PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 1 TOSARI
Jalan Kertanom 17, Telp (0343) 571006 Tosari Kode Pos 67177

SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN IJAZAH

NO. 800/043/424.071.714/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP Negeri 1 Tosari Kabupaten Pasuruan,
menerangkan bahwa:

Nama : KARIONO

Tempat Tanggal Lahir : Pasuruan, 16 April 1979

Tahun Pelajaran : 1996/1997

Asal Sekolah : SMP Negeri 1 Tosari

Terdapat kesalahan penulisan Tanggal dan Bulan Lahir pada ijazah:

 Yang tertulis
Tanggal bulan lahir : 10 Pebruari 1979
 Yang sebenarnya
Tanggal bulan lahir : 16 April 1979

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan sebagai lampiran tetap pada ijazah tersebut untuk digunakan seperlunya.

Tosari, 30 Agustus 2021

Kepala SMPN 1 Tosari,

AHMADI, S.Pd.
NIP.19620802 198803 1 007