.

N*NU8
 7/28/22, 8:58 AM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIANAGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen

resm
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
JI. Lapangan Banteng Barat 3 -4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id
SURAT PENGAJUAN VERVAL LV. 2 - PegiD
PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S03c

Kepada yth, Tanggal 28 Juli 2022

Perihal Pengajuan VerVal Level 2
Admin SlMPATIKA
di Madrasah/Sekolah MTs RIYADLOTUL UQUL
Kab. Mojokerto Prov. Jawa Timur

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama Lengkap MOKTAR AFANDI

PegiD 20563828196001
Fungsi Guru Non PNS

Jabatan Tidak Menjabat

menyatakan diribahwasayaadalah PTK yang MASIH AKTIF bekerja di MTs RIYADLOTUL UOQUL
dan saya TELAH MELENGKAPI DATA saya sebagai PTK.

Rincian data yang telah saya lengkapi meliputi

Isian Data Rinci beserta Lampiran

Sesuai penyataan diatas, saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Kab. Mojokerto, 28 Juli 2022
1 Copy ljazah (selain SD dan ijazah terakhir)
Hormat saya,

MOKTAR AFANDI

https://padamu.siap.web.id/20563828196001#1/status
1/1
7/28/22, 9:01 AM MTs RIYADLOTUL UQUL
Surat ini adalah dokumen resmi
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA yang diterbitkan oleh
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM DIREKTORAT JENDERAL
JI. Lapangan Banteng Barat 3-4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 PENDIDIKAN ISLAM
Fax. 021-34833981 KEMENTERIAN AGAMA RI
http://simpatika.kemenag.go.id

SERTIFIKAT PENGESAHAN SEBAGAI PTK

PUSAT LAYANAN PTK
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM - KEMENTERIAN AGAMA RI
S05a
No Surat :XXIJILL/2013
Kepada yth,
MOKTAR AFANDI Tanggal 28 Juli 2022 pk.09:01
di MTs RIYADLOTUL UQUL Perihal Surat Tanda Bukti
Kab. Mojokerto - Jawa Timur Pengesahan Sebagai PTK

Dengan hormat,
Dengan diterbitkannya surat ini, maka Anda dinyatakan RESMI TERDAFTAR sebagai PTK oleh
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM - KEMENTERIAN AGAMA RI, dengan nomor identitas sbb:
- -

PegID 20563828196001

Dengan menjadi PTK yang terdaftar resmi, Anda dapat

Mengajukan diri untuk memperoleh NUPTK (Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan)
bagi yang belum memperoleh,
Memutakhirkan data personal Anda setiap saat setiap waktu darimana saja secara online 24 jam,
Menggunakan fasilitas media jejaring sosial pendidikan untuk saling berbagi, berkomunikasi dan
berkolaborasi antar PTK se-Indonesia.
Untuk
diatas, silakan login
menggunakan fasilitas-fasilitas
menggunakan Pegawai ID (Peg!D) yang tercantum diatas.
http://simpatika.kemenag.go.id/
Terima kasih telah berpartisipasi dalam Peningkatan Mutu Pendidikan Nasional.
Untuk informasi dan panduan selengkapnya dapat diakses di http://simpatika.kemenag.go.id /
Jika terjadi kendala, Anda dapat menghubungi Admin SIMPATIKAKanwil Kemenag setempat atau email ke
support@siap-online.com

Kab. Mojokerto, 28 Juli 2022

Hormat kami,
a/n. Admin Pusat,
QREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
HTTSANKEMENTERIAN AGAMARI
RASAH
*****
YAYASA

S/"AR-RIDI
HTS.RYAALOtSaiful ari,
AdminMadrasah
SKREDAMTsRIYADLOTUL UQUL
TERAN
DIAKU P

ON-MOJOAANYAR-

https://simpadamu.siap.web.id/2056382#!/pegawai/pengajuan/berkas 1/2
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERALPENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh SIMPATIKA
DIRJEN PENDIS KEMENAG RI,
J. Lapangan Banteng
Barat 3- 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

FORMULIR REGISTRASI PTK (VerVal Lv.1)

SIMPATIKA - DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM - KEMENAG RI A05
Saya yang beridentitas dan bertanda-tangan di bawah, adalah pegawai dari Madrasah/Sekolah Induk berikut

A. untuk Jenjang & Stalus Sekolah, silakan coret yang tidak perlu
MADRASAHISEKOLAH INDUK )
Nama COKTAR AFANOI . . . . ..-........ ..... -..*..*****************************************

NPSN & o s 8 a a s J e r j a n g KEE SMP/ SEÆE EB Status g l SWASTA

Kecamatan MoOANYAR
******** **********************************************************************

