Formulir Pembinaan Posyandu

UPT. Puskesmas Tewah Kecamatan Tewah

Tahun 2022
NO URAIAN SAAT INI KETERANGAN
1. Data Posyandu
Nama Posyandu :
Alamat Posyandu :
No. Telp Posyandu :
Jumlah Petugas Posyandu :

2. Sumber Daya Manusia :

Ketua Posyandu :
Nama :
Alamat :
No. Telp :

1. Nama :
Alamat :
Lama Jadi Kader :
No. Telp :
2. Nama :
Alamat :
Lama Jadi Kader :
No. Telp :
3. Nama :
Alamat :
Lama Jadi Kader :
No. Telp :
4. Nama :
Alamat :
Lama Jadi Kader :
No. Telp :
5. Nama :
Alamat :
Lama Jadi Kader :
No. Telp :

6. Nama :
Alamat :
Lama Jadi Kader :
No. Telp :

3. Kelengkapan Administrasi
NO URAIAN SAAT INI KETERANGAN
Struktur Organisasi Posyandu Ada / Tidak
Grafik / balok SKDN Ada / Tidak
Lembar Balik Gizi Seimbang Ada / Tidak
Lembar Balik Konseling Ada / Tidak
Kohort balita Ada / Tidak
KMS / Buku Pink Ada / Tidak
PMT Penyuluhan / MP Asi Ada / Tidak
Food Model Ada / Tidak

4. Sistem Pelaporan
Sistem Informasi Posyandu Ada / Tidak

5. Kelengkapan Posyandu
Dacin
Timbangan Injak
Panjang Badan
Mikrotois / Alat Ukur Tinggi Badan

6. Lokasi Posyandu
- Gedung Posyandu YA / TIDAK
- Pos RW YA / TIDAK
- Rumah Warga YA / TIDAK
- lain-lain (Sebutkan) YA / TIDAK

7. Cakupan Program Pembinaan Gizi Masyarakat

Jumlah S
Jumlah D
Vitamin A
- Biru
- Merah
- Asi Eksklusif
- Kp Ibu

8. Jadwal Rencana Posyandu Ada / Tidak

Daftar Menu Posyandu Ada / Tidak
Pembuatan Laporan Bulanan Ada / Tidak

9. Sumber dana kegiatan Posyandu Ada / Tidak

Kemitraan dengan Posyandu Ada / Tidak
Dana Sehat Ada / Tidak
NO URAIAN SAAT INI KETERANGAN
10. Masalah

11. Rencana dan Tindak Lanjut

NO URAIAN SAAT INI KETERANGAN
12. Saran

................................, ................................................ 2022

Petugas Pelaksana Pembinaan Posyandu

1. .................................................... ...............................
NIP.

2. .................................................... ...............................
NIP.

3. .................................................... ...............................
NIP. -