SURAT PERNYATAAN

Perihal Persetujuan lstri untuk Mengikuti PPDS

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lidya Hakim, A.Md.Keb.

Tempat, Tanggal Lahir Samarinda, 20 Januari 1992
Alamat JI. Dayung, Perum Dayung Cluster C-24 RT.040, Kel. Teluk
Lingga, Kee. Sangatta Utara, Kab. Kutai Timur,
Kalimantan Timur
No. Telp/HP 082250530106
Email lidyahakim92@gmail.com

Memberikan persetujuan kepada suami saya

Nama dr. Rakhmadi Sya'ban Nur

Tempat, Tanggal Lahir Samarinda, 13 April 1987
Asal FK/Tahun Lulus Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman I
Lulus Tahun 2012
Alamat JI. Dayung, Perum Dayung Cluster C-24 RT.040, Kel. Teluk
Lingga, Kee. Sangatta Utara, Kab. Kutai Timur,
Kalimantan Timur
No. Telp/HP 08115556990
Email rakhmadi13@qmail.com

Untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 (PPDS-1), Program Studi llmu Penyakit
Dalam, Fakultas Kedokteran Universltas Brawijaya.

Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih. ,..

Kutai Timur, 20 Juni 2022

Horma Saya,
' ..._..,....-�-4. .

51
L
�
f! 2370 '

Lidya Hakim, A.Md.Keb.