Portofolio

DISPEPSIA

Oleh
dr. Erizon

Pembimbing
dr. Deni Sosialita

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

PERIODE NOVEMBER 2017-2018
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG
KABUPATEN KAMPAR
2018
Nama Peserta : dr. Erizon
Nama wahana : RSUD Bangkinang
Topik : Dispepsia
Tanggal (kasus) : 9 Juli 2018
Nama Pasien : Ny. N No RM : 147971
Tanggal Presentasi : Nama Pendamping : dr. Deni Sosialita
Tempat Presentasi : RSUD Bangkinang
Objektif Presentasi :
 Keilmuan □ keterampilan □ penyegaran Tinjauan
Pustaka
 Diagnostik Manajemen Masalah □ Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja  Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi :
Wanita, 65 tahun, nyei ulu hati sejak 2 minggu SMRS.
Tujuan :
 Mampu mendiagnosa pasien dengan dispepsia
 Mengetahui tatalaksana dispepsia
Bahan Bahasan :  Tinjauan Riset  Kasus Audit
Pustaka
Cara Membahas : Diskusi  Presentasi Email Pos
dan diskusi
Data Pasien : Nama : Ny.N Nomor registrasi : 147971
Nama Klinik : Ruangan Telp: Terdaftar Sejak : 9 Juli 2018
Pejuang RSUD Bangkinang
Data Utama untuk Bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
Pasien datang ke IGD RSUD Bangkinang dengan keluhan utama nyeri ulu
hati yang dirasakan sejak 2 mingu SMRS. Nyeri ulu hati dirasakan menyesak dan
tidak menjalar. Pasien juga mengeluhkan sering sendawa dan cepat kenyang walau
makan hanya sedikit. Pasien mengatakan perutnya sering kembung dan nafsu makan
menurun. Pasien juga mengeluhkan sering mual namun tidak sampai muntah.
Keluhan demam disangkal oleh pasien. BAB dan BAK normal
2. Riwayat Pengobatan :
Belum pernah diberikan obat sebelumnya
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit :
Pasien tidak mengeluhkan sakit apapun sebelumnya
4. Riwayat Keluarga :
Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama
5. Riwayat Pekerjaan :
Ibu rumah tangga
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN,
PEKERJAAN) :
Baik
7. Riwayat imunisasi : -

8. Lain-lain : -

Status Generalisata :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos Mentis
TD: 120/70 mmHg, HR: 90x/i, RR: 20 x/i, T: 36,8 0C
 Kepala : Normocephali
 Wajah : Dalam batas normal
 Mata : Edema palpebra (-/-), Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-),
Pupil isokor ø 2mm = 2mm, Reflex cahaya (+/+) normal, perdarahan
konjunctiva (-/-)
 Mulut : Dalam batas normal
 Thoraks : Paru : Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : Vokal fremitus simetris normal kiri kanan
Perkusi : Sonor kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing
(-/-)
 Jantung : dalam batas normal
 Abdomen :
 Inspeksi : perut tampak datar, venektasi (-), distensi (-), vena kolateral (-),
caput medusae (-)
Auskultasi : bising usus (+) 10x/menit
Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen, pekak alih (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di epigastrium, hepar dan lien tidak
teraba
 Ekstremitas Superior :
 Akral hangat , CRT < 2 ”, oedem (-)
 Ekstremitas Inferior :
 Akral hangat, CRT < 2”, oedem (-)

Daftar Pustaka :
1. Sudoyo, A.W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam. 2006. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2. Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Indonesia. 2009
Hasil Pembelajaran :
1. Penegakan diagnosis dispepsia
2. Penatalaksanaan pasien dengan dispepsia
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :
1. Primary Survey
A : Airway clear, Snoring (-) Gargling (-) Stridor (-)
B : RR = 20x/menit, suara nafas vesikuler
C : TD = 120/70mmHg HR = 90x/menit reguler, Akral hangat
D : Alert
2. Subjektif
Pasien datang ke IGD RSUD Bangkinang dengan keluhan utama nyeri ulu hati yang
dirasakan sejak 2 mingu SMRS. Nyeri ulu hati dirasakan menyesak dan tidak
menjalar. Pasien juga mengeluhkan sering sendawa dan cepat kenyang walau makan
hanya sedikit. Pasien mengatakan perutnya sering kembung dan nafsu makan
menurun. Pasien juga mengeluhkan sering mual namun tidak sampai muntah.
Keluhan demam disangkal oleh pasien. BAB dan BAK normal
 Definisi dispepsia adalah kumpulan keluhan nyeri atau perasaan tidak enak /
discomfort yang bersifat menetap atau berulang, di daerah epigastrium yang disertai
keluhan nyeri di belakang dada, seperti rasa penuh, kembung, mual-muntah, cepat
kenyang, tak suka makan, dan pengeluaran gas yang berlebih (sendawa).
Berdasarkan literature, keluhan-keluhan yang terdapat pada pasien sesuai dengan
diagnosis dispepsia

3. Objektif
Status Generalisata :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos Mentis
TD: 120/70 mmHg, HR: 90x/i, RR: 20 x/i, T: 36,8 0C
 Kepala : Normocephali
 Wajah : dalam batas normal
 Mata : Edema palpebra (-/-), Konjungtiva Anemis (-/-), perdarahan
konjuctiva (-/-) Sklera Ikterik (-/-), Pupil isokor ø 2mm = 2mm, Reflex cahaya
(+/+) normal.
 Mulut : dalam batas normal
 Thoraks : Paru : Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : Vokal fremitus simetris simetris normal kiri dan
kanan
Perkusi : Sonor kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing
(-/-)
 Jantung : dalam batas normal
 Abdomen :
Inspeksi : perut tampak datar, venektasi (-), distensi (-), vena
kolateral (-), caput medusae (-)
Auskultasi : bising usus (+) 10x/menit
Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen, pekak alih (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di epigastrium, hepar dan lien tidak
teraba

 Ekstremitas Superior :
  Akral hangat , CRT < 2 ”, oedem (-)
 Ekstremitas Inferior :
 Akral hangat, CRT < 2”, oedem (-)

Hasil Laboratorium
Hemoglobin : 12.6 gr%
Leukosit : 8400 / mm3
Hematokrit : 36.1%
Trombosit : 271.000 / mm3
SGOT : 30 U/L
SGPT : 21 U/L
Creatinin : 0,8 mg/dl
Ureum : 31 mg/dl
GDS : 107 mg/dl
Kesan hasil pemeriksaan laboratorium : dalam batas normal

Menurut Literatur :
Pada pemeriksaan fisik abdomen pasien dengan dispepsia, akan ditemukan nyeri
tekan pada daerah epigastrium.
Pada pemeriksaan fisik palpasi abdomen yang dilakukan pada pasien ini, ditemukan
adanya nyeri tekan pada daerah epigastrium sehingga hal ini sesuai dengan
literature.
4. Assessment
Keluhan yang di temukan pada pasien :
Berdasarkan anamnesa :
Pasien datang ke IGD RSUD Bangkinang dengan keluhan utama nyeri ulu hati
yang dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Nyeri ulu hati dirasakan menyesak dan tidak
menjalar. Pasien juga mengeluhkan sering sendawa dan cepat kenyang walau makan
hanya sedikit. Pasien mengatakan perutnya sering kembung dan nafsu makan
menurun. Pasien juga mengeluhkan sering mual namun tidak sampai muntah.
Keluhan demam disangkal oleh pasien. BAB dan BAK normal

Pada pemeriksaan fisik abdomen ditemukan nyeri tekan epigastrium. Pada

pemeriksaan hasil laboratorium tidak ditemukan adanya abnormalitas
 Dengan demikian berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
dilakukan pada pasien, serta merujuk pada teori yang ada, maka ditegakkan
diagnosis pasien ini adalah dispepsia
Plan :
 IVFD RL 20 tpm
 Injeksi omeprazol 1x 40 mg/24 jam/iv
 Curcuma tablet 2x 1 tablet / 1 jam/p.o

Edukasi :
- Memberikan edukasi kepada pasien untuk merubah pola diet yaitu makan
sedikit-sedikit namun sering, menghindari makanan yang bisa memperberat
gejala seperi lemak tinggi, kopi dan makanan pedas

Penatalaksanaan dispepsia menurut literature :

Pengobatan pasien dyspepsia terdiri dari
 Penanganan umum yaitu edukasi dan pemulihan, perubahan diet dan gaya
hidup (makan sedikit-sedikit, hindari yang bisa memperberat gejala seperti
lemak tinggi, kopi dan makanan pedas)
 Farmakoterapi :
- Epigastric pain syndrome : supresi asam lambung yaitu H2R antagonis
(simetidin dan lain-lain), proton pump inhibitor (omprazol dan lain-lain)
Pemberian edukasi dan terapi pada pasien ini sudah sesuai dengan literatur