INSTRUMEN LOMBA GUGUS SEKOLAH DASAR

TINGKAT KABUPATEN

1. MANAGEMEN GUGUS

SD Inti : .................................................................
SD Imbas 1 : .................................................................
SD Imbas 2 : .................................................................
Kecamatan : .................................................................
Kabupaten/Kota : .................................................................
Propinsi : .................................................................

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BREBES

 PENILAIAN LOMBA GUGUS SEKOLAH DASAR
.

Nama gugus (SD Inti ) : ................................................... Jumlah SD Imbas : .....................................

Nama SD : ................................................... Nama SD Imbas : .....................................
Alamat : ...................................................
: ...................................................
Kecamatan : ...................................................
Komponen yang dinilai : I. Managemen gugus

Skor Penilaian
No. Komponen / Aspek yang dinilai Kriteria Penilaian
1 2 3 4 5
A PERENCANAAN
1 Struktur organisasi gugus 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
5 = ada, jelas, terinci, dan baik
2. Program kerja gugus 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
5 = ada, jelas, terinci, dan baik
3 Pihak yang terlibat dalam penyusunan 1 = Kepala SD Inti
Program gugus 2 = Kepala SD Inti dan guru
3 = Kepala SD Inti dan pemandu
4 = K3S dan Para pemandu
5 = K3S , Pengawas dan Pemandu
4. Sumber dana untuk kegiatan Gugus 1 = tidak ada
2 = blockgrant dari dinas pendidikan/
pusat
3 = iuran dari sekolah anggota gugus
4 = iuran sekolah anggota gugus,
partisipasi masyarakat
5 = iuran sekolah anggota gugus,
partisipasi masyarakat, bantuan
DU/DI, blockgrant
5. Rencana Anggaran Pendapatan 1 = tidak ada
dan Belanja Gugus (RAPBG) 2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
5 = ada, jelas, terinci, dan baik
6. Kelengkapan administrasi gugus 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
5 = ada, jelas, terinci, dan baik
7. Bentuk hubungan kerjasama antar 1 = tidak ada
sekolah dalam satu gugus 2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
5 = ada, jelas, terinci, dan baik

Jumlah skor aspek A .....................................................

 Skor Penilaian
No. Komponen / Aspek yang dinilai Kriteria Penilaian
1 2 3 4 5
B. Pelaksanaan
1. Frekuensi pertemuan guru dalam 1 = 1 kali per semester
gugus/KKG 2 = 1-2 kali per bulan, terjadwal
3 = 3-4 kali per bulan, terjadwal
4 = 5-6 kali per bulan, terjadwal
5 = lebih dari 6 kali per bulan, terjadwal
2. Keragaman Topik/Aspek 1 = tidak jelas topiknya
yang dibahas dalam gugus/KKG 2 = 1-2 topik per bulan, terjadwal
3 = 3-4 topik per bulan, terjadwal
4 = 5-6 topik per bulan, terjadwal
5 = lebih dari 6 topik per bulan, terjadwal
3. Keragaman narasumber 1 = hanya pengurus gugus
gugus/KKG 2 = pengurus gugus, instruktur/pemandu
3 = pengurus gugus, instruktur/pemandu
pengawas
4 = pengurus gugus, instruktur/pemandu
pengawas, dinas pendidikan
5 = pengurus gugus, instruktur/pemandu
pengawas, dinas pendidikan,
perguruan tinggi.
4. Frekuensi pertemuan KKKS 1 = 1 kali per semester
2 = 1-2 kali per bulan, terjadwal
3 = 3-4 kali per bulan, terjadwal
4 = 5-6 kali per bulan, terjadwal
5 = lebih dari 6 kali per bulan, terjadwal
5. Keragaman Topik/Aspek 1 = tidak jelas topiknya
yang dibahas dalam KKKS 2 = 1-2 topik per bulan, terjadwal
3 = 3-4 topik per bulan, terjadwal
4 = 5-6 topik per bulan, terjadwal
5 = lebih dari 6 topik per bulan, terjadwal
6. Keragaman narasumber KKKS 1 = hanya pengurus gugus
2 = pengurus gugus, instruktur/pemandu
3 = pengurus gugus, instruktur/pemandu
pengawas
4 = pengurus gugus, instruktur/pemandu
pengawas, dinas pendidikan
5 = pengurus gugus, instruktur/pemandu
pengawas, dinas pendidikan,
perguruan tinggi.
7. Frekuensi kegiatan pemandu 1 = 1 kali per semester
mata pelajaran 2 = 1-2 kali per bulan, terjadwal
3 = 3-4 kali per bulan, terjadwal
4 = 5-6 kali per bulan, terjadwal
5 = lebih dari 6 kali per bulan, terjadwal
8. Keragaman Topik/Aspek 1 = tidak jelas topiknya
yang dibahas dalam kegiatan 2 = 1-2 topik per bulan, terjadwal
3 = 3-4 topik per bulan, terjadwal
pemandu mata pelajaran. 4 = 5-6 topik per bulan, terjadwal
5 = lebih dari 6 topik per bulan, terjadwal

Jumlah skor aspek B ......................................................