Kota/Kab MOJOKEPTO. * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

Prov. AuUA TIMUR

************
. **o************o*************************************************************

formulir ini saya mengajukan pemutakhiran Data PTK saya, sesuai dengan data yang saya tulis di bawah
Melalui
ini:

B.PEMUTAKHIRAN DATA DIRI Wajib dilengkapi dan tulis dengan hurufbalok

sesuai KK
NIK 3 S 7 6 0 2 2 O 6 9 G o o o a
sesuai KKK
NamaLengkap Mo TA R AF AN OI| (tanpa gelar)

sesuai KK
Tempat Lahir MO o okeRTO LLLL
sesuai KK J. Kelamin Lak-laki
TanggalLahir tg2bn: th: 996
Perempuan
Sesuai KK
Nama
Ibu kandung ASTUTIK| HE (tanpa gelar)

Pendidikan (berijazah) Tertinggi pilhsalah satu Th. Lulus SD

SD SMP SMA C SMK D1 02 o3 D4 s1 s2 Us3 2 0 o &

Jabatan Anda di Madrasah/Sekolah Induk ) pilih salah satu Fungsi PTK Guru Staf

Ka TU Ka Perpus Penjaga Skh T Kebun Kepegawaian

Pengawas Skh Ka Lab
PNS NonPNS
KaMad/Sek OLaboran Bendahara Pustakawan Pesuruh KaProg
Sertifikasi Belum Sudah
Guru
WaKa Mad/Sek Tek. Lab Staf TU Pengemudi T Kebersihan Keahlian
) Madrasah/Sekolah induk enyetijii,. MootEgTO J8uT 2022 ********** ****"
Madraeupkolah Induk ")
Asal tempat Anda bgorja, a PTK yang mengajukan,
sekarang.

() Info lanut kunypgr

YAYEA
simpaika.kerenaggo.id tRIDIION
* HYs R1ADL0UEUUE

NS (21 MUAPIF. .)
TERARREDITASI
JOKE
(AHRUI).
(B) ****************

Q
Tandatangan Kepatasskarxonduk harus dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah Induk.
Lampirkan: 1 pas Foto-sawame 46, 1 Copy Kartu Keluarga (KK). 1 Copy ljazah SD,
1 Copy lijazah Pendidikan Tertinggi, 1 Copy SK Pengangkatan sebagai Pegawai Madrasah/Sekolah lInduk.
Serahkan ke Admin/Operator Madrasah/Sekolah untuk mendapatkan Tanda Bukti VerVal Level 1.
Untuk Guru Agama Sekolah naungan Kemdikbud serahkan ke Admin Kankemenag Kota/Kab.
 Surat ini adalah dokumen resmi
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INIDONESIA yang ditcrbitkan oleh
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM DIREKTORAT
J1. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 JENDERAL PENDIDIKAN
Fax. 021-34833981 ISLAM KEMENTERIAN
AGAMA P

er 20/307011112
SURAT PAKTA INTEGRITAS PTK
PUSAT LAYANAN PTK S07a
DIREKTORATJENDERAL PENDIDIKAN ISLAM- KEMENTERIAN
masukkan melaluisistem
Saya yang bertanda tangan pada dokumen Pakta Intcgritas ini, menyatakan bahwa data yang saya
SIMPAT*KA tclah sesuai dengan kondisi terbaru dan scbenarnya. Scmua berkas dokumen legal yang
dipersyaratkan tclah dilengkapi dan diserahkan ke Madrasah scbagai arsipresmi
A. IDENTITAS SAYA

Nama MOKTAR AFANDI

NIP NUPTK /PegID 20563828196001

NIK 3576022 106960002 Lahir 21 JUN 1996

instansi tempat saya lerdaftar se bagai PTK.

B. MADRASAH INDUK SAYA

MTs RIYADLOTUL UQUL NPSN

Madrasah
Kota/Kab: Kab. Mojokerto
Provinsi: Jawa limur Jenjang SMP Status Swasta

C. DATA KEPEGAWAIAN SAYA

No.SK 033/YASPINU ARRIDL0-P TMT 1JUL 2022

Status di Madrasah Induk GTY/PTY
01.04/MTs.Ru-P/VI/2022 TMT 18 JUL 2022
Guru No.SK
Fungsi
No.SK TMT
Jabatan Tidak Menjabat

