PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KOTAGAJAH

(1012178)
ALAMAT : JALAN JENDRAL SUDIRMAN
KOTAGAJAH KECAMATAN KOTAGAJAH LAMPUNG TENGAH
Post-El : pkmkotagajah@gmail.com
KODE POS : 34153

SURAT KETERANGAN
Nomor :441/ /178/11/2022

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Untung Bayu Aji

NIP : 19780703 201412 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotagajah
Unit Kerja / Instansi : UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotagajah

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Fitri Yuliana, Amd. Kep
Tempat & tanggal lahir : Astomulyo, 03 Februari 1982
Pendidikan : D III Keperawatan
Unit Kerja/Instansi : UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotagajah

Telah melaksanakan tugas sebagai tenaga sukarela di Puskesmas Rawat Inap Kotagajah
selama 9 (sembilan) tahun 10 (sepuluh) bulan,secara terus menerus terhitung mulai tanggal 25
Januari 2013 sampai dengan surat ini dibuat,dan yang bersangkutan saat ini berusia 40 tahun 9
Bulan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kotagajah, 21 November 2022

Kepala Puskesmas Rawat Inap Kotagajah

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 19780703 201412 1 001

1. Syarat Wajib
2. Bagi jabatan fungsional kesehatan, ditandatangani oleh Kepala Puskesmas / Kepala
Rumah Sakit / Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama / Pejabat Administrator / Direktur / Kepala
Divisi yang membidangi sumber daya manusia