 Skor Penilaian
No. Komponen / Aspek yang dinilai Kriteria Penilaian
1 2 3 4 5
C. Keterbukaan dan Ketercapaian
Program
1. Transparansi/keterbukaan dalam 1 = hanya diketahui ketua gugus
manajemen gugus 2 = diketahui semua pengurus gugus
3 = diketahui semua pengurus gugus
dan pengawas
4 = diketahui semua pengurus gugus,
pengawas, dinas pendidikan
5 = diketahui semua kepala sekolah,
guru, pengawas, dinas pendidikan,
dan masyarakat.
2. Prosentase ketercapaian program 1 = 0-20% tercapai
(lihat program kerja dan realisasi) 2 = 21-40% tercapai
3 = 41-60% tercapai
4 = 61-80% tercapai
5 = 81-100% tercapai
Jumlah skor aspek C

Skor Penilaian
No. Komponen / Aspek yang dinilai Kriteria Penilaian
1 2 3 4 5
D. Evaluasi dan Laporan
1. Kegiatan evaluasi pelaksanaan 1 = tidak ada
program gugus 2 = satu kali dalam setahun
3 = satu kali per semester
4 = 2 kali per semester
5 = lebih dari 2 kali per semester
2. Hasil evaluasi pelaksanaan program 1 = tidak ada
gugus 2 = ada, kurang jelas
3 = ada, cukup jelas
4 = ada, jelas, baik
5 = ada, jelas, baik, terinci, dan rapi
3. Laporan bulanan 1 = tidak ada
2 = ada, kurang jelas
3 = ada, cukup jelas
4 = ada, jelas, baik
5 = ada, jelas, baik, terinci, dan rapi
4. Laporan tengah tahunan 1 = tidak ada
2 = ada, kurang jelas
3 = ada, cukup jelas
4 = ada, jelas, baik
5 = ada, jelas, baik, terinci, dan rapi
5. Laporan tahunan 1 = tidak ada
2 = ada, kurang jelas
3 = ada, cukup jelas
4 = ada, jelas, baik
5 = ada, jelas, baik, terinci, dan rapi

Jumlah skor aspek D ...........................................

Skor Akhir Bidang

A + B + C + D = .........................................
Manajemen Gugus
INSTRUMEN LOMBA GUGUS SEKOLAH DASAR
TINGKAT KABUPATEN

2. MANAGEMEN SEKOLAH

SD Inti : .................................................................
SD Imbas 1 : .................................................................
SD Imbas 2 : .................................................................
Kecamatan : .................................................................
Kabupaten/Kota : .................................................................
Propinsi : .................................................................

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BREBES

 PENILAIAN LOMBA GUGUS SEKOLAH DASAR

SD Inti : ............................................................................
SD Imbas 1 : ............................................................................
SD Imbas 2 : ............................................................................
Kecamatan : ............................................................................
Kabupaten/Kota : ............................................................................
Propinsi : ............................................................................
Komponen yang dinilai : II . Managemen Sekolah

Skor Penilaian
Komponen / Aspek
No. SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Kriteria Penilaian
yang dinilai
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
A. Perencanaan
1. Struktur organisasi 1 = tidak ada
2 = ada, struktur tidak lengkap
sekolah 3 = ada, struktur lengkap
4 = ada, struktur lengkap, jelas
5 = ada, struktur lengkap, jelas,
baik
2. Uraian tugas dan 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
tanggung jawab 3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
5 = ada, jelas, terinci, dan baik
3. Program kerja 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
sekolah 3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
5 = ada, jelas, terinci, dan baik
4. RAPBS 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
5 = ada, jelas, terinci, dan baik
5. Rencana Pengem- 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
bangan Sekolah 3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
5 = ada, jelas, terinci, dan baik
6. Kalender pendidikan 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
sekolah 3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
5 = ada, jelas, terinci, dan baik
7. Jadual pembagian 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
tugas mengajar per 3 = ada, jelas, tidak terinci
kelas 4 = ada, jelas, terinci
5 = ada, jelas, terinci, dan baik
Jumlah skor per SD
Jumlah skor aspek A
 Skor Penilaian
Komponen / Aspek
No. SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Kriteria Penilaian
yang dinilai
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
B. Partisipasi Penyusu-
nan Perencanaan/
Program
1. Keterlibatan Stake- 1 = tidak ada
2 = ada, hanya pihak sekolah
holder 3 = ada, pihak sekolah/yaya-
san, orang tua siswa.
4 = ada, pihak sekolah/yaya-
san, orang tua siswa dan
tokoh masyarakat
5 = ada, pihak sekolah/yaya-
san, orang tua siswa dan
tokoh masyarakat, peme-
rintah, dan dunia usaha/
industri.
2. Keterbukaan/transpa- 1 = hanya diketahui kepala
sekolah
ransi dan akuntabili- 2 = diketahui kepala sekolah
tas. dan sebagian guru
3 = diketahui kepala sekolah
dan semua guru
4 = diketahui kepala sekolah,
semua guru, komite seko-
lah, dan pengawas.
5 = diketahui kepala sekolah,
semua guru, komite seko-
lah, pengawas dan dinas
pendidikan.
3. Penentuan jadual 1 = ditentukan kepala sekolah
2 = ditentukan kepala sekolah
mengajar dan sebagian guru
3 = ditentukan kepala sekolah
dan semua guru
4 = ditentukan kepala sekolah,
semua guru, dan pengawas
5 = ditentukan kepala sekolah,
semua guru, pengawas,
dan dinas pendidikan
Jumlah skor per SD
Jumlah skor aspek B

Skor Penilaian
Komponen / Aspek
No. SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Kriteria Penilaian
yang dinilai
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
C. Pelaksanaan
Administrasi
1. Kurikulum 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
5 = ada, jelas, terinci, dan baik
2. Ketenagaan/ 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
kepegawaian 3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
5 = ada, jelas, terinci, dan baik
3. Keuangan 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
5 = ada, jelas, terinci, dan baik
 Skor Penilaian
Komponen / Aspek
No. SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Kriteria Penilaian
yang dinilai
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
4. Kesiswaan 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
5 = ada, jelas, terinci, dan baik
5. Sarana dan 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
prasarana/perlengka- 3 = ada, jelas, tidak terinci
pan 4 = ada, jelas, terinci
5 = ada, jelas, terinci, dan baik
6. Tata tertib dan 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
keamanan sekolah 3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
5 = ada, jelas, terinci, dan baik
7. Data statistik 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
sekolah 3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
5 = ada, jelas, terinci, dan baik
8. Pengelolaan partisipa- 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
si masyarakat 3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
5 = ada, jelas, terinci, dan baik
Jumlah skor per SD
Jumlah skor aspek C
Skor Akhir Bidang
Nilai Akhir = A+ B + C = ......................................
Manajemen Sekolah
INSTRUMEN LOMBA GUGUS SEKOLAH DASAR
TINGKAT KABUPATEN

3. MANAGEMEN BELAJAR MENGAJAR

SD Inti : .................................................................
SD Imbas 1 : .................................................................
SD Imbas 2 : .................................................................
Kecamatan : .................................................................
Kabupaten/Kota : .................................................................
Propinsi : .................................................................

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BREBES

III. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
SD Inti : .........................................................................................................
Mata Pelajaran : .........................................................................................................
Kompetensi Dasar : .........................................................................................................
Sub Pokok Bahasan /
Hasil Belajar : .........................................................................................................
Kelas/Semester : .........................................................................................................
Waktu : ........................... menit

SD Imbas 1 : .........................................................................................................
Mata Pelajaran : .........................................................................................................
Kompetensi Dasar : .........................................................................................................
Sub Pokok Bahasan /
Hasil Belajar : .........................................................................................................
Kelas/Semester : .........................................................................................................
Waktu : ........................... menit

SD Imbas 2 : .........................................................................................................
Mata Pelajaran : .........................................................................................................
Kompetensi Dasar : .........................................................................................................
Sub Pokok Bahasan /
Hasil Belajar : .........................................................................................................
Kelas/Semester : .........................................................................................................
Waktu : ........................... menit

Kecamatan : .........................................................................................................
Kabupaten/Kota : .........................................................................................................
Propinsi : .........................................................................................................
 Skor Penilaian
Komponen / Aspek
No. SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Kriteria Penilaian
yang dinilai
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
A. Perencanaan
1. Program Semester 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
5 = ada, jelas, terinci, dan baik
2. Silabus/Analisis GBPP 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
5 = ada, jelas, terinci, dan baik
3. Rencana Pembelaja- 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
ran/Satuan Pelajaran 3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
5 = ada, jelas, terinci, dan baik
4. Model Pembelajaran 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
5 = ada, jelas, terinci, dan baik
Jumlah skor per SD
Jumlah skor aspek A