sertifikat terbaru yang memoj1g fiongsi / Jjabatan

D. DATA SERTIFIKASI SAYA

tidak bersertifikat Guru

pendidikm tertinggi pang memojang fiangsi/ jabalan

E. DATA PENDIDIKAN TERTINGGI SAYA
Jenjang SI
STKIP PGRI JOMBANG Fak. PENDIDIKAN
Pendidikan
Tertinggi Kota/Kab: Kab. Jombang
Jawa Timur Jur. PENDIDIKAN MATEMATIKA Th.Luhus 2020
Provinsi
memberikan data yang benar, saya bersedia
dikenakan sanksi administrasi dan pidanasesuai peraturan
Apabila saya terbukti tidak
perundang-undangan yang berlaku.
MROtEETO,30 Juli 2022
*) Data diatas adalah Mengetahui,
Rangkuman Dala Kepala Madrasah Induk PTK yang bersangkutan,
Rinci PTK yang
mengacu pada
Prasyarat ungsi
dan/atau Jabatan YAYASAN
yang ditelapkan AR-RIDL
pemerintah.
METERAT
TERAKKEDTASI(B TEMPEL
CO041AJX921284127
errorttrrepe48e
(MOKTARAFANDI)
NIP: "**** *****"*****'*****'*****

stempel resmiMadrasah Induk.

harus dibubuhí
Tandatangan Kepala Madrasah Induk materai. Serahkan ke
PTK pembuat pakta HARUS 1mengenai
.
Tempelkan materai Rp. 10.000, dan Tandatangan Bukti Penerimaan Pakta.
untuk mendapatkan Tanda
Admin SIMPATIKA di Kantor Kemenag
 YAYASAN SOSIAL DAN PENDIDIKAN ISLAM N.U.

9AR-RIDL0»
SK Kemenkumham RI No. AHUO004497.AH.12 tahun 2019

Menaungi
MI RIYADLOTUL UQUL, MTS RIYADLOTUL UQUL
N
TPQ AR-RIDLO, MAJELIS TAKLIM AR-RIDLO, BAITUL QUR'AN AR-RIDLO

SURAT KEPUTUSAN
KETUA YAYASAN SOSIAL DAN PENDIDIKAN ISLAM NU AR-RIDLO
NOMOR: 089/YASPINU ARRIDLO-P
TENTANG
PEMBAGIAN TUGAS KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
MI RIYADLOTULUQUL, MTS RIYADLOTUL UQUL, TPQ AR-RIDLO,
BAITUL QUR'AN AR-RIDLO TAHUN PELAJARAN 2022-2023

Bismillahirrohmanirrohim

KETUA YAYASAN SOsIAL DAN PENDIDIKAN ISLAM NU AR-RIDLO

Menimbang :1. Bahwa demi kelancaran dan ketertiban jalannya administrasi serta kegiatan
belajar mengajar di MI RiyadlotulUqul, MTS RiyadlotulUqul, TPQ Ar-Ridlo,
Baitul Qur'an, maka dipandang perlu mengangkat Kepala dan staf serta
karyawan Tahun Pelajaran 2022-2023
2. Berkaitan dengan hal tersebut di atas, perlu dituangkan dalam surat
keputusan
Mengingat 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang system Pendidikan
Nasional;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 19 Tahun 2005 tentang
Standar Nasional Pendidikan
3. Anggaran Dasar dan Anggaran RumahTangga Yayasan Sosial dan
Pendidikan Islam NU AR-RIDLOo

Memperhatikan Hasil rapat Yayasan Sosial dan Pendidikan Islam NU AR-RIDLO tanggal 21 Juni
2022
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama Memberhentikan dengan hormat serta Mengucapkan banyak terima kasih dan
penghargaan yang setinggi-tingginya kepada Dewan Asatidz dan Asatidzah
periode tahun pelajaran 2021 2022 atas loyalitas dan dedikasinya untuk
kemajuan lembaga di bawah Naungan Yayasan Sosial Dan pendidikan Islam
NU AR-RIDLO
Kedua : Mengangkat dan menugaskan saudara
Nama MOKTAR AFANDI, S.Pd
Tempat, tanggallahir Mojokerto, 21 Juni 1996
Pendidikan Terakhir : S.1
Alamat JIn. Rajekwesi VII/24 Wates Magersari Kota
Mojokerto
Sebagai Guru di MTs Riyadlotul Uqul
Kedua Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal 21 Juni 2022 2 1 Juni 2023.
Ketiga :Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya, dan surat keputusan ini berlaku
sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di :Mojokerto
ANERanggal 21 Juni 2022
Tat Sosial dan Pendidikan Islam NU
YSR-RN
AR RIDLO

AN sUF NURDIANSYAH, Lc
Tembusandisampaikankepada yang terhormat
1. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Jawa Timur
2. Kepala Kantor Kementerian Agama KabupatenMojokerto
3. ArsipP

Alamat: Jalan Pembangunan No. 100A DesalabonKecamatanMojoanyarKabupatenMojokerto 61364

E-mail yspiarridlo@gmail.com, Telp. 081231987179
 SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
STKIP PGRI JOMBANG
Nomor Seri Ijazah: 842022020000619
Terakreditasi B berdasarkan Keputusan BAN-PT Nomor: 288/SK/BAN-PTIAkred/PTIV/2015 tanggal 18 April 2015

Dengan ini menyatakan:

MOKTAR AFANDI
Lahir di Mojokerto, tanggal 21 Juni 1996 Nomor Induk Mahasiswa 145148 telah studi dan memenuhi
menyelesaikan semua persyaratan yang
ditentukan, kepadanya diberikan gelar

SARJANA PENDIDIKAN (S. Pd.)

Program Studi
Tahun Pertama masuk
Tanggal Kelulusan
Status Akreditasi Program
Pendirian Perguruan Tinggi
Pendidikan Matematika
2014
28 Februari 2020
Studi Terakreditasi B Berdasarkan Keputusan BAN-PT Nomor 0259/SK/BAN-PT/Akred/S/IV/2016
tanggal 21 April 2016
SKMendikbud Nomor: 0350/0/1987, tanggal 20 Juni 1987

Beserta segala hak dan wewenang yang melekat pada gelar terscbut. Diberikan di Jombang pada tanggal enam belas Maret dua ribu dua puluh.

Ketua Program Studi,

Ketua

Ir. SLAMET BOEDIONO, M.Si.

NIK. 0104770077
Dy. MUNAWAROH, M.Kes.
ww.
NIP. 19641125 199103 2 001
 PROVINSI JAWA TIMUR
KOTA MCJOKERTO
NIK 3576022106b0002
Nama MOKTAR AFANDI
Tempat/TgtLahirM0JOKERTO.2106-1996
Jeiskelamin LAKtLAKI Gol. Darah
Alamat . RAEKWESIVii24
RTRW 003/007
Kel/Desa WATEES
Kecamatan AGEASART
Agama ISLAM
Status Perkawina BELLMKAWIN
Pakerjaan PELAJARMAHASISWA
Kewarganegaraa WNI
Berlaku Hingga SEUMUR 4DAP

KARTU TANDA PENDUDUK

REPUBLIK
 z0OL LOZ66LOpEka cIN pduer de0webue1 epue
wWsOS S ANOA OION AOW
AOrOoro
NcaRkaNKNNESLE Ueeue8} A
SVNIO ueyenpy/esaa
NYa
NVOyanNa NavIvda eDJEnPy eeday 1
NIE
PEMS 9L07-L1-9L pebbuei uEienayHa
ILNISY O1ON HOW INA WNYNAY NnB8
LAISV O1ON HO WN IM WOB
inisv OiON HON NM wN NAMY WOB3s
HiniSY O1ON HO
MINISY olON HOW IM WNVNIAY WNT
18isvanS vONYNS IM
HITVN NIWEA INM 98N9VTvdM NMV|
1SH
dUNON JodSPdN eôienay wered ueuMEd ON
eni bueO Puen selbiu uBUuooa UPeeBeueiiemay efunqnH sryes
HV1OMS Wra/va si9070i-ee O13Horow L00091O12a09LSE
Ho3s WEMaL S LOZ-¬0-LO O143MOron IMMV1L000+LeDLOZOO29E ONOSvOMOMOr 9
MSISVHVW2 3d 1vBa9s/0s vwIWn3e VSi 600 F0-E O14HOrOw IVmLO00600eiz09LSE OINVAQM IYONOA
MSISYHYwvrY3d 1rvz03Os ivwiWn 139 s i 900211-10 o19MOrow IHv 00090LLLOZ0919E OiNVAON 9NYYO HOAN
MSISVHVWTv3d 1vBaSNIS S 9661-90-12 o1daoro z00096901zO9LST|}
v9ONVIHwn snanONEW 1vv3d3S/asIVWVL WS 281-TO-0 ONOWV wndneu3d000L200SZO9LSEe unist
VISVMS NVmVA 1rvaaaswiTShmsiS96-CO-LO O14MOrOW HVm z00099c0LOZO9LSE OLON 'HON
.
8: :: OFG
ueelayed suar Ueipipuad e Jedu uIwep XIN deybue ewEN ON
ewebyje6bue Suar
unNLL VMMV sunO $od apoX
O193MOroW VION epuegedngey 200/800 AMIIY
1HVSH39W Ueeieoa ewery
$31M ueyeinawesad OLON HON: PBenjay ejeday eueN
90969D90802092SE ON
VOHVN3M NLYV
L22LTT09LGE