KOP SURAT PERUSAHAAN

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI STANDAR

CARA PEMBUATAN ALAT KESEHATAN YANG BAIK (CPAKB)
NOMOR: XXX

DATA PERUSAHAAN
Nama Badan Hukum
1
Perusahaan
2 Status Perusahaan PMA PMDN
3 Nomor Induk Berusaha (NIB)
4 NPWP
Nomor Sertifikat
5 Standar/Sertifikat Produksi
yang Berlaku
Nomor Sertifikat CPAKB
6 (Jika
Perpanjangan/Perubahan)
Nomor ISO 13485:2016
(Jika memiliki)
Lembaga yang menerbitkan
7
Ruang Lingkup Sertifikasi
Tanggal Terbit
Masa Berlaku
KBLI
Deskripsi KBLI
1
Nomor KBLI
ALAMAT PERUSAHAAN DAN PABRIK

Alamat Perusahaan
1
Nomor Telepon /Fax

Alamat Pabrik
2
Nomor Telepon Pabrik /Fax

3 Email Perusahaan
PIMPINAN PERUSAHAAN
Nama
1 Nomor Handphone
Email
PERWAKILAN MANAJEMEN/MANAJEMEN REPRESENTATIVE
1 Nama
 KOP SURAT PERUSAHAAN

2 Nomor Handphone
3 email
PENANGGUNG JAWAB TEKNIS (PJT)
1 Nama
2 Nomor KTP
3 Latar Belakang Pendidikan
4 Nomor Ijazah
5 Nomor Handphone
PRODUK
Jenis Produk Kategori Produk Kelas Resiko

NARA HUBUNG PROSES AUDIT

1 Nama Petugas
2 Jabatan
3 Nomor Handphone

tempat, (tanggal bulan tahun)

Meterai 10.000 +
Stempel
Foto Direktur Perusahaan
3x4
ttd ttd

(Nama PJT) (Nama Pimpinan Perusahaan)

SF,KEF