Skor Penilaian
Komponen / Aspek
No. SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Kriteria Penilaian
yang dinilai
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
B. Pelaksanaan
1. Kesesuaian antara 1 = tidak sesuai
2 = kurang sesuai
persiapan dengan 3 = cukup sesuai
pelaksanaan 4 = sesuai
5 = sesuai dan baik
2. Pelaksanaan 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
apersepsi 3 = ada, cukup baik
4 = ada, baik
5 = ada, baik dan jelas
3. Rencana Pembelaja- 1 = tidak menguasai
2 = kurang menguasai
ran/Satuan Pelajaran 3 = cukup menguasai
4 = menguasai
5 = menguasai dan memahami
4. Kejelasan penyampai- 1 = tidak jelas
2 = kurang jelas
an materi pelajaran 3 = cukup jelas
4 = jelas
5 = jelas dan sistematis
5. Perhatian guru 1 = tidak merata
2 = kurang merata
terhadap siswa. 3 = cukup merata
4 = merata
5 = merata dan baik
6. Interaksi guru dengan 1 = terpusat pada guru (guru
mendominasi)
siswa 2 = guru ke siswa (guru
bertanya)
3 = siswa ke guru (siswa
bertanya)
4 = interaksi guru siswa (lebih
dari 5-9 siswa)
5 = interaksi guru siswa (lebih
dari 10 siswa)
 Skor Penilaian
Komponen / Aspek
No. SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Kriteria Penilaian
yang dinilai
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
7. Keaktifan dan kreativi- 1 = tidak ada
2 = kurang (3-5 siswa)
tas siswa 3 = cukup (6-9 siswa)
4 = baik (9-12 siswa)
5 = sangat baik (lebih dari
12 siswa)
8. Metode mengajar 1 = monoton
2 = 1 jenis metode
guru 3 = 2 jenis metode
4 = lebih dari 2 jenis metode
5 = variatif (ada beragam
metode)
9. Gaya mengajar guru 1 = tidak menarik
2 = kurang menarik
3 = cukup menarik
4 = menarik
5 = sangat menarik
10. Suasana kelas 1 = tidak menyenangkan
2 = kurang menyenangkan
3 = cukup menyenangkan
4 = menyenangkan
5 = sangat menyenangkan
11. Kesempatan siswa 1 = tidak memberi kesempatan
2 = kurang memberi kesempatan
bertanya/berpenda- 3 = cukup memberi kesempatan
pat 4 = memberi kesempatan
5 = sangat memberi kesempatan
12. Pemberian pujian/ 1 = tidak ada
2 = kurang memberikan
penghargaan (reward) penghargaan
kepada siswa 3 = cukup memberi
penghargaan
4 = memberikan penghargaan
5 = memberikan penghargaan
yang seimbang dan tepat
13. Pemberian peringatan/ 1 = tidak ada
2 = kurang memberikan
teguran (punishment) peringatan
kepada siswa 3 = cukup memberi
peringatan
4 = memberikan peringatan
5 = memberikan peringatan
yang seimbang dan tepat
14. Guru mencatat hal- 1 = tidak mencatat
2 = mencatat, tapi kurang jelas
hal penting di papan 3 = mencatat dan cukup jelas
tulis 4 = mencatat dan jelas
5 = mencatat, jelas, dan
sistematis
15. Penggunaan bahan/ 1 = tidak menggunakan
2 = menggunakan satu bahan
sumber belajar ajar/sumber
3 = menggunakan 2 bahan ajar/
sumber
4 = menggunakan lebih dari 2
bahan ajar/sumber
5 = menggunakan secara
variatif
16. Penggunaan alat 1 = tidak menggunakan
2 = menggunakan satu alat
peraga peraga
3 = menggunakan 2 alat
peraga
4 = menggunakan lebih dari 2
alat peraga
5 = menggunakan secara
variatif
 Skor Penilaian
Komponen / Aspek
No. SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Kriteria Penilaian
yang dinilai
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
17. Alat peraga yang 1 = tidak ada alat peraga
2 = pabrik
digunakan di kelas 3 = guru
dibuat oleh 4 = siswa
5 = guru dan siswa
18. Guru menjelaskan 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
kembali materi pela- 3 = ada, cukup baik
jaran yang belum 4 = ada, baik
dikuasai siswa 5 = ada, baik dan jelas
19. Guru menyimpulkan 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
pelajaran yang telah 3 = ada, cukup baik
diberikan 4 = ada, baik
5 = ada, baik dan jelas
20. Guru melaksanakan 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
umpan baik dengan 3 = ada, cukup baik
cara memberi tugas 4 = ada, baik
5 = ada, baik dan jelas
Jumlah skor per SD
Jumlah skor aspek B

Skor Penilaian
Komponen / Aspek
No. SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Kriteria Penilaian
yang dinilai
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
C. Penilaian
1. Waktu pelaksanaan 1 = tidak ada
2 = awal saja
penilaian KBM (awal, 3 = tengah saja
tengah, akhir) 4 = akhir saja
5 = awal, tengah, dan akhir
2. Keanekaragaman 1 = tidak ada
2 = tes lisan
jenis penilaian yang 3 = tes tertulis
digunakan guru 4 = tes lisan dan tertulis
5 = tes lisan, tertulis, dan
perbuatan/sikap
3. Penerapan portofolio 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
dalam penilaian 3 = ada, cukup baik
4 = ada, baik
5 = ada, sangat baik
4. Dokumentasi nilai 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
kerja siswa ulangan 3 = ada, cukup baik
harian, PR 4 = ada, baik
5 = ada, sangat baik
5. Dokumentasi hasil 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
ulangan umum/semes- 3 = ada, cukup baik
ter 4 = ada, baik
5 = ada, sangat baik
6. Pencatatan/dokumen- 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
tasi daya serap dan 3 = ada, cukup baik
pencapaian target 4 = ada, baik
kurikulum 5 = ada, sangat baik
Jumlah skor per SD
Jumlah skor aspek C

