□□.□□□
s.
perjalanan rohani
p
309
Upacara agama atau adat lainnya (memanggil Ustad,
□□□.□□□.□□□
Pendeta, sesajen, dsb.)
.b
ta
Biaya pemakaman (ongkos memandikan jenazah, kain
310 kafan, jasa penggali kubur, peti mati, biaya krematorium, □□□.□□□.□□□
ko
biaya ngaben, dsb.)

am
BLOK IV.3.1. REKAPITULASI PENGELUARAN MAKANAN DAN MINUMAN JADI SERTA ROKOK
at
SELURUH ANGGOTA RUMAH TANGGA (DALAM RUPIAH)

//b
No.
Nama ART Makanan dan Minuman Jadi Rokok dan Tembakau
ART
s:
(1) (2) (3) (4)

tp
□.□□□.□□□ □.□□□.□□□
ht
2 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
3 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
4 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
5 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
6 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
7 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
8 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
9 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
10 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
JUMLAH □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
37
BLOK IV.3.2. REKAPITULASI PENGELUARAN MAKANAN, MINUMAN, DAN ROKOK (DALAM RUPIAH)
[Disalin dari Blok IV.1 Kolom (10) dan Blok IV.3.1 Kolom (3) dan (4)]
No. Jenis Pengeluaran Seminggu Terakhir
(1) (2) (3)
1 Padi-padian (R.1) □.□□□.□□□
2 Umbi-umbian (R.8) □.□□□.□□□
3 Ikan/udang/cumi/kerang (R.16) □.□□□.□□□
4 Daging (R.52) □.□□□.□□□
5 Telur dan Susu (R.62) □.□□□.□□□
6 Sayur-sayuran (R.72) □.□□□.□□□
□.□□□.□□□
id
7 Kacang-kacangan (R.98)
o.
8 Buah-buahan (R.106) □.□□□.□□□
g
□.□□□.□□□
s.
9 Minyak dan Kelapa (R.120)
□.□□□.□□□
p
10 Bahan Minuman (R.125)
11 Bumbu-bumbuan (R.133) .b □.□□□.□□□

ta
□.□□□.□□□
ko
12 Bahan Makanan Lainnya (R.146)
□.□□□.□□□
am
13 Makanan dan Minuman Jadi (Blok IV.3.1 Baris Jumlah Kolom 3)
14 Rokok dan Tembakau (Blok IV.3.1 Baris Jumlah Kolom 4) □.□□□.□□□

at
□□.□□□.□□□
//b
15 SUBJUMLAH [R.1 s.d. R.14]
□□.□□□.□□□
s:
16 RATA-RATA PENGELUARAN MAKANAN SEBULAN [(R.15) x 30/7]

tp
BLOK IV.3.3. REKAPITULASI PENGELUARAN UNTUK BARANG-BARANG BUKAN MAKANAN (DALAM RUPIAH)
ht
[Disalin dari Blok IV.2 Kolom (4) dan Kolom (5)]

