Format Askep Gerontik Ny S
Format Askep Gerontik Ny S
I. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny.S
Alamat : Polokarto, Sukoharjo
Umur : 65 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny.E
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Polokarto,Sukoharjo
Hubungan dengan Klien : Anak
3. Riwayat kesehatan:
a.Keluhan utama : pusing berdenyut-denyut
b.Riwayat penyakit sekarang :
Pada hari Kamis, 10 Maret 2022 jam 09.00 Perawat datang ke rumah
Ny.S untuk melakukan pemeriksaan tekanan darah dan hasil TD: 160/100
mmHg. Ny.S mengatakan 2 hari terakhir ini mengeluh kepalanya pusing
berdenyut-denyut, sulit tidur, sering terjaga saat tidur dan nafsu makan
menurun karena memikirkan adiknya yang masuk RS karena stroke.
Pengkajian nyeri
P: nyeri kepala akibat memikirkan adiknya yang sakit
Q: nyeri berdenyut-denyut
R: nyeri di kepala
S: skala 4
T: terus-menerus, tetapi nyeri berkurang saat berbaring
c.Riwayat penyakit dahulu :
Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit ini
d.Riwayat kesehatan keluarga :
2
Klien mengatakan anggota keluarganya tidak memiliki penyakit menurun
seperti hipertensi, diabetes melitus (DM)
a. PengkajianKatz
Pengkajian
A : Mandiri dlm makan, kontinensia (BAB/BAK),
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah & mandi
B : Mandiri semuanya, kecuali salah satu dr fungsi yg di atas
C : Mandiri, kecuali mandi& salah satudrfungsiyg di atas
D : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian& 1 fungsiyg di atas
E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet& 1 fungsiyg di
atas
F : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah& 1
fungsiyg di atas
G : Ketergantunganfungsiyg di atas
Keterangan:
Mandiri: berartitanpapengawasan, pengarahan/
bantuanaktifdari orang lain.
Seseorangygmenolakuntukmelakukanfungsidianggaptidak
melakukanfungsi, meskipunindividudianggapmampu
b. IndeksBarthel
Termasuk yg manakah klien?
3
No Kriteria Bantuan Mandiri Keterangan
1 Makan 5 10 Frekuensi: 3x
sehari
Jumlah:1/2
porsi
Jenis:
nasi,sayur,lauk
pauk
2 Minum 5 10 Frekuensi:7-8x
sehari
Jumlah: 7-8
gelas sehari
Jenis: air putih,
teh tawar
3 Berpindah, kursiroda ke 5-10 15
tempat tidur
4 Personal toilet 0 5 Frekuensi: 2x
(gosokgigi) sehari
5 Keluarmasuk toilet 5 10
(cucipakaian)
6 Mandi 5 15
7 Jalan dipermukaandatar 0 5 Frekuensi: 5-6x
sehari
8 Naik turuntangga 5 10
9 Mengenakanpakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi: 1x
sehari
Konsistensi:
padat, warna
kuning
kecoklatan
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi: 5-6x
sehari
Warna: warna
urine kuning
bening, bau
amonia
12 OR/ latihan 5 10 Frekuensi: 1x
semingg
u
Jenis: jalan
santai +- 1 km
13 Rekreasi/ pemanfaatan 5 10 Frekuensi:3-4x
4
waktu luang seminggu
Jenis:berkebun
Total:
130
Keterangan:
130 : mandiri
65-125 : ketergantungan sebagian
60 : ketergantungan total
c. PengkajianResikoJatuh
Ukur TD pasiendalam 3 posisi, yaitu:
1) Tidur : 157/95 mmHg
2) Duduk : 160/100 mmHg
3) Berdiri : 162/100 mmHg
Tidak beresiko jatuh
BilaterdapatpenurunanTD ≥20 mmHg: beresikojatuh
5
KATEGORI IMT
Kurus Kekurangan berat badan tingkat berat <17,0
Kekurangan berat badan tingkat ringan 17,0 – 18,4
5. Pola eliminasi
a. Frekuensi dan kuantitas BAK dan BAB sehari
BAB: Frekuensi 1x sehari, konsistensi padat, warna kuning
kecoklatan
BAK:Frekuensi: 5-6x sehari, warna: warna urine kuning bening, bau
amonia
b. Nyeri: tidak ada
c. Kuantitas
BAB: lebih sedikit dari biasanya
BAK: normal (+- 1000 ml)
6. Pola kognitif perceptual
a. Pengkajian SPMSQ
Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
B S No Pertanyaan
√ 1 Tanggal berapahariini?
√ 2 Hari apa sekarang ini?
√ 3 Apanamatempatini?
√ 4 Dimana alamatanda?
√ 5 Berapaumuranda?
√ 6 Kapan andalahir? (minimal tahun terakhir)
√ 7 Siapapresidenindonesiasekarang?
√ 8 Siapapresidenindonesiasebelumnya?
√ 9 Siapanamaibuanda?