No. Komponen / Aspek Skor Penilaian Kriteria Penilaian

 yang dinilai SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
D. Lain-lain
1. Pemajangan hasil 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
belajar/karya siswa 3 = ada, cukup baik
di ruang kelas. 4 = ada, baik
5 = ada, sangat baik
2. Program remedial di- 1 = tidak ada
2 = ada, tidak terencana
laksanakan untuk 3 = ada, cukup terencana
semester/tahunan 4 = ada, terencana baik
5 = ada, terencana sangat baik
3. Program/kegiatan 1 = tidak ada
2 = ada, diisi satu kegiatan
yang dilaksanakan 3 = ada, diisi dua kegiatan
pada tengah/akhir 4 = ada, diisi tiga kegiatan
semester tahun 5 = ada, lebih dari tiga kegiatan
pelajaran 2008/2016
4. Prestasi Siswa 1 th
terakhir
a. Tingkat 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
Kecamatan 3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
5 = 4 jenis juara/lebih
b. Tingkat 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
Kabupaten/Kota 3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
5 = 4 jenis juara/lebih
c. Tingkat 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
Provinsi 3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
5 = 4 jenis juara/lebih
d. Tingkat 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
Nasional 3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
5 = 4 jenis juara/lebih
5. Prestasi Guru 1 th
terakhir
a. Tingkat 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
Kecamatan 3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
5 = 4 jenis juara/lebih
b. Tingkat 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
Kabupaten/Kota 3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
5 = 4 jenis juara/lebih
c. Tingkat 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
Provinsi 3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
5 = 4 jenis juara/lebih
d. Tingkat 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
Nasional 3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
5 = 4 jenis juara/lebih
 Skor Penilaian
Komponen / Aspek
No. SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Kriteria Penilaian
yang dinilai
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
6. Prestasi Kepala
Sekolah 1 th terakhir
a. Tingkat 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
Kecamatan 3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
5 = 4 jenis juara/lebih
b. Tingkat 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
Kabupaten/Kota 3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
5 = 4 jenis juara/lebih
c. Tingkat 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
Provinsi 3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
5 = 4 jenis juara/lebih
d. Tingkat 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
Nasional 3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
5 = 4 jenis juara/lebih
Jumlah skor per SD
Jumlah skor aspek D
Skor Akhir Bidang
KBM A+ B + C + D = .......................................
INSTRUMEN LOMBA GUGUS SEKOLAH DASAR
TINGKAT KABUPATEN

4. KOMPONEN SARANA PRASARANA

SD Inti : .................................................................
SD Imbas 1 : .................................................................
SD Imbas 2 : .................................................................
Kecamatan : .................................................................
Kabupaten/Kota : .................................................................
Propinsi : .................................................................

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BREBES

 PENILAIAN LOMBA GUGUS SEKOLAH DASAR
.
SD Inti : ............................................................................
SD Imbas 1 : ............................................................................
SD Imbas 2 : ............................................................................
Kecamatan : ............................................................................
Kabupaten/Kota : ............................................................................
Propinsi : ............................................................................
Komponen yang dinilai :IV. SARANA DAN PRASARANA
Skor Penilaian
Komponen / Aspek
No. SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Kriteria Penilaian
yang dinilai
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
A. Gedung dan Lingkungan Sekolah
1. Kebersihan 1 = sangat kurang
2 = kurang
3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
2. Keindahan 1 = sangat kurang
2 = kurang
3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
3. Kerindangan/ 1 = sangat kurang
2 = kurang
Keteduhan 3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
4. Kenyamanan sekolah 1 = sangat kurang
2 = kurang
3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
5. Penataan Lingkungan 1 = sangat kurang
2 = kurang
Sekolah 3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
6. Kelayakan 1 = sangat kurang
2 = kurang
3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
Jumlah skor per SD
Jumlah skor aspek A

Skor Penilaian
Komponen / Aspek
No. SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Kriteria Penilaian
yang dinilai
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
B. Ruang KS
1. Meja Kepala Sekolah 1 = sangat kurang
2 = kurang
3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
2. Meja Tamu 1 = sangat kurang
2 = kurang
3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
 Skor Penilaian
Komponen / Aspek
No. SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Kriteria Penilaian
yang dinilai
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
3. Kelengkapan papan 1 = sangat kurang
2 = kurang
data 3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
4. Kebersihan 1 = sangat kurang
2 = kurang
3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
5. Keindahan/kerapian 1 = sangat kurang
2 = kurang
3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
6. Ventilasi dan 1 = sangat kurang
2 = kurang
pencahayaan 3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
Jumlah skor per SD
Jumlah skor aspek B