No. Jenis Pengeluaran Sebulan Terakhir Setahun Terakhir
(1) (2) (3) (4)
1
Perumahan dan Fasilitas Rumah Tangga
A. Sebulan terakhir (R.189 Kolom 4) □.□□□.□□□.□□□
B. Setahun terakhir (R.189 Kolom 5) □.□□□.□□□.□□□
2
Aneka Barang dan Jasa
A. Sebulan terakhir (R.231 Kolom 4) □.□□□.□□□.□□□
B. Setahun terakhir (R.231 Kolom 5) □.□□□.□□□.□□□
3 Pakaian, Alas Kaki, dan Tutup Kepala (R.270) □.□□□.□□□.□□□
4 Barang Tahan Lama (R.279) □.□□□.□□□.□□□
5 Pajak, Pungutan, dan Asuransi (R.297) □.□□□.□□□.□□□
6 Keperluan Pesta dan Upacara/Kenduri (R.304) □.□□□.□□□.□□□
7
JUMLAH PENGELUARAN
A. Sebulan terakhir (R.1 s.d. R.2 Kolom 3) □.□□□.□□□.□□□
B. Setahun terakhir (R.1 s.d. R.6 Kolom 4) □.□□□.□□□.□□□
RATA-RATA PENGELUARAN BUKAN
8 MAKANAN SEBULAN [(R.7.b Kolom (4)/12) +
R.7.a Kolom (3)]
□.□□□.□□□.□□□
RATA-RATA PENGELUARAN RUMAH TANGGA
9 SEBULAN [Blok IV.3.2, R.16 Kolom (3) +
Blok IV.3.3, R.8 Kolom (3)]
□.□□□.□□□.□□□
BLOK V. PENDAPATAN, PENERIMAAN, DAN PENGELUARAN BUKAN KONSUMSI
A. PENDAPATAN DARI UPAH/GAJI BAIK BERUPA UANG MAUPUN BARANG/JASA YANG DITERIMA SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)
id
No. Kategori
Jenis
Urut Nama Lapangan Upah/gaji dalam Bentuk Uang Upah/gaji dalam Bentuk Barang/Jasa Lembur, Honorarium, dsb.
o.
Pekerjaan **)
ART Usaha *)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
g
   ... ... ...
s.
   ... ... ...
p
   ... ... ...






...
... .b
...
...
...
...
ta
   ... ... ...
ko
   ... ... ...

... ... ...
am
Jumlah
B. PENDAPATAN DARI USAHA RUMAH TANGGA SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)
No. Kategori Biaya Produksi
at
Surplus Usaha/Mix Income

Urut Nama Lapangan Nilai Produksi (Termasuk upah/gaji, pajak lainnya atas
[Kolom 4 - Kolom 5]
ART Usaha *) produksi, dll.)
//b
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
  ... ... ...
38
  ... ... ...
s:
  ... ... ...

tp
  ... ... ...

ht
  ... ... ...

  ... ... ...
  ... ... ...
Jumlah ... ... ...
C. PENDAPATAN KEPEMILIKAN DAN PRODUKSI RUMAH TANGGA YANG DIKONSUMSI SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)
(1) (2) (3)
1 Perkiraan sewa rumah ...
2 Produksi barang pertanian dan industri yang dikonsumsi sendiri ...
3 Pendapatan kepemilikan (pendapatan usaha bukan dari usaha rumah tangga, sewa tanah/lahan, dividen, bunga simpanan, bagi hasil, dsb.) ...
Jumlah ...
D. PENERIMAAN DAN PENGELUARAN TRANSFER SERTA TRANSAKSI KEUANGAN SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)
Penerimaan N i l a i (Rp) Pengeluaran N i l a i (Rp)
id
(1) (2) (3) (4)
o.
1. Penerimaan transfer (kiriman dan pemberian uang, bea 1. Pengeluaran transfer (mengirim dan memberi
siswa, uang pensiun, klaim asuransi dll.) □.□□□.□□□.□□□ uang, memberikan makanan/barang, premi □.□□□.□□□.□□□
g
asuransi, dll.)
s.
2.a Penerimaan dari pengambilan tabungan
□.□□□.□□□.□□□ 2.a Pengeluaran untuk menabung
□.□□□.□□□.□□□
p
□.□□□.□□□.□□□
.b □.□□□.□□□.□□□
b Meminjam uang ta b Membayar hutang
c Menerima pembayaran kredit barang

□.□□□.□□□.□□□ c Memberikan kredit barang
□.□□□.□□□.□□□
ko
d Kredit barang
□.□□□.□□□.□□□ d Membayar kredit barang
□.□□□.□□□.□□□
am
e Lainnya (penjualan rumah, tanah, dan investasi fisik e Lainnya (pembelian rumah, tanah, dan investasi
lainnya, pengembalian piutang, menggadaikan barang,
mendapat arisan, dll.)
□.□□□.□□□.□□□ fisik lainnya, meminjamkan uang, menebus
barang gadaian, membayar arisan, dll.)
□.□□□.□□□.□□□
at
Jumlah
□□.□□□.□□□.□□□ Jumlah □□.□□□.□□□.□□□
39
//b
BLOK VI. REKAPITULASI PENERIMAAN DAN PENGELUARAN RUMAH TANGGA SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)
s:
Penerimaan N i l a i (Rp) Pengeluaran N i l a i (Rp)

tp
(1) (2) (3) (4)