√ 10 Kurangi 3 dr 20 &tetappengurangan 3
darisetiapangkabaru, semuasecaramenurun
Nilai total : 10 (salah 0)
Keterangan:
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10: kerusakan intelektual berat
b. MMSE
6
No AspekKognit Nilai Nilai Kriteria
if Max Klien
Keterangan:
>23 : aspek kognitif dr fungsi mental baik
≤23 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental
7. Pola konsep/persepsi diri ( gambarandiri, identitasdiri, perandiri, ideal
diri, hargadiri)
a. Gambaran diri
klien mengatakan menyukai seluruh anggota badannya dan
mensyukurinya
b. identitas diri
klien sebagai seorang janda mempunyai 5 orang anak, tinggal bersama
anaknya yang ke 4, dan anak lainnya bertempat tinggal di kota lain
c. peran diri
7
klien seorang nenek yang sudah tidak bekerja. Setiap hari bertugas
membantu anaknya memasak karena anak dan menantunya bekerja dari
pagi hingga sore hari
d. ideal diri
klien mengatakan merasa puas dengan kondisi tubuhnya
e. Harga diri
klien mengatakan tabah dalam menerima cobaan yang diberikan Allah
dan klien sabar dengan keadaan yang sekarang
8. Pola koping
Cara pemecahan masalah
Sebelum sakit: klien mengatakan jika ada masalah selalu mengatakan
pada anak dan menantunya agar menemukan solusi
Sesudah sakit: klien mengatakan tidak menceritakan masalah sulit tidur
kepada keluarga dan hanya berdoa semoga gangguan sulit tidurnya bisa
hilang
Geriatric Depression Scale (Skala Depresi Geriatri)
Berikan nilai 1 pada jawaban ya !
No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? √
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat √
atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? √
4 Apakah anda sering merasa bosan? √
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? √
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi √
pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup √
anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? √
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar √
dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya √
ingat dibanding kebanyakan orang?
11 Apakah anda berpikir hidup anda sekarang ini menyenangkan? √
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat √
ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? √
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? √
15 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya √
daripada anda?
TOTAL NILAI 4
8
Keterangan:
0-4 : normal
5-9 : berisiko depresi
10-19 : depresi ringan
20-30 : depresi berat
9
S: skala 4
T: terus-menerus, tetapi nyeri berkurang saat berbaring
2. Keadaan Fisik
a. Kepala dan Leher
Kepala :
Bentuk : mesochepal lesi : tidak ada
Rambut :lurus hitam kebersihan: bersih
Mata :
Kebersihan : bersih konjungtiva : anemis
Reflek pupil : spontan kantung mata : ada
Sklera : tidak ikterik ketajaman
penglihatan: hipermetropi +2,50
Telinga :
Serumen : tidak nampak adanya serumen
Fungsi pendengaran : berkurang namun dapat menjawab
pertanyaan dengan baik
Mulut & Tenggorok :
Kebersihan : bersih
Kondisi gigi : sebagian gigi sudah tanggal, warna putih
kekuningan
Kemampuan menelan: normal
Leher :
Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Penojolan vena jugularis : tidak ada
b. Payudara dan Ketiak
Kebersihan : bersih, simteris, terdpat rambut ketiak
c. Dada
Paru :
Inspeksi :simetris,tidak ada jejas dan lesi
Palpasi : vocal premitus kanan=kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, tidak wheezing, tidak ronkhi
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : reguler, tidak ada tambahan
10
d. Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
Auskultasi : peristaltik usus 16x/menit
Perkusi: suara timpani
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
e. Genitalia
Sudah menopause
f. Integumen (Pengkajian Skala Risiko Dekubitus)
Keadaan umur: (turgor kulit, oedem, pitting edema)
1) Menurut Norton
Keterangan 4 3 2 1
Keterangan:
< 10 : risiko sangat tinggi
10-13 : risiko tinggi
14-18 : risiko sedang
> 18 : risiko dekubitus masih rendah
11
V. FAKTOR LINGKUNGAN
1. Luas rumah /wisma: 160 m2
2. Keadaan Lingkungan dalam rumah/ wisma
a. Penerangan
Penerangan di rumah Ny.S menggunakan lampu listrik di
setiap ruangan
b. Kebersihan dan kerapihan
Rumah yang dtempati klien selalu dibersihkan setiap 2x sehari
c. Pembagian ruangan
Didalam rumah Ny.S terdapat 4 kamar tidur,1 ruang tamu, 1
ruang keluarga, 1 dapur, 1 kamar mandi
d. Sirkulasi udara
Sirkulasi udara di rumah Ny.S baik, terdapat jendela dan pintu
dibuka dibuka setiap hari
e. Keamanan
Di lingkungan rumah Ny.S dilakukan ronda setiap malam dan
ada giliran jaga sesuai jadwal
f. Sumber air minum
Sumber air minum yang dipakai keluarga Ny.S adalah sumur.
Air sumur digunakan mandi, makan minum, mencuci, kakus.
Kondisi sumur bersih, air tidak berwarna, dan tidak berbau
g. Ruang Pertemuan
Klien memiliki ruang tamu yang terdapat kursi dan meja tamu
dan dibersihkan setiap hari
3. Keadaan Luar rumah/ wisma
a. Pemanfaatan halaman
Halaman rumah Ny.S ditanami tanaman hias
b. Pembuangan air limbah
Limbah dari rumah Ny.S dibuang ke selokan
c. Pembuangan sampah
Sampah dari rumah Ny.S biasanya dibakar
d. Sanitasi
Sanitasi lingkungan lancar, jarak sumber air dekat, septic tank
jauh
e. Sumber pencemaran
Klien mengatakan tidak ada sumber pencemaran karena jauh
dari pabrik dan kandang
12
1) Sistim musculoskeletal :
Atas:
Kekuatan otot ka/ki: otot kuat 4/4
ROM kanan dan kiri: normal
Perabaan akral: hangat
Pitting edema: tidak ada
Bawah:
Kekuatan otot ka/ki: otot kuat 4/4
ROM kanan dan kiri: normal
Perabaan akral: hangat
Pitting edema: tidak ada
2) Sistim kardiovasculer :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC v 2 LMCS
Perkusi : pekak
Auskultasi : bunyi jantung I-II murmur
Frekuensi nadi: 85
Irama: teratur
Kekuatan: kuat
Tekanan darah: 160/100 mmHg
3) Sistim respirasi :
Inspeksi :simetris,tidak ada jejas dan lesi
Palpasi : vocal premitus kanan=kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler di ICS 2,4,6, tidak wheezing, tidak ronkhi
Frekuensi: 24x/menit
Irama: teratur
4) Sistim integument :
Warna: coklat
Bentuk: keriput
Analisa data: tidak ada gangguan
5) Sistem urinaria :
Klien mengatakan BAK 5-6 kali sehari, warna urine kuning bening, bau
amonia
6) Sistim Gastrointestinal :
Tidak terdapat tukak lambung, tidak ada nyeri tekan
13
VII.TERAPI MEDIS
Jika lansia mengonsumsi obat-obatan
Hari/Tanggal/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
jam Kandungan Farmakologi
DO:
HR: 85
Suhu: 36,5 derajat celcius
TD: 160/100 mmHg
RR: 20x/menit
2 Kamis, DS: klien mengeluh sulit Ganggu Kurang
10 Maret tidur an Pola nya
2022 Tidur kontrol
09.00 DO: tidur
Klien mengeluh sering (memik
terjaga irkan
adiknya
HR: 85
yang
Suhu: 36,5 derajat celcius sakit)
TD: 160/100 mmHg
RR: 20x/menit
3 Kamis, DS: klien mengeluh nafsu Resiko Faktor
10 Maret makan menurun Defisit psikolo
14
2022 Nutrisi gis
09.00 DO: (stress)
HR: 85
Suhu: 36,5 derajat celcius
TD: 160/100 mmHg
RR: 20x/menit
2. (D.0055) Gangguan pola tidur b.d kurangnya kontrol tidur d.d klien mengeluh
sulit tidur, Klien mengeluh sering terjaga
X. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny.S
Umur :65 tahun
NoDx Tujuan dan Intervensi Ttd
Kriteria Hasil
1. L.08066 I.08238
Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
tindakan O: 1. Identifikasi
keperawatan lokasi, karakteristik,
selama 3x24 jam durasi, frekuensi,
diharapkan kualitas, intensitas
tingkat nyeri nyeri
menurun dengan 2. Identifikasi skala
kriteria hasil: nyeri
1. keluhan nyeri
menurun di skala T: Fasilitasi istirahat
1 dan tidur
2. Kesulitan tidur
menurun E: Jelaskan strategi
meredakan nyeri
K: Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
2. L.05045 I.05174
Setelah dilakukan Dukungan Tidur
tindakan O: 1. Identifikasi
15
keperawatan faktor pengganggu
selama 3x24 jam tidur
diharapkan pola 2. identifikasi pola
tidur membaik aktivitas dan tidur
dengan kriteria
hasil: T: 1. Fasilitasi
1. keluhan sulit menghilangkan
tidur menurun stress sebelum tidur
2. keluhan sering 2. lakukan prosedur
terjaga menurun menigkatkan
kenyamanan
(pengaturan posisi)
E: jelaskan
pentingnya tidur
yang cukup
3. L.03030 I.03119
Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
tindakan O: Identifikasi
keperawatan makanan yang
selama 3x24 jam disukai
diharapkan status
nutrisi membaik T: Berikan makanan
dengan kriteria tinggi kalori dan
hasil: tinggi protein
1. nafsu makan
membaik E: Ajarkan diet yang
2. porsi makanan diprogramkan
yang dihabiskan
meningkat K: Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrien yang
dibutuhkan,
jikaperlu
16
Lampiran
Dokumentasi Diskusi Kelompok 1
17