Skor Penilaian
Komponen / Aspek
No. SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Kriteria Penilaian
yang dinilai
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
B. Ruang Guru
1. Mebelair guru 1 = sangat kurang
2 = kurang
3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
2. Meja tamu 1 = sangat kurang
2 = kurang
3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
3 Kelengkapan papan 1 = sangat kurang
2 = kurang
data 3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
4. Kebersihan 1 = sangat kurang
2 = kurang
3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
5. Keindahan/kerapian 1 = sangat kurang
2 = kurang
3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
6. Ventilasi dan 1 = sangat kurang
2 = kurang
pencahayaan 3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
Jumlah skor per SD
Jumlah skor aspek B
 Skor Penilaian
Komponen / Aspek
No. SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Kriteria Penilaian
yang dinilai
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
C. Ruang Kelas
1 Jumlah Ruang kelas 1 = sangat kurang
2 = kurang
dengan Rombongan 3 = cukup
belajar 4 = Lengkap
5 = sangat lengkap
1. Jumlah ruang kelas 1 = sangat kurang
2 = kurang
(rasio kelas dengan 3 = cukup
siswa 1:30) 4 = baik
5 = sangat baik
2. Kelengkapan perabot 1 = sangat kurang
2 = kurang
3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
3. Kebersihan 1 = sangat kurang
2 = kurang
3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
4. Keindahan/kerapian 1 = sangat kurang
2 = kurang
3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
5. Ventilasi/pencahayaan 1 = sangat kurang
2 = kurang
3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
Jumlah skor per SD
Jumlah skor aspek C

Skor Penilaian
Komponen / Aspek
No. SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Kriteria Penilaian
yang dinilai
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
D. Ruang Perpustakaan
1. Keberadaan ruang 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
perpustakaan 3 = ada, cukup baik, jarang
digunakan
4 = ada, baik, dan digunakan/
dikunjungi
5 = ada, sangat baik, dan selalu
digunakan/dikunjungi
2 Ukuran Luas 1 = sangat kurang
2 = kurang
3 = cukup
4 = Layak
5 = sangat layak
3. Kelengkapan perabot 1 = sangat kurang
2 = kurang
3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
4. Kelengkapan buku 1 = sangat kurang
2 = kurang
(jenis dan jumlah) 3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
5 Kerapian 1 = sangat kurang
2 = kurang
3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
6 Kebersihan 1 = sangat kurang
2 = kurang
3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
7 Pemanfaatan 1 = sangat kurang
2 = kurang
3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
8 Ventilasi dan 1 = sangat kurang
2 = kurang
pencahayaan 3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
Jumlah skor per SD
Jumlah skor aspek D

Skor Penilaian
Komponen / Aspek
No. SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Kriteria Penilaian
yang dinilai
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
E. Ruang UKS
1. Keberadaan ruang 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
UKS 3 = ada, cukup baik, jarang
digunakan
4 = ada, baik, dan digunakan
5 = ada, sangat baik, dan selalu
digunakan
2 Ukuran Luas 1 = sangat kurang
2 = kurang
3 = cukup
4 = Layak
5 = sangat layak
3. Kelengkapan perabot/ 1 = sangat kurang
2 = kurang
peralatan medis 3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
3. Obat-obatan dan 1 = sangat kurang
2 = kurang
kelengkapan P3K 3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
4. Kebersihan 1 = sangat kurang
2 = kurang
3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
5. Keindahan/kerapian 1 = sangat kurang
2 = kurang
3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
6. Pemanfaatan 1 = sangat kurang
2 = kurang
3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
7. Ventilasi dan 1 = sangat kurang
2 = kurang
pencahayaan 3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
8. Pemeliharaan dan 1 = sangat kurang
2 = kurang
perawatan 3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
Jumlah skor per SD
Jumlah skor aspek E

Skor Penilaian
Komponen / Aspek
No. SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Kriteria Penilaian
yang dinilai
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
F Tempat beribadah
1. Ukuran 1 = sangat kurang layak
2 = kurang layak
3 = cukup layak
4 = layak
5 = sangat layak
2. Kelengkapan perabot 1 = sangat kurang
2 = kurang
3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
3. Tempat air wudlu 1 = tidak ada
2 = kurang
3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
4. Kebersihan 1 = sangat kurang
2 = kurang
3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
5 Ventilasi dan 1 = sangat kurang
2 = kurang
pencahayaan 3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
6 Pemeliharaan dan 1 = sangat kurang
2 = kurang
perawatan 3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
Jumlah skor per SD
Jumlah skor aspek F