1. Pengeluaran konsumsi rumah tangga
1. Upah dan gaji
□□.□□□.□□□.□□□ □□.□□□.□□□.□□□
ht
[Blok V.A Baris Jumlah Kolom (5)+(6)+(7)] [Blok IV.3.3 Rincian 9 Kolom (3) dikali 12]
2. Pendapatan/surplus dari usaha rumah tangga

[Blok V.B Baris Jumlah Kolom (6)] □□.□□□.□□□.□□□
2. Pengeluaran transfer
3. Pendapatan kepemilikan dan bukan dari usaha
rumah tangga □□.□□□.□□□.□□□ [Blok V.D Baris Jumlah Kolom (4)] □□.□□□.□□□.□□□
[Blok V.C Baris Jumlah Kolom (3)]
4. Penerimaan transfer
□□.□□□.□□□.□□□
[Blok V.D Baris Jumlah Kolom (2)]
J u m l a h □□.□□□.□□□.□□□
J u m l a h □□.□□□.□□□.□□□
Selisih Penerimaan dan Pengeluaran [Jumlah Kolom (2) – Jumlah Kolom (4)] □.□□□.□□□.□□□
40
40
BLOK VII. C A T A T A N
KUNJUNGAN I : TANGGAL: ………….. MULAI : □□ □□ : SELESAI : □□ □□ :
KUNJUNGAN II : TANGGAL: ………….. MULAI : □□ □□ : SELESAI : □□ □□ :
KUNJUNGAN III : TANGGAL: ………….. MULAI : □□ □□ : SELESAI : □□ □□ :
KUNJUNGAN IV : TANGGAL: ………….. MULAI : □□ □□ : SELESAI : □□ □□ :
id
g o.
p s.
.b
ta
ko
am
at
//b
s:
tp
*) Kategori Lapangan Usaha

ht
1. Pertanian tanaman padi dan palawija 15. Informasi dan komunikasi

2. Hortikultura 16. Aktivitas keuangan dan asuransi
3. Perkebunan 17. Real estate
4. Perikanan 18. Aktivitas profesional, ilmiah, dan teknis
5. Peternakan 19. Aktivitas penyewaan dan sewa guna tanpa hak opsi,
6. Kehutanan dan pertanian lainnya ketenagakerjaan, agen perjalanan, dan penunjang usaha
7. Pertambangan dan penggalian lainnya
8. Industri pengolahan 20. Administrasi pemerintahan, pertahanan, dan jaminan sosial
9. Pengadaan listrik, gas, uap/air panas, dan udara dingin wajib
10. Pengelolaan air, pengelolaan air limbah, pengelolaan 21. Pendidikan
dan daur ulang sampah, aktivitas remediasi 22. Aktivitas kesehatan manusia dan aktivitas sosial
11. Konstruksi 23. Kesenian, hiburan, dan rekreasi
12. Perdagangan besar dan eceran, reparasi, dan 24. Aktivitas jasa lainnya
perawatan mobil dan sepeda motor 25. Aktivitas rumah tangga sebagai pemberi kerja
13. Pengangkutan dan pergudangan 26. Aktivitas badan internasional dan badan ekstra internasional
14. Penyediaan akomodasi dan penyediaan makan minum lainnya
**) Jenis Pekerjaan

