SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .............................................................................
Umur : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ............................................................................
No. KTP : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan/RT : …………………………………………………………………………..
RT.RW : …………………………………………………………………………..
Dusun : …………………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………….
NIB : …………………………………………………………………………..
Luas : …………………………………………………………………………..
Status Tanah : …………………………………………………………………………..
Dipergunakan Untuk : …………………………………………………………………………..
Dengan Batas-batas Tanah :
Sebelah Utara : …………………………………………………………………………..
Sebelah Selatan : …………………………………………………………………………..
Sebelah Timur : …………………………………………………………………………..
Sebelah Barat : …………………………………………………………………………..
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari …………………………………………. Atas dasar ………………………………….
Sejak tahun ………………………………… yang sampai saat ini saya miliki dan kuasai secara terus-menerus dan
- Tidak dijadikan/menjadi suatu jaminan hutang
- Tidak dalam keadaan sengketa
- Tidak merupakan tanah warisan yang belum dibagi
- Belum bersertifikat
- Penguasaan tidak pernah diganggu gugat

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab dan saya bersedia mengangkat
sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntu dihadapan pihak-
pihak yang berwenang dan tanah tersebut belum bersertifikat.

Saksi-saksi :
1. Nama : …………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………. Tahun …………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
2. Nama : …………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………. Tahun …………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
Tanda tangan :
……………………… , ………………….. 20…….
1 ...................................................... ( ...................................... ) Hormat kami

2 ...................................................... ( ...................................... )
…………………………………………………..
Reg. No : …………………………………….
Tanggal : …………………………………….

Mengetahui,
Kepala Desa ………………………………………….

……………………………………………………………