Skor Penilaian
Komponen / Aspek
No. SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Kriteria Penilaian
yang dinilai
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
G. Alat/Media dan
Bahan Ajar
1. Buku pegangan guru 1 = tidak ada
2 = ada, sedikit rusak
3 = ada, mencukupi, rusak
4 = ada, mencukupi, baik
5 = ada, mencukupi, baik,
digunakan
2. Rasio buku dengan 1 = 1 : >8
2 = 1 : 7-8
murid 3 = 1 : 4-6
4 = 1 : 2-3
5 = 1:1
3. Ketersediaan buku 1 = tidak ada
2 = ada, sedikit rusak
bacaan 3 = ada, mencukupi, rusak
4 = ada, mencukupi, baik
5 = ada, mencukupi, baik,
digunakan
4. Ketersediaan 1 = tidak ada
2 = ada, sedikit rusak
buku referensi 3 = ada, mencukupi, rusak
4 = ada, mencukupi, baik
5 = ada, mencukupi, baik,
digunakan
5. Alat peraga IPA 1 = tidak ada
2 = ada, sedikit rusak
3 = ada, mencukupi, rusak
4 = ada, mencukupi, baik
5 = ada, mencukupi, baik,
digunakan
6. Alat Peraga IPS/PKn 1 = tidak ada
2 = ada, sedikit rusak
3 = ada, mencukupi, rusak
4 = ada, mencukupi, baik
5 = ada, mencukupi, baik,
digunakan
7. Alat Peraga 1 = tidak ada
2 = ada, sedikit rusak
Matematika 3 = ada, mencukupi, rusak
4 = ada, mencukupi, baik
5 = ada, mencukupi, baik,
digunakan
8. Alat Peraga 1 = tidak ada
2 = ada, sedikit rusak
Bahasa Indonesia 3 = ada, mencukupi, rusak
4 = ada, mencukupi, baik
5 = ada, mencukupi, baik,
digunakan
9. Alat Peraga 1 = tidak ada
2 = ada, sedikit rusak
Pendidikan Agama 3 = ada, mencukupi, rusak
4 = ada, mencukupi, baik
5 = ada, mencukupi, baik,
digunakan
10. Alat musik/kesenian 1 = tidak ada
2 = ada, sedikit rusak
3 = ada, mencukupi, rusak
4 = ada, mencukupi, baik
5 = ada, mencukupi, baik,
digunakan
11. Peralatan Olahraga 1 = tidak ada
2 = ada, sedikit rusak
3 = ada, mencukupi, rusak
4 = ada, mencukupi, baik
5 = ada, mencukupi, baik,
Digunakan
12 Peralatan Elektronik 1 = tidak ada
2 = ada, kurang mencukupi
(Komputer,Laptop,LCD, 3 = ada, mencukupi, rusak
Tape Recorder, 4 = ada, mencukupi, baik
Sounsistem dll) 5 = ada, mencukupi, baik,
digunakan
Jumlah skor per SD

Jumlah skor aspek G

Skor Penilaian
Komponen / Aspek
No. SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Kriteria Penilaian
yang dinilai
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
H. Fasilitas Lain
1 Ruang keterampilan 1 = tidak ada
2 = ada, peralatan kurang
3 = ada, peralatan cukup
lengkap, tapi tidak
digunakan
4 = ada, peralatan lengkap,
dan digunakan
5 = ada, peralatan sangat
lengkap dan digunakan
2 Ruang Laboratorium 1 = tidak ada
2 = ada, sempit peralatan
kurang
3 = ada, cukup luas,
Peralatan kurang
4 = ada, luas, Perlengkapan
cukp lengkap
5 = ada, luas, peralatan
lengkap dan digunakan

4. Lapangan Olahraga 1 = tidak ada

2 = ada, sempit
3 = ada, cukup luas, kurang
bersih
4 = ada, luas, bersih
5 = ada, luas, bersih
Digunakan

5. Kebun Sekolah 1 = tidak ada

2 = ada, sempit, kurang bersih
3 = ada, cukup luas, kurang
bersih
4 = ada, luas, bersih
5 = ada, luas, bersih, indah
Digunakan
6. Lapangan Upacara 1 = tidak ada
2 = ada, sempit, kurang bersih
3 = ada, sempit, bersih
4 = ada, cukup luas, kurang
bersih
5 = ada, luas, bersih,
digunakan
7 Tempat Parkir 1 = tidak ada
2 = ada, sempit
3 = ada, cukup luas, kurang
bersih
4 = ada, luas, bersih
5 = ada, luas, bersih
Digunakan

8. Tempat sampah 1 = tidak ada

2 = ada, di dalam tidak setiap
di setiap kelas kelas
3 = ada, di luar tidak setiap
kelas
4 = ada, di luar setiap kelas
5 = ada, di luar dan di dalam
setiap kelas

9. Tempat penampungan 1 = tidak ada

2 = ada, di lubang tanah
sampah sementara terbuka
3 = ada, disemen/drum
terbuka
4 = ada, disemen/drum
tertutup
5 = ada, setiap hari diangkut
Langsung

10. Kamar kecil /WC 1 = tidak ada

2 = ada, kurang mencukupi
20:1
3 = ada, mencukupi, rusak
4 = ada, mencukupi, baik
5 = ada, mencukupi, baik,
Digunakan

11. Pagar 1 = tidak ada

2 = ada, hanya sebagian,
kurang baik
3 = ada, sebagian, cukup baik
4 = ada, sekelilingnya, baik
5 = ada, sekelilingnya, baik,
dan aman
12 Taman Sekolah 1 =
tidak ada
2 =
ada, sempit, kurang bersih
3 =
ada, sempit, bersih
4 =
ada, cukup luas, kurang
bersih
5 = ada, luas, bersih,
digunakan
Jumlah skor per SD
Jumlah skor aspek H
Skor Akhir Bidang
A + B + C + D + E + F + G + H = ...........................................
Sarana Prasarana
INSTRUMEN LOMBA GUGUS SEKOLAH DASAR
TINGKAT KABUPATEN

5. KOMPONEN PARTISIPASI MASARAKAT

SD Inti : .................................................................
SD Imbas 1 : .................................................................
SD Imbas 2 : .................................................................
Kecamatan : .................................................................
Kabupaten/Kota : .................................................................
Propinsi : .................................................................

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BREBES

 PENILAIAN LOMBA GUGUS SEKOLAH DASAR
.

Nama gugus (SD Inti ) : ................................................... Jumlah SD Imbas : .....................................

Nama SD : ................................................... Nama SD Imbas : .....................................
Alamat : ...................................................
Kecamatan : ...................................................
Komponen yang dinilai : V. PARTISIPASI MASARAKAT

Skor Penilaian
Komponen / Aspek
No. SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Kriteria Penilaian
yang dinilai
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1. Program gugus dalam 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
upaya peningkatan 3 = ada, jelas, tidak terinci
peran serta masyara- 4 = ada, jelas, terinci
kat/komite sekolah 5 = ada, jelas, terinci, dan baik
2. Realisasi program 1 = 0-20% tercapai
2 = 21-40% tercapai
kerja 3 = 41-60% tercapai
4 = 61-80% tercapai
5 = 81-100% tercapai
3. Komponen-komponen 1 = orang tua siswa
2 = orang tua siswa, pemerin-
masyarakat yang tah desa
berperan serta 3 = orang tua siswa, pemerin-
tah desa, tokoh masyarakat
4 = orang tua siswa, pemerin-
tah desa, tokoh masyara-
kat, tokoh agama, dunia
usaha/industri
5 = orang tua siswa, pemerin-
tah desa, tokoh masyara-
kat, dunia usaha/industri,
praktisi, perguruan tinggi
4. Struktur Pengurus 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
Komite Sekolah 3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
5 = ada, jelas, terinci, dan baik
5. Unsur-unsur Pengurus 1 = guru
2 = orang tua siswa
Komite Sekolah 3 = orang tua siswa dan guru
4 = orang tua siswa, guru,
tokoh masyarakat
5 = orang tua siswa, guru,
tokoh masyarakat, pemerin-
tah desa, dunia usaha/
industri, dll.
6. Program Komite 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
Sekolah 3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
5 = ada, jelas, terinci, dan baik
7. Realisasi program 1 = 0-20% tercapai
2 = 21-40% tercapai
Komite Sekolah 3 = 41-60% tercapai
4 = 61-80% tercapai
5 = 81-100% tercapai
8. Dokumen/catatan per- 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
tanggung jawaban 3 = ada, jelas, tidak terinci
bantuan masyarakat 4 = ada, jelas, terinci
berupa dana dan fisik 5 = ada, jelas, terinci, dan baik
 Skor Penilaian
Komponen / Aspek
No. SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Kriteria Penilaian
yang dinilai
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
9. Dokumen/catatan 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
bantuan dari masya- 3 = ada, jelas, tidak terinci
rakat selain dana dan 4 = ada, jelas, terinci
fisik (narasumber, 5 = ada, jelas, terinci, dan baik
guru bantu, guru,
tenaga lain)
10. Program partisipasi 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
gugus/sekolah dalam 3 = ada, jelas, tidak terinci
pengembangan/ 4 = ada, jelas, terinci
pemberdayaan 5 = ada, jelas, terinci, dan baik
masyarakat sekitar
11. Realisasi program 1 = 0-20% tercapai
2 = 21-40% tercapai
(no. 10). 3 = 41-60% tercapai
4 = 61-80% tercapai
5 = 81-100% tercapai
12. Bentuk partisipasi 1 = kerja bakti
2 = kunjungan/silaturrahim ke
gugus/sekolah masyarakat
terhadap masyarakat 3 = memberi bantuan sosial
sekitar 4 = memberikan penyuluhan
5 = memberikan pelatihan
keterampilan
13 Kepengurusan alumni 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
5 = ada, jelas, terinci, dan baik
14 Peran serta alumni 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
terhadap sekolah 3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
5 = ada, jelas, terinci, dan baik
Jumlah skor per SD
Jumlah skor total
yang diperoleh
Skor Akhir Bidang
Partisipasi
Masyarakat
 REKAP PENILAIAN LOMBA GUGUS SD TINGKAT KABUPATEN BREBES

SD INTI 1 SD IMBAS 1 SD IMBAS 2

PERINGKAT NAMA KECAMATAN NAMA GUGUS JUMLAH
1 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5
SDN ............................... SDN ............................... SDN ...............................
1 0

SDN ............................... SDN ............................... SDN ...............................

2 0

SDN ............................... SDN ............................... SDN ...............................

3 0

Keterangan
1 Manajemen Gugus Tim Penilai Tanda Tangan
2 Manajemen Sekolah
1.
3 Pembelajaran
4 Sarana Prasarana
2.
5 Pmanajemen Peran Serta Masarakat
3.