LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS

…………………………. DI RUANG ……………………. RS ……………………….

OLEH :

1. Nova Ardhita Putri (21632038)

2. Resha Oktapriani (21632056)
3. Anisah Nur Laili (21632062)
4. Alvin Naghiirwa R (21632075)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian : 29/05/2022 No. Register :

Jam Pengkajian : 07.00 Tgl. MRS : 28/05/2022
Ruang/Kelas :

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Nn. A Nama : Ny. N
Umur : 15 Th Umur : 43 Th
Jenis Kelamin : P Jenis Kelamin : P
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pekerjaan : Pelajar Alamat : Trenggalek
Gol. Darah : - Hubungan dengan Klien : Ibu
Alamat : Trenggalek

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Panas

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Panas

III. DIAGNOSA MEDIS

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu klien mengatakan, suhu tubuh klien naik sejak 2 hari yang lalu setelah klien
pulang dari kegiatan di sekolah, panas menyebar ke seluruh tubuh, klien mudah
berkeringat dan sering merasa haus. Klien tidak nafsu makan karena merasa mual dan
sempat muntah 2x. klien lebih sering berbaring karena badannya merasa lemas. Klien
tidak banyak beraktivitas karena sakitnya.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

 Pasien sebelumnya belum pernah MRS
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak memilki riwayat penyakit.
V. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Pola Aktivitas Sehari-hari (ADL)
ADL
Pola pemenuhan
kebutuhan nutrisi dan
cairan (makanan dan
minuman)
Saat di rumah Saat di Rumah Sakit
 Klien makan 3x  Klien makan 2x
sehari. sehari dengan porsi
 Porsi makan 1 pring lebih sedikit ± 5
ukuran sedang. sendok.
 Klien tidak  Klien lebih banyak
mengalami minum 1-2 botol air
gangguan menelan. mineral

Pola Eliminasi BAK : BAK :

BAK :  Klien BAK ± 5x  Klien BAK ± 5-6x
sehari sehari
 Konsistensi cair  Konsistensi cair,
berwarna kuning berwarna kuning
jernih bau khas bau khas urine
BAB :
urine
BAB : BAB :
 Klien BAB ± 1x  Klien belum BAB
sehari selama MRS

Pola Istirahat dan Tidur Tidur Siang : Klien selalu Tidur Siang : Klien lebih
tidur siang ± 2 jam sulit tidur

Tidur Malam : Klien tidur Tidur Malam : Klien sering

malam dari jam 21.00-05.30 terbangun saat tidur

Klien tidak pernah

mengalami gangguan tidur
Pola Kebersihan Diri (PH)  Mandi : 2x sehari  Untuk mandi klien
 Keramas : 2 hari menggunakan sibin
sekali air hangat.
 Sikat gigi : 2x sehari
 Ganti pakaian : 2x
sehari
 Potong kuku dan
membersihkan
telinga : 1 minggu
sekali
Aktivitas Lain Klien sebelunya aktif Klien cenderung tidak
mengikuti kegiatan banyak beraktivitas
ekstrakulikuler di sekolah
 2. Riwayat Psikologi
a. Persepsi dan harapan klien terhadap masalah
Klien berharap penyakitnya cepat sembuh agar bisa beraktivitas kembali.
b. Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalah klien
Keluarga klien berharap klien cepat sembuh agar bisa menjalankan aktivitasnya
seperti biasa.
3. Riwayat Sosial
a. Pola interaksi dan komunikasi
Klien berkomunikasi menggunakan bahasa yang umum dan mudah dipahami
b. Pola pertahanan
Untuk mengatasi masalahnya biasanya klien berdiskusi dengan orang tua dan
temannya.
4. Riwayat Spiritual
a. Pola nilai dengan kepercayaan
Klien mengatakan masih percaya dengan beberapa mitos, pasien masih menjalankan
ibadah secara rutin
b. Pengkajian konsep diri
Klien mengatakan tidak ingin penyakitnya menjadi beban semua orang terutama
orangtuanya.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Kondisi pasien lemah, terbaring di tempat tidur, mukosa bibir kering.
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Saat Sebelum Sakit Saat Pengkajian

- TD : 100/80 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 94 x/menit
S : 39 ℃
Tingkat kesadaran/GCS
E (respon mata) : 4
V (verbal/bicara) : 5
M (respon motoric) : 6
C. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : wajah simetris, pucat, ekspresi wajah datar
Palpasi : tidak mengalami nyeri tekan pada sinus

D. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Kepala :
Inspeksi : rambut bersih, tidak ada kebotakan, tidak ada luka di kulit kepala
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak mengalami nyeri tekan

Leher :
Inspeksi : tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada
pembesaran vena julgularis.

E. Pemeriksaan Thorax/Dada
Dada
Inspeksi : Dada simetris, bentuk dada normal, tidak ada lesi kulit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Paru-paru
Inspeksi : RR : 20 x/menit, gerakan dada simetris
Palpasi : Taktil fremitus simetris, Ekspansi paru simetris
Perkusi : Suara sonor
Auskultasi : Suara paru vasikuler

F. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, warna kulit merata.
Auskultasi : terdengar bunyi peristaltik usus
Perkusi : terdengar bunyi timpani.
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran pada ginjal, hati, dan liver

G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

Payudara
 Inspeksi : simetris, terdapat putting, tumbuh bulu disekitar aerola mamae, tidak ada
lesi.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
Ketiak
Inspeksi : simetris, tumbuh bulu ketiak.
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.

H. Pemeriksaan Ekstermitas / Muskuloskeletal

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak nyeri tekan
Kekuatan otot : 5 5
5 5
I. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran / Penghirup / Tenggorokan
Telinga
Inspeksi : telinga simetris, bersih, tidak ada cairan keluar
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada telinga.

Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada deformitas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

Leher
Inspeksi : Warna kulit rata, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada pembesaran vena julguralis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid.

J. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

Inspeksi : mata lengkap, gerak mata normal, mata simetris, tidak mengalami
nigtamus, tidak ada extropion dan enteropion, konjungtiva pink, sklera putih, reflek
cahaya isokor, kornea jernih.

Palpasi : Tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan di sekitar mata.

K. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

 Fungsi 12 syaraf kranial pasien normal

L. Pemeriksaan Kulit / Integument

Inspeksi : warna kulit normal, tidak ada lesi
Palpasi : akral hangat, turgor 2 detik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema

Kuku
Inspeksi : warna merah muda, tidak mengalami clubbing finger, kuku bersih
Palpasi : CRT 3 detik.

M. Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik Medik

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

Sebelum MRS ibu klien memberikan paracetamol

TTD Perawat

( )
 ANALISA DATA
Nama : Nn. A
Umur : 15 Th
No. Reg :

Tanggal/Jam Kelompok Data Masalah/Problem Penyebab/Etiologi

DS : Ibu klien Hipertermia Dehidrasi
07.00 mengatakan suhu tubuh
29/05/2022 klien naik sejak 2 hari
yang lalu, panas
menyebar ke seluruh
tubuh, klien mudah
berkeringat, sering
merasa haus, mual,
muntah 3x, lemas, dan
nafsu makan menurun.

DO :
Mukosa kering
TD : 100/80 mmHg
S : 39 °C
RR : 20 x/menit
N : 94 x/menit

08.00 Risiko Defisit Nafsu Makan

29/05/2022 DS: Ibu klien Nutrisi Menurun

mengatakan, klien
lemas, nafsu makan
klien menurun, mual,
muntah 3x.
 DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama : Nn. A

Umur : 15 Thn

No. Reg :

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Mulai Tanggal Teratasi

1. Hipertermia b.d Dehidrasi d.d klien sering merasa haus 07.00
29/05/2022

2. Resiko Defisit Nutrisi d.d Klien tidak nafsu makan, muntah 3x

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Nn. A

Umur : 15 Th

No.Reg :

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional TTD

1. Hipertermia b.d dehidrasi Setelah dilakukan Observasi: Observasi :
d.d pasien mengeluh sering perawatan selama 2x24 1. Identifikasi penyebab 1. Untuk mengetahui
merasa haus jam diharapkan hipertermia penyebab hipertemia
Hipertermia dapat 2. Monitor suhu tubuh 2. Untuk mengetahui
menurun dengan 3. Monitor kadar elektrolit peningkatan/penurunan
kriteria hasil : 4. Monitor status hidrasi suhu.
1. Suhu tubuh Terapeutik: 3. Untuk mengetahui kadar
membaik 1. Sediakan lingkungan yang elektrolit pasien
2. Keluhan haus dingin 4. Untuk mengetahui status
menurun 2. Lakukan pendinginan hidrasi pasien.
eksternal Terapeutik :
3. Kompres dingin 1. Untuk mendukung
4. Berikan asupan cairan penurunan suhu tubuh
sesuai kebutuhan pasien.
2. Untuk mendukung
Edukasi:
1. Jelaskan tanda dan gejala
dehidrasi
2. Anjurkan tirah baring
3. Anjurkan penggunaan
pakaian yang dapat
menyerap keringat
4. Anjuran memperbanyak
minum
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena jika perlu.
2. Kolaborasi pemberian
antipiretik, jika perlu.
penurunan suhu tubuh
pasien.
3. Untuk mendukung
penurunan suhu tubuh
pasien.
4. Untuk memenuhi
kebutuhan cairan pasien.
Edukasi :
1. Agar keluarga pasien
mengerti tanda gejala
dehidrasi.
2. Untuk meminimalkan
aktivitas pasien.
3. Untuk membantu
penyerapan keringat
berlebih pada pasien
(apabila terjadi
hyperhidrosis)
4. Mengurangi dehidrasi
pasien.
Kolaborasi :
1. Memberikan kebutuhan
 air, elektrolit, dan
kebutuhan zat makanan
lain untuk pasien.
2. Untuk mengatasi demam
pasien.