Dengan ini mengajukan permintaan untuk titip rawat pasien sebagai berikut:
Nama :
Nomor RM :
DPJP :
Kelas perawatan asal:
Permintaan kelas titip rawat:
Keterangan/ Alasan titip rawat:
Demikian permintaan titip rawat ini kami ajukan, atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.
Bengkulu,
Yang mengajukan,
Nama:
Jabatan:
Dengan ini mengajukan permintaan untuk titip rawat pasien sebagai berikut:
Nama :
Nomor RM :
DPJP :
Kelas perawatan asal:
Permintaan kelas titip rawat:
Keterangan/ Alasan titip rawat:
Demikian permintaan titip rawat ini kami ajukan, atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.
Bengkulu,
Yang mengajukan,
Nama:
Jabatan: