Biodata Peserta

Pelatihan……………………………………
Medan, 16 – 21 Nopember 2021

A. Data Pribadi
Nama Lengkap : …………………..........………………………………………………....…..
Jenis Kelamin : ……………………………….........….…………......……………………...
Tempat Tangga Lahir : …………………………………………….........….…….....…………………
Pendidikan terakhir : .....................................................................
Utusan : ………………………………………….……………………….....……….......
Kedudukan di PMI : ………………………………….………………………………….....…….......
Aktif di PMI sejak : …………………………….………………………………………….....….......
Alamat
a. Rumah : ………………………………………………….........……………....…………
Tlp/hp…………………………..……..................................
e-mail ………….……...…….……...................................
b. Kantor : ……………………………………………………………………………....….……
Tlp/hp…………………………..……..................................
e-mail ………….………....….…....................................
B. Data Organisasi
PMI Kota/Kabupaten : ………………………………………………………………………………..……...
Alamat : ……………………………………………………………………………………...…
Tlp/hp…………………………..……..................................
e-mail ………….…………..……....................................
C. Data Pelatihan
1. Pelatihan Teknis PMI
Tempat, Lulus/Tidak
No JenisPelatihan Penyelenggara
TanggalTahun Lulus
1
2

2. Pelatihan di tempat lain

Tempat, Lulus/Tidak
No JenisPelatihan Penyelenggara
TanggalTahun Lulus
1
2

3. Pengalaman Penugasan
No PengalamanTugas Tempat, TanggalTahun
1
2

4. Bersedia mengikuti pelatihan sampai selesai dan mengabdi di PMI minimal 3 tahun
kedepan setelah pelatihan.
a. Bersedia b. Tidak Bersedia
Mengetahui ........, Nopember 2021
Pengurus Peserta
_______________________ _________________
Catatan :Mohon formulir ini setelah diisi dan ditanda tangani dan dikirim ke
……………………………………………………