0. Tentara Nasional Indonesia (TNI) dan Kepolisian 5. Tenaga usaha jasa dan tenaga penjualan
Negara Republik Indonesia (POLRI) 6. Pekerja terampil pertanian, kehutanan, dan perikanan
1. Manajer 7. Pekerja pengolahan, kerajinan, dan yang berhubungan
2. Tenaga profesional dengan itu
3. Teknisi dan asisten profesional 8. Operator dan perakit mesin
4. Tenaga tata usaha 9. Pekerja kasar
Waktu selesai wawancara: :

id
o.
g
p s.
.b
ta
ko
DATA
am
at
//b
s:
tp
MENCERDASKAN BANGSA
ht
Berwarna
Logo Nama dan Alamat BPS Barcode

BPS Kabupaten/Kota Penerbit
ISSN/ISBN

Statistik Kesejehteraan Rakyat Kota Batam 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Statistik Kesejehteraan Rakyat Kota Batam 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ht

Badan Pusat Statistik Kota Batam

Desain Kover oleh:

Badan Pusat Statistik Kota Batam

©Badan Pusat Statistik Kota Batam

Dilarang mengumumkan, mendistribusikan, mengomunikasikan, dan/atau

ii Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021

Elfiona Nathasa Adenanta Ketaren, SST

Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021 iii

iv Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021

Data sosial ekonomi sangat dibutuhkan untuk memberikan gambaran

analisis kesenjangan gender.

berencana, perumahan, teknologi informasi dan komunikasi, konsumsi rumah

kepentingan atau pihak-pihak yang memerlukan data sosial ekonomi.

Kepada semua pihak yang telah ikut berpartisipasi dalam mengusahakan

terwujudnya publikasi ini, kami sampaikan penghargaan dan ucapan terima

Batam, Desember 2021

RAHMAD ISWANTO, SST, M.Si

Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021 v

vi Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021

Bab 1. Pendahuluan ……………………………………………………………………………….. 1

Daftar Pustaka ………………………………………………………………………………………… 77

Lampiran 1. Estimasi Sampling Error ………………………………………………………. 81

Lampiran 3. Kuesioner VSEN21.KP …………………………………………………………. 143

Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021 vii

viii Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021

Tabel 3.1 Persentase Penduduk 15 Tahun ke Atas menurut Karakteristik dan

Status Pendidikan, 2021..............................................................................22

Status Pendidikan, 2021..............................................................................23

Partisipasi Kasar (APK) Formal dan Nonformal Penduduk menurut

Karakteristik, 2021 ......................................................................................24

Tabel 4.1 Angka Kesakitan menurut Karakteristik, 2021 ............................................31

Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021 ix

Digunakan Rumah Tangga, 2021……………………………………………………………..47

Pembuangan Akhir Tinja, 2021………………………………………………………………..48

yang Digunakan Rumah Tangga untuk Mandi/Cuci/dll, 2021 …………………..49

Karakteristik dan Penggunaan Teknologi Informasi selama Tiga Bulan

x Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021

Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021 xi

xii Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021

BAB II. KEPENDUDUKAN

KRT : Kepala Rumah Tangga

BAB III. PENDIDIKAN

Balita : Bawah Lima Tahun

IPAL : Instalasi Pengolahan Air Limbah

MCK : Mandi, Cuci, Kakus

BAB VI. LAIN-LAIN

Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021 xiii

xiv Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021

2 Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021

Maret dengan sampel sebanyak 300.000 rumah tangga sehingga memungkinkan

Susenas menghasilkan beragam statistik lintas sektor meliputi: partisipasi

pendidikan; gangguan kesehatan, pemanfaatan jaminan kesehatan, perilaku merokok,

Susenas juga mengumpulkan data konsumsi dan pengeluaran rumah tangga

Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021 3

20% penduduk dengan pengeluaran tinggi.

i. SD ke bawah, yang terdiri dari:

- Tidak Pernah Sekolah/Tidak Tamat SD adalah KRT yang tidak pernah

(SD)/sederajat tetapi tidak tamat/lulus.

4 Statistik Kesejahteraan Rakyat Kota Batam 2021

a. Tidak ada atau nol :-

1.2 METODE SURVEI

Susenas Maret 2021 dilaksanakan di seluruh provinsi di Indonesia dengan

1.2.2 Kerangka Sampel