No : FM-SRI-SEC-12

GATE PASS
Tgl. Terbit : 25/03/2018
( IJIN MEMBAWA BARANG / MATERIAL KELUAR/MASUK AREA PORT )
Revisi : 0
Halaman : 1 dari 1

NAMA : DIKI SANJAYA TGL MASUK :

PERUSAHAAN : PT. BANGUN ARTA HUTAMA JAM MASUK :
PENGIKUT : 1 ORANG
JENIS / NO KENDARAAN : FUSO TRUCK SELF LOADER/ BE 8007 O
NAMA/ TANDA TANGAN SECURITY

JENIS GATE PASS ( pilih sesuai tujuan )

A. PASS IN Bagian Unit Kerja / orang yang dituju :
B. PASS OUT Tujuan/ Keperluan membawa barang keluar :
C.   PASS IN – PASS OUT ( Barang dibawa masuk dan keluar kembali area Port )

Keterangan barang yang dibawa masuk / keluar Port

Keterangan Gate Pass ( pilih yang sesuai )
No Nama barang / material Jumlah
A. Pass In B. Pass Out C. Pass In-Out
1 EXCAVATOR CAT 320 1 UNIT √

TGL KELUAR : MENGETAHUI BAGIAN UNIT KERJA,

JAM KELUAR :
TANDA TANGAN

NAMA / JABATAN
NAMA/ TANDA TANGAN SECURITY UNIT KERJA