Nama : No CM :

Tanggal Lahir : Alamat :

FORMULIR DETEKSI DINI CORONAVIRUS DISEASE (COVID- 19) REVISI

Berilah tanda centang (˅) pada kolom yang sesuai
NO GEJALA Ya Tidak
1 Demam (≥ 38 0 C) / Riwayat demam
2 Batuk/ Pilek/ Nyeri Tenggorokan/ Sesak nafas (ISPA)
3 ISPA berat/ Pneumonia berat
4 ISPA berat/ARDS/ Meninggal
5 Sakit kepala/ lemah (malaise)/ nyeri otot
6 Gejala Lainnya
Tanggal pertama timbul gejala :
NO FAKTOR RISIKO PENULARAN Ya Tidak
1 Riwayat perjalanan/ tinggal ke wilayah transmisi lokal dalam 14 hari terakhir,
Sebutkan Negara/ Provinsi / kota:
2 Kontak tatap muka / berdekatan dengan Kasus konfirmasi* / Kasus probable** COVID-19 dalam
radius 1 meter dan dalam jangka waktu 15 menit atau lebih dalam 14 hari terakhir
3 Sentuhan fisik langsung dengan Kasus konfirmasi* / Kasus probable** (seperti bersalaman,
berpegangan tangan, dan lain-lain)
4 Memberikan perawatan langsung terhadap Kasus konfirmasi* / Kasus probable** tanpa
menggunakan APD yang sesuai standar

NO FAKTOR KOMODBID Ya Tidak

1 Mempunyai riwayat penyakit:
Hipertensi
Diabetes Melitus
Jantung
Ginjal
Riwayat Hemodialis
Usia > 50 tahun
Lain :

NO PARAMETER LABORATORIUM Ada Tidak

1 Hasil Laboratorium RT-PCR SARS CoV2 Konfirmasi Positif

CARA PENILAIAN (Cocokkan dengan Temuan pada Gejala dan Faktor Risiko)
KONTAK ERAT
Tanpa gejala DAN
Salah Satu Faktor
Resiko Penularan
KESIMPULAN
KASUS SUSPEK KASUS PROBABLE KASUS KONFIRMASI KASUS NON SUSPEK
- Gejala No. 1 atau No. Gejala No. 4 DAN TIDAK Membawa Hasil Lab RT- Tidak memenuhi kriteria
2 DAN salah satu ADA Hasil RTPCR SARS- PCR SARS-CoV2 Positif kontak erat, kasus suspek,
Faktor Resiko CoV2 kasus probable maupun kasus
Penularan konfirmasi
- Gejala No. 3 DAN
tidak ada penyebab
lain berdasarkan
gambaran klinis yang
meyakinkan

KONTAK ERAT KASUS SUSPEK KASUS PROBABLE KASUS KONFIRMASI KASUS NON SUSPEK

TINDAK LANJUT
o Kontak Erat : Rawat Ruang Isolasi RSJ
o Kasus Suspek/ Probable/ Kasus Konfirmasi : Rujuk ke Pelayanan COVID (Poliklinik/ UGD PINERE RSUDZA), Rawat Ruang Isolasi RSJ
o Kasus Non Suspek : Rawat Ruang Biasa
Demikian pernyataan ini Saya sampaikan dengan sebenar-benarnya. Saya menyadari pemberian informasi yang
tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dapat dikenakan sanksi menurut undang-undang yang berlaku

Banda Aceh, 2022

Keluarga/ Pendamping Pasien Petugas Skrining

( ) ( )

Ket:
*Kasus Konfirmasi : Seseorang yang dinyatakan positif virus COVID-19 berdasarkan pemeriksaan laboratorium RT-PCR
**Kasus Probable : Kasus suspek ISPA berat / ARDS / Meninggal dengan gambaran klinis yang meyakinkan COVID-19 dan belum ada hasil
pemeriksaan laboratorium RT-PCR

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dengan tulisan jelas