KOP SURAT KABUPATEN

SEHAT
Tanah Merah, 27 Juni 2019
Nomor : /FKSTM/VI/2019
Sifat : Penting Yth. ………………………………………………………..
Lampiran : 1 (satu) Berkas Pengurus /Anggota FKS Kab. Tanah
Merah ( Daftar Terlampir)
Perihal : Undangan Rapat.- Di
Tempat.-

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya Kegiatan Verifikasi Kabupaten Sehat oleh
Kementrian Dalam Negeri di Kabupaten Tanah Merah , maka kami
mengundang Bapak /Ibu Pengurus Forum Kabupaten Sehat (FKS) Kabupaten
Tanah Merah untuk hadir pada :
Hari / Tanggal : Senin / 29 Juni 2019
Pukul : 09.00 s.d Selesai
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Merah
Jalan Perintis Kemerdekaan No. 6789 Desa Tanah
Merah, Kecamatan Tanah Merah, Kabupaten Tanah
Merah
Acara : Persiapan Kegiatan Verifikasi menuju Kabupaten
Sehat Kabupaten Tanah Merah tahun 2019
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami sangat mengharapkan kehadiran
Bapak/Ibu pengurus FKS tepat pada waktunya. Untuk informasi lebih lanjut
dapat menghubungi saudara Muhammad Ali (HP : 0812345678901).
Demikian disampaikan , atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima
kasih.-

FORUM KABUPATEN SEHAT

KABUPATEN TANAH MERAH
KETUA

Ir. SUSWANTH, S.Pd.I

Tembusan Yth :
1. Ketua Tim Pembina Forum Kabupaten Sehat Kabupaten Tanah Merah di Tanah Merah
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Merah di Tanah Merah
3. Dinas Terkait……………………
4. Pertinggal.-
Biodata Peserta Rapat

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………

NIK : …………………………………………………………………………………………………
Tempat Lahir : …………………………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki laki/Perempuan
Agama : …………………………………………………………………………………………………
Email : …………………………………………………………………………………………………
No. HP : …………………………………………………………………………………………………
Alamat sesuai KTP
Jalan : …………………………………………………………………………………………………
Lingk/Dusun : …………………………………………………………………………………………………
Desa : …………………………………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………
Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………