SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Ainun Khakim ‘Tempat, tanggal lahir + Tuban, 05 November 2000 Alamat rumah/ Kost/ + JI, Menjangan QQQ BTN PKT RT 28 No. 33, Bontang Barat Telpn / HP 085706125453 Univ/ Akademik/ Sek.Tinggi/ Institut _: Sekolah Tinggi Teknologi Industri Sontang Jurusan/ Program Studi + Teknik Mesin Semester 3 Nim +: 202111008 Nomor KTP +: 3523180511000002 Dengan ini menyatakan bahwa saat ini Tidak Sedang Menerima beasiswa Pemerintah Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik dalam maupun luar negeri. Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima. dibuat dengan sebenar ~ benarnya dan dipergunakan sebagaimana Bontang, 07 Oktober 2022 Perguruan Tinggi Pemohon we |” Mn L BAD 9 Ainun Kh NIM, 202111008