TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

3201182508040002 Akbar Maulana

3201180706040009 Aldi Firmansyah
3201181206060001 Alfiansa
3201180802050009 Alfiansyah
3201183008050003 Bambang Eka S
3201182568040002 Dimas Andriansyah
3201181412050006 Ferdi
3201186705060011 Fibri Anisa R Bogor 27 Mei 2007
3201181408050002 Haerul Umam
3201185007061001 Indri Fitriah
3201180308050003 Juhedi
3201185905060002 Lia Maulida
3201184708060008 Mega Sri Agustin
32011820006060005 Miki Maulana
3201186705070001 Mita Nurholisni
3201185607070003 Mudia Waidah
3201180609060011 Muh Alfaribi
3201186801060004 Murniawati
3201184806050009 Nazwa Sani A
3201186701060008 Neneng Ismawati
3201182303060003 Prayoga Riyadi P
3201183107061001 Rafhaldi Islami P
3201180110060006 Rafli Sopian
3201182304060002 Rafly Kusuma S
3201182510050006 Ramdhoni
3201180140920006 Sopi Haryanto
3201185508060003 Sindi
3201185603060002 Sinta
3201187012060006 Siti Aminatun N
3201186807060001 Siti Aulia
3201185210060007 Suciat S
3201184910040002 Tia Nuralpiah
3201184912060002 Vika Aulia
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

Bogor 25 Agsts 2004 Laki-laki Jawa_Barat

Bogor 07Juni 2004 Laki-laki Jawa_Barat
Jakarta 12 Juni 2006 Laki-laki Jawa_Barat
Bogor 08 pebuari 2005 Laki-laki Banten
Bogor 30 Agsts 2005 Laki-laki Jawa_Barat
Bogor 15 November 2006 Laki-laki Jawa_Barat
Bogor 14 Desenber 2005 Laki-laki Jawa_Barat
Bogor 27 Mei 2007 Perempuan Jawa_Barat
Bogor 14 Agts 2005 Laki-laki Jawa_Barat
Bogor 10 Juni 2006 Perempuan Jawa_Barat
Bogor 03 Agts 2005 Laki-laki Jawa_Barat
Bogor 19 Mei 2006 Perempuan Jawa_Barat
Bogor 07 Agst 2006 Perempuan Jawa_Barat
Bogor 20 Juni 2006 Laki-laki Jawa_Barat
Bogor 27 Mei 2007 Perempuan Jawa_Barat
Bogor 16 Juli 2007 Perempuan Jawa_Barat
Bogor 16 September 2006 Laki-laki Jawa_Barat
Bogor 28 Januari 2006 Perempuan Jawa_Barat
Bogor 08 Juni 2005 Perempuan Jawa_Barat
Bogor 27 Januari 2006 Perempuan Jawa_Barat
Tangerang 23 Juni 2006 Laki-laki Jawa_Barat
Bogor 31 Juli 2006 Laki-laki Jawa_Barat
Bogor 01 Oktbr 2006 Laki-laki Jawa_Barat
Bogor 23 April 2006 Laki-laki Jawa_Barat
Bogor 25 Oktbr 2005 Laki-laki Jawa_Barat
Bogor 14 Sptbr2006 Laki-laki Jawa_Barat
Bogor 16 Mrt 2006 Perempuan Jawa_Barat
Bogor15 Agsts 2006 Perempuan Jawa_Barat
Tangerang 30 Dsmbr2006 Perempuan Jawa_Barat
Bogor 28 Juli 2006 Perempuan Jawa_Barat
Bogor 12 Oktbr 2006 Perempuan Jawa_Barat
Bogor 09 Okbtr 2004 Perempuan Jawa_Barat
Bogor 09 Dsmbr 2006 Perempuan Jawa_Barat
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Bogor KP.Kebon kelapa 01/02 0812 1071 7194

Bogor kp. Banjar pinang 02/07 0851 5117 18813
Bogor kp. Temanggungan 02/03 0852 1047 4169
Tangerang kp.Cisauk 01/04situgadung 0830 0669 3083
Bogor kp. Rancagaru 03/07 081380489937
Bogor kp.Peusar 05/01 0858 8019 1685
Bogor kp.Dandang 01/06 0816 1771 9657
Bogor kp.Ciherang01/02 081380340499
Bogor kp Senapati 03/02 081380268394
Bogor kp. Pabuaran 02/05 083809836758
Bogor kp.Cijengir 02/08 085890185913
Bogor kp. Parakan omas 01/01 081317748426
Bogor kp.Sukasirna01/08 089692383810
Bogor kp. Sukasurna 01/08 088296692051
Bogor kp. Cilangkap 03/06 085890189740
Bogor kp.Sukamanah 02/05 081212541298
Bogor kp. Cilangkap 03/06 085871690384
Bogor kp. Pasir jeruk01/03 085893577917
Bogor kp. Ciherang 02/04 088291539354
Bogor kp. Talaga 02/05 081382154446
Bogor kp. Legoknyenang 02/07 081284649272
Bogor kp.Peusar 02/01 08985496577
Bogor kp.Kebon kelapa 01/02. 082210706205
Bogor kp. Mahlapar 07/05 081218498640
Bogor kp. Parakan omas 03/01 082113157508
Bogor kp. Temanggungan 01/01 081311233452
Bogor kp. Cijeungir 02/01 085716301956
Bogor kp. Parakan omas01/01 083808572243
Bogor kp.Legok nyenang 02/07 082112537498
Bogor kp.Legok nyenang 01/07 081295217161
Bogor kp. Jan lapa CI 01/02 0895324821557
Bogor KP. Jampang 04/01 089619493693
Bogor kp.Temanggungan 02/03 081282551443
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS