DINAS KESEHATAN RM .........

KOLINLAMIL
Nama :............................................
FORMULIR PENANDAAN No MR :............................................
Tanggal Lahir/Umur:............................................
LOKASI OPERASI Jenis Kelamin : L/P
Dokter Operator : ........................................... Tanggal Operasi :............................................
Nama Operasi :............................................

Beri tanda ( 🡕 ) pada lokasi yang akan di operasi menggunakan alat penanda atau marker.
GIGI

MULUT VERTEBRA

PRIA WANITA TRAKTUS URINARIUS

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

Jakarta,………………………………

(………………………………..…..) (…………………………………………)
Pasien / Keluarga Pasien Dokter Operator