SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ROKHIMAH, S.Pd.SD NIP. 19691104 200701 2 014

2. Tempat/tanggal lahir : Brebes, 4 November 1969 NIK. 3329045312690001
3. Jenis Kelamin : Perempuan NPWP. 45.539.564.0-501.000
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat-Golongan/TMT Gol. : Penata Tk. 1, III/d
7. TMT CPNS : 01 Januari 2007
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru Muda
9. Pada Instansi Dep. Lembaga : SDN Wanatirta 02
10. Masa kerja golongan : 13 Tahun 10 Bulan
11. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019
Dengan gaji pokok : 3,518,100
12. Alamat/tempat tinggal : Dk. Bantarmangu RT 02 RW 05 Desa Paguyangan, Kecamatan Paguyangan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal Penghasilan
NO Nama Isteri/Suami Kelahiran Pekerjaan Sebulan Keterangan
Perkawinan
tanggungan (Umur)
1 SUWARYO 2/7/1963 12/3/1990 Buruh 1,000,000

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan
sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya. 1 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Brebes, 5 Oktober 2022

Kepala OPD Yang Menerangkan,

SUTOYO, S.Pd.SD ROKHIMAH, S.Pd.SD

NIP. 19641103 198405 1 001 NIP. 19691104 200701 2 014

Diverifikasi oleh : Direkam

Tgl. Tgl. (Diisi oleh petugas BKPSDMD)
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
Status Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN
anak mendapat :
No. NAMA (ak) / Tanggal Belum Bersekolah / 1. Bea / Darma
Urut (at) / lahir pernah kuliah pada Siswa Nama Ayah
(aa) kawin 2. Ikatan Dinas
1)

- NADIYAH UMMI SHOFIQOH AK Brebes, 4 September - -

2005 P SUWARYO

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menj
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
No. NAMA Status anak Tanggal Belum Bersekolah / Mendapat :
Urut (ak) /(at)/(aa) lahir pernah kuliah pada 1. Bea siswa / darma siswa
1) kawin 2. Ikatan Dinas
1 SAEFUL IMAN AK 7/11/1992 P - -
2 IRFAN NUR RIZKI AK 17/07/1994 - - -

1. Supaya dilampirkan salinan surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
K
masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
alam daftar gaji
LAHIR DARI PERKAWINAN Tanggal KETERANGAN
Meninggalnya / 1) Diangkat menurut :
diceraikannya a. Putusan Pengadilan Negeri
Nama Ibu ayah / ibu b. Hukum Adopsi bagi
2) keturunan Tionghoa

ROKHIMAH -
-

GKAT (aa) yang masih menjadi

m daftar gaji
Bekerja atau
tidak bekerja KETERANGAN

BLUD -
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NOVI ARYANTI, S.Pd NIP. 198911292019032007

2. Tempat/tanggal lahir : PEMALANG
3. Jenis Kelamin : WANITA
4. Agama : ISLAM
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Golongan : II/c
7. Jabatan Struktural/Fungsional :
8. Pada Instansi Dep. Lembaga : SDN DAWUHAN 03
9. Masa kerja golongan : 03 TAHUN 00 BULAN
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019
Dengan gaji pokok 80% X 2.301.800,- = Rp. 1.841.440,-
11. Alamat/tempat tinggal : JALAN CEMARA NO 13 RT 02 RW 01 KELURAHAN PASARBATANG
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : ---
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. --- sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. --- sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal Penghasilan
NO Nama Isteri/Suami Kelahiran Pekerjaan Sebulan Keterangan
Perkawinan
tanggungan (Umum)
1 ARIF FATTAH NUR BREBES, 2 MEI 14-04-2010 WIRASWASTA 3,521,000 DAPAT
1984 TUNJANGAN
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :
I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaj

e. Jumlah anak seluruhnya 1 (SATU)(yang menjadi tanggungan termasuk yang masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Brebes, 11 April 2019

KEPALA SDN DAWUHAN 03 Yang Menerangkan,

SUTARNO, S.Pd NOVI ARYANTI, S.Pd

NIP. 196005211988011002 NIP. 198911292019032007
1841440