Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu
Satu Pintu dan Tenaga Kerja Kabupaten Bondowoso
Di
Bondowoso

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap
No. STRA
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan terakhir
Tempat Praktik/ Kerja
Alamat Praktik lain **
Alamat Rumah
Nomor Hp
E-mail
No. Sertifikat Kompetensi
Tgl. Sertifikat Kompetensi
: apt. Adhie Ilham Sarwono, S. Farm
: 16 28 7 1 2 22-88102701
: Bomdowoso, 27 Oktober 1988
: Profesi Apoteker
: Apotek Apoteker Adhie
:-
: Jl. Mastrip RT.022/ RW.008 Desa Kembang, Kabupaten Bondowoso
: 085967102671
: adhiemaniac@gmail.com
: 16.4240/PP.IAI/IV/2020
: 29 April 2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)/ Surat Izin Kerja
Apoteker (SIKA)* sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Foto copy KTP yang masih berlaku
2. Fotokopi STRA yang diligalisir oleh KFN
3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas
pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/ penyaluran.
4. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar dan 3x4 sebanyak 2 lembar
5. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan atau pejabat yang ditunjuk
6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
7. Surat keterangan sehat
8. Foto copy ijazah
9. SIPA asli sebelumnya untuk yang memperpanjang
10. Surat rekomendasi Kepala Puskesmas di tempat praktik mandiri bagi yang praktik mandiri

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon

apt. Adhie Ilham Sarwono, S. Farm