Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMINTAAN TITIP RAWAT ANDROMEDA

Dengan ini mengajukan permintaan untuk titip rawat pasien sebagai berikut:
Nama :
Nomor RM :
DPJP :
Kelas perawatan asal:
Permintaan kelas titip rawat:
Keterangan/ Alasan titip rawat:

Demikian permintaan titip rawat ini kami ajukan, atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.

Bengkulu,
Yang mengajukan,

Nama:
Jabatan:

SURAT PERMINTAAN TITIP RAWAT ANDROMEDA

Dengan ini mengajukan permintaan untuk titip rawat pasien sebagai berikut:
Nama :
Nomor RM :
DPJP :
Kelas perawatan asal:
Permintaan kelas titip rawat:
Keterangan/ Alasan titip rawat:

Demikian permintaan titip rawat ini kami ajukan, atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.

Bengkulu,
Yang mengajukan,

Nama:
Jabatan:

Anda mungkin juga menyukai