DIABETES MELLITUS

30 JANUARI 2020
 DIABETES MELLITUS
1. SEJARAH

BERASAL DARI BAHASA LATIN :

“DIABETES” : AIR YANG MENGUCUR TERUS
MENERUS
“MELLITUS” : MANIS SEPERTI MADU
MERUJUK DARI GEJALA KLASIK  SERING BUANG AIR
KECIL DAN ADANYA GULA DALAM URINE
GEJALA TERSEBUT SUDAH DIKETAHUI SEJAK LAMA,
PERTAMA KALI DISEBUTKAN SEKITAR 1550 SM DALAM
NASKAH KEDOKTERAN MESIR KUNO
“The Best Prescription is
Knowledge"
 Gula dalam urine  kadar gula darah umumnya diatas 200
mg/dl
 Pada diabetes lama dan berat  keton urine (+)

“The Best Prescription is

Knowledge"
 DIABETES MELLITUS
1. SEJARAH
PADA ABAD KE-19 BARU DIKETAHUI BAHWA GEJALA PENYAKIT
TERSEBUT BERHUBUNGAN DENGAN TINGGINYA KADAR GULA DARAH
AKIBAT GANGGUAN PRODUKSI INSULIN DAN/ATAU KERJA INSULIN
DI JARINGAN
INSULIN DITEMUKAN PERTAMA KALI PADA TAHUN 1922
OBAT DIABETES ORAL PERTAMA DITEMUKAN
( SULFONYLUREA) SEPERTI TOLBUTAMIDE/
CHLORPROPRAMIDE, PADA TAHUN 1955

“The Best Prescription is

Knowledge"
 DIABETES MELLITUS
2. DEFINISI
SUATU KELOMPOK PENYAKIT METABOLIK YANG SECARA KHAS
DITANDAI DENGAN ADANYA KENAIKAN KADAR GULA DARAH
METABOLISME YANG TERGANGGU BUKAN HANYA GULA DARAH
MELAINKAN JUGA LEMAK DAN PROTEIN
DISEBUT “ KELOMPOK” KARENA DIABETES MELLITUS TERDIRI DARI
BEBERAPA TIPE

“The Best Prescription is

Knowledge"
 DIABETES MELLITUS
3. EPIDEMIOLOGI
TIPE 1 :
• TERTINGGI DI NEGARA SKANDINAVIA ( 57,4 / 100.000 PENDUDUK )
• TERENDAH DI PASIFIK ( 0,6-2,4 /100.000 PENDUDUK )
• ANGKA KEJADIAN MENINGKAT ~ KAPASITAS DIAGNOSIS
MENINGKAT ATAU FREKUENSI HLA YANG HIGH RISK MENINGKAT ??
TIPE 2 :
• KEJADIAN SEMAKIN MENINGKAT SECARA GLOBAL
• MULAI MUNCUL PADA USIA LEBIH MUDA
• BAGAIMANA DENGAN DI ASIA TENGGARA DAN INDONESIA SENDIRI
?? “The Best Prescription is
Knowledge"
DIABETES MELLITUS
3. EPIDEMIOLOGI

“The Best Prescription is

Knowledge"
DIABETES MELLITUS
3. EPIDEMIOLOGI

“The Best Prescription is

Knowledge"
DIABETES MELLITUS
3. EPIDEMIOLOGI

“The Best Prescription is

Knowledge"
 DIABETES MELLITUS
4. TIPE

TIPE I  Terjadi akibat kerusakan

pankreas
 Pankreas gagal memproduksi insulin
 Onset : umumnya muda
 Terapi : hanya bisa diobati dengan insulin,
ketosis prone

TIPE II  Tipe yang paling umum dijumpai

 Onset : bervariasi
 Biasanya didahului dengan obesitas /
sindrom metabolik
 Terapi : diet, OAD, insulin
TIPE III  Sekunder akibat penyakit lain  MODY,
endokrinopati, MRDM
mutasi yang menyebabkan
resistensi insulin, obat ( steroid
dll.)
 Terapi : diet, obat oral, insulin
TIPE IV Diabetes mellitus pada kehamilan
“The Best Prescription is
Knowledge"
 DIABETES MELLITUS
4.TIPE
BEBERAPA TERMINOLOGI YANG BERHUBUNGAN DENGAN SUBTIPE
DIABETES
• MRDM ( MALNUTRITION RELATED PANCREATIC DIABETES )
 FCPD ( FIBROCALCULOUS PANCREATIC DIABETES )
 PDPD ( PROTEIN DEFICIENT-PANCREATIC DIABETES )
• LADA
• FULMINANT TYPE I DIABETES
• MODY

“The Best Prescription is

Knowledge"
 DIABETES MELLITUS
5. FAKTOR RISIKO

FAKTOR YANG TIDAK DAPAT FAKTOR YANG DAPAT

DIKENDALIKAN : DIKENDALIKAN :
 RIWAYAT DIABETES DALAM  KEGEMUKAN
KELUARGA
 UMUR  TEKANAN DARAH TINGGI
 HLA DR3, HLA DR4  DM  TOLERANSI GLUKOSA
TIPE I TERGANGGU
 MUTASI GENETIK ( MIS :
MUTASI AUTOSOMAL  KURANG GERAK
DOMINAN IPF-1 )  MEROKOK
 POLA MAKAN

“The Best Prescription is

Knowledge"
 DIABETES MELLITUS
6. PATOGENESIS DM TIPE 2
a) PENURUNAN PRODUKSI INSULIN
b) GANGGUAN KERJA HORMON INSULIN DI JARINGAN TARGET
SEPERTI HATI DAN LEMAK
c) KOMBINASI A. DAN B.

Poin a/b/c terjadi akibat interaksi

antara komponen – komponen
dalam faktor risiko
“The Best Prescription is
Knowledge"
 DIABETES MELLITUS
4.PATOGENESIS DM TIPE 2

 Obesitas
 Kurangnya aktifitas
 Merokok
 Darah tinggi

Sitokin
TNF-α

Gangguan kerja insulin di jaringan

target seperti hati dan lemak
( resistensi insulin )

Kenaikan gula
“The Best Prescription is
Knowledge"

darah
 DIABETES MELLITUS
4.PATOGENESIS DM TIPE 2 (
LANJUTAN..)
Kenaikan gula
darah

Toksisitas glukosa
 Katabolisme
protein 
malnutrisi,
weight loss Kerusakan pankreas
 Gangguan dan defisiensi insulin “The Best Prescription is

aktifasi LPL  Knowledge"

dislipidemia
 DIABETES MELLITUS
4.PATOGENESIS DM TIPE 1

HLA DR3 / HLA DR4

Infeksi

Kegagalan mekanisme
pembeda antara self dan
non self-antigen

 Katabolisme ICA / anti GAD - 65

protein 
malnutrisi, weight Destruksi sel β pankreas
loss
 Gangguan “The Best Prescription is
aktifasi LPL  Knowledge"

dislipidemia
 DIABETES MELLITUS
4.KOMPLIKASI
( JENIS DAN MEKANISME TERJADINYA KOMPLIKASI )

• Diabetik Ketoacidosis
Komplikasi • Koma hipersomolar
akut • Hipoglikemia

• Mikrovaskuler
Komplikasi • Makrovaskuler
kronik
“The Best Prescription is
Knowledge"
 DIABETES MELLITUS
4.KOMPLIKASI
( JENIS DAN MEKANISME TERJADINYA KOMPLIKASI )

MIKROVASKULER MAKROVASKULER
• RETINOPATI • SEREBROVASKULER
• NEUROPATI STROKE, TIA, DEMENSIA VASKULER
 MOTORIK
 SENSORI Diabetic• KARDIOVASKULER
foot
 AUTONOM
Charcot foot
SKA, ANGINA PECTORIS, CHF
• DIABETIC KIDNEY DISEASE • PENYAKIT ARTERI PERIFER
 MICROALBUMINURIA
ACUTE / CHRONIC LIMB ISCHEMIC
 OVERT PROTEINURIA
 CKD • DISFUNGSI EREKSI

Inflammasi kronik
Jejas radikal bebas
Glikosilasi non enzimatik “The Best Prescription is
Knowledge"
Akselerasi atherosclerosis
Pro koagulan
 5. DIABETES MELLITUS
DIAGNOSIS
GEJALA LAINNYA :
• GEJALA KLASIK DM : • PANDANGAN KABUR
• POLIFAGI
• KESEMUTAN
• POLIDIPSI
• LUKA YANG LAMA SEMBUH
• POLIURIA
• PENURUNAN BERAT BADAN

• BADAN LESU

• GATAL KARENA JAMUR KULIT

• INFEKSI ( TBC )

Ditunjang oleh hasil “The Best Prescription is

Knowledge"

laboratorium
DIABETES MELLITUS
5. DIAGNOSIS

“The Best Prescription is

Knowledge"
 DIABETES MELLITUS
6. PENATALAKSANAN
• TAHAPAN PENTING DALAM PENATALAKSAAN DIABETES
1. PASTIKAN DIAGNOSIS DIABETES
2. BUAT RENCANA TERAPI
a. TARGET TERAPI
b. JENIS TERAPI

3. TURUNKAN RISIKO KARDIOVASKULER

4. KENALI KOMPLIKASI
5. APAKAH PASIEN PERLU DI RUJUK
“The Best Prescription is
Knowledge"
DIABETES
6.PENATALAKSANAAN
1. PASTIKAN DIAGNOSIS DIABETES 
• SESUAI PANDUAN YANG BERLAKU
• BILA MERAGUKAN ULANG PEMERIKSAAN GULA DARAH
CONTOH :
PASIEN NY.X DATANG DENGAN GD SEWAKTU 220 MG/DL NAMUN
TANPA GEJALA KLASIK DM TIDAK SESUAI KRITERIA ULANG DENGAN
PEMERIKSAAN GD PUASA , JIKA ≥ 126 MG/DL ~ DM

“The Best Prescription is

Knowledge"
A. DM tipe I ; insulin
B. MODY ; tergantung tipe
C.
DIABETES
DM tipe 2 ; OAD s.d insulin
D. 6.PENATALAKSANAAN
LADA ; Insulin
E. FCPD ; insulin
F. DM1. tipe lainDIAGNOSIS
PASTIKAN e.c cushing
DIABETES D. PASIEN 50 TAHUN, BMI NORMAL, MENGALAMI
syndrome eksogenJENIS; stop
• UPAYAKAN IDENTIFIKASI DIABETES SEBAIK KOMA DIABETES, SEBELUMNYA BEROBAT
MUNGKIN  IMPLIKASI KE PILIHAN JENIS TERAPI DENGAN SU NAMUN GD SEMAKIN TINGGI
steroid perlahan, OAD s.d
TIDAK SELAMANYA MUDAH
E. PASIEN MUDA, BMI RENDAH, DIARE LAMA,
insulin
• CONTOH :
NYERI PERUT, STATOREA
A. PASIEN MUDA , RIWAYAT KOMA
HIPERGLIKEMIA, BMI NORMAL/RENDAH F. PASIEN 45 TAHUN, GDP 180 MG/DL, ADA
B. PASIEN MUDA, TIDAK ADA RIWAYAT KOMA STRIAE ABDOMEN, TRUNKAL OBESITY, HT,
HIPERGLIKEMIA, SAUDARA KANDUNG BUFFALO HUMP, SERING MINUM OBAT UNTUK
MENDERITA DM JUGA DI USIA MUDA, BMI NYERI TULANG BELAKANG
NORMAL
C. PASIEN 55 TAHUN, BMI TINGGI, HIPERTENSI,
TIDAK ADA RIWAYAT KOMA HIPERGLIKEMIA

“The Best Prescription is

Knowledge"
DIABETES
6.PENATALAKSANAAN
2. BUAT RENCANA TERAPI, POIN YANG DIPERHATIKAN :

• TARGET TERAPI

“The Best Prescription is

Knowledge"
“The Best Prescription is
Knowledge"
 27

43% 37% 19% 16% 14% 12%

Stroke
Infark
Gagal
Ekstraksi miokard
jantung
katarak
Komplikasi
mikrovaskuler
Amputasi

1. Stratton IM et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000;321(7258):405-412.
Apakah target terapi
sama untuk setiap
pasien??

“The Best Prescription is

Knowledge"
“The Best Prescription is
Knowledge"
Age Comorbidity Hypoglycemia
• Semakin tua usia  • Gangguan ginjal  • Hindari SU atau
target GD “lebih tinggi” hindari glimepiride insulin
• Gunakan obat yg • CHF dan edema 
memiliki risiko hindari TZD • Awasi intake pasien
hipoglikemia rendah • Dispepsia  hindari • Hati-hati pemakaian
(AGI) biguaide SU pada lansia
BMI Duration of
diabetes HbA1c
• Semakin tinggi BMI
gunakan obat yang
• Semakin lama • Pada CKD  target
menderita DM  7%
tidak memiliki efek target moderate
weight gain ( biguanide) • Pada CAD  ?

“The Best Prescription is

Knowledge"
 JENIS TERAPI

PILIHAN TERGANTUNG DARI : • NON MEDIKAMENTOSA :

ABCD-HH DIET

JENIS DIABETES ITU SENDIRI EXERCISE

JENIS TERAPI :
1. NON MEDIKAMENTOSA
2. MEDIKAMENTOSA

“The Best Prescription is

Knowledge"
 DIET PADA DIABETES
PAGI ( PK.06.00-07.00 )
 ROTI TAWAR 2 IRIS + TELUR DADAR 1
 TOMAT/MENTIMUN/SELADA JUMLAH BEBAS
 YOGHURT RENDAH LEMAK
MENJELANG SIANG ( PK.10.00 )
 MELON 1 PTG BESAR/APEL 1 BUAH/ JAMBU BIJI 1 BUAH/ BELIMBING 1 BUAH SEDANG
SIANG ( PK.12.00 -13.00 )
 NASI PUTIH/MERAH 1/2 GELAS
 PEPES IKAN 1 PTG SEDANG
 TEMPE 2 POTONG SEDANG/ TAHU 1 BUAH BESAR
 SAYUR ASEM 1 GELAS 250 CC
 JERUK MANIS 2 BUAH

“The Best Prescription is

Knowledge"
 DIET PADA DIABETES
MALAM ( PK.19.00)
NASI MERAH/PUTIH ¾ GELAS
AYAM 1 PTG SEDANG
TAHU KUKUS 1 PTG BESAR
APEL 1 BUAH
TUMIS SAYURAN HIJAU 100 GRAM/1 GELAS

“The Best Prescription is

Knowledge"
 EXERCISE

• BERJALAN KAKI 30 MENIT, 3 KALI PER MINGGU

• INTENSITAS / DURASI BOLEH NAIK SECARA BERTAHAP
• TIDAK MELAKUKAN AKTIFITAS BERLEBIHAN  RISIKO
HIPOGLIKEMIA JIKA MENGKONSUMSI OBAT GULA

“The Best Prescription is

Knowledge"
JENIS TERAPI DM TIPE 2

“The Best Prescription is

Knowledge"
JENIS TERAPI DM TIPE 2

“The Best Prescription is

Knowledge"
“The Best Prescription is
Knowledge"
“The Best Prescription is
Knowledge"
“The Best Prescription is
Knowledge"
 40

2. Kontrol gula darah buruk:

HbA1c > 7% dalam 3 bulan

1. HbA1c > 9% dengan gejala

direkomendasikan untuk segera memulai
terapi insulin

Tersedia di FKTP
Tersedia di PRB
 INSULIN
INDIKASI RELATIF
INDIKASI MUTLAK
• DM TIPE 2 DENGAN KEHAMILAN

• DM TIPE I • TBC

• KAKI DIABETIC TERINFEKSI

• GD SUKAR TERKONTROL DENGAN KOMBINASI 3 OAD

Kerja cepat : lispro aspart, • SAKIT KRITIS

• RIWAYAT KOMA DIABETES

glulisine • CKD
Menengah : humulin N, NPH • PENYAKIT LIVER

Panjang : glargine, detemir, • TERAPI STEROID DOSIS TINGGI

degludec • HBA1C > 9 / GAGAL MENCAPAI TARGET DENGAN 3

OