SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Perusahaan :

Alamat Kantor :

Status Perusahaan : Kantor Pusat / Kantor Cabang……………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan kami telah mendaftarkan seluruh pegawai beserta
anggota keluarga menjadi peserta BPJS Kesehatan dengan informasi sebagai berikut:

Menjadi Peserta BPJS Kesehatan sejak :

Jumlah Karyawan :

Jumlah anggota keluarga :

Total Pegawai dan anggota keluarga :

Informasi ini saya sampaikan dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana di
kemudian hari dilakukan pemeriksaan dan ditemukan ketidaksesuaian, Saya bersedia
mempertanggungjawabkan informasi ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………,…………………………

PT/CV/UD/Toko…………………………….

Materai
10.000
(………………………………………………..)
Jabatan :

Catatan Status Perusahaan

 Coret yang tidak perlu
 Bila status perusahaan adalah Kantor Cabang
mohon agar diisi domisili