PE卜IERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

RSUD dr.BEN MBOIRUTENG KABUPATEN MANGGARAI

Jln. Soetorno No.] Ruteng Fθ ′

′λ
4/ふ ″ ρ38,2ゴ 3∂ タ
`「

StlRAT Kモ「ASA
PER110HONAN AKLIN BALIS ONLINE 2.0

Yang bertandatangan dibawah ini

Nalla dr.Oktavianus Y.Alllpur,Sp.B

hstallsi RSUD d■ Bcn卜 lboi
Jabatall DiК ktur RSUD d■ Bcn ⅣIboi
No.KTP/MB 5310123001760001
No Tclcpol1/HP 081337521799

Sclan"j rrrrrr:i clrstbrrt Pemberi Kuasa.

Dengan ini membcri kuasa kepada :

Nama Yoall Ka■ olina,A.R4d Rad

Instansi RSUD d■ Bcn Ⅳ[boi
Iabatan PPR RSUD diBen Mboi
]t{o. KTPIM.B 5315055109960001
No. Telepon{HP 082247546264

Selanj utn-v-a disebut Pen erim a Kuasa.

Untuk melakukan permohonan pemberian usemirme dan password atas sistem Balis Online 2.0.
membuat usemame dan password akun tambahan Instansi, serta untuk melaksanakan pengurusan
permohonan izin danlataupenerbitan ketetapan di BAPETEN atas nama Instansi Pemberi Kuasa RSUD
dr.Ben Mboi.

Surat kuasa iui diLruat sccale sadar oleh Pemberi Kuasa dan tanpa pairsaan dan pihak nrenailln

Surat kuasa berlaku efektif sejak ditendxmganinya sampai dengan adanyapencabutan kembali secara
tertulis dari Pemberi Kuasa.

Hal-hal dan segala akibat yang ditimbulkan atas perbuatan hukum beserta konsekuensinl'a (Perdata
ataupun Pidana) yang berkenaan dengan penerbitan Surat Kuasa ini adalah tanggungjawab sepenuhnva
Pemberi Kuasa.

Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani di Ruteng pada hari ini Tanggal 10 November 2022.

Pcncrinra Kuasa Pemben Kuasa

_li.■
■ 1ゴ
_4■ ヽ
=￨
.

Yoan l〔 arollna,ノ生Ind Rad dr. Oktavianus Y.Ampur,Sp. B