DAFTAR PEMBIAYAAN MODAL USAHA ANGGOTA

Nama KSM : Alamat :

No Nama Anggota Jenis Usaha Pembiayaan Pembiayaan Tanda Tangan

yang diajukan disetujui *
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH

Catatan : * Diisi oleh pengurus setelah konfirmasi

Dengan pendamping …………………….., ………………20 ….

Ketua, Sekretaris, Bendahara,

(__________________) (__________________) (__________________)

Mengetahui,
Pendamping YAPSEM

(__________________)

No :
Hal : Permohonan Pembiayaan
Kepada Yth,
Ketua KJKS YAPSEM
Desa Turi Kec. Turi
Kab. Lamongan 62252

Dengan Hormat,

Bersama ini kami Pengurus Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) ………………………………..

Dusun……………………….. Desa…………………….…. Kecamatan ………………..………..
Kabupaten Lamongan, mengajukan pembiayaan modal usaha ke Koperasi Jasa Keuangan Syariah
YAPSEM untuk pembiayaan usaha para anggota KSM terlampir:
1. Jumlah pembiayaan yang diminta = Rp………………………….
2. Untuk melayani anggota = ………. orang
3. Jangka waktu pembiayaan = ……….. bulan
4. Jasa bagi hasil usaha = setara 1,5 %/ bulan
5. Tabungan Kesejahteraan Sosial (1:10) = Rp. ………………………….
6. Biaya Administrasi 1% = Rp. ………………………….
7. Biaya Asuransi Kesejahteraan Sosial (2%) = Rp. ………………………….
8. Pencairan tanggal = ………………………….
9. Kami sanggup mentaati peraturan-peraturan yang diberlakukan di KJKS YAPSEM berkaitan
dengan pembiayaan tersebut.

Demikian permohonan ini, atas kerjasamanya kami sampaikan banyak terima kasih.

……………….,………………………20….
Hormat Kami,

(_________________) (__________________) (__________________)

Ketua Sekretaris Bendahara

Mengetahui,
Pendamping LSM YAPSEM

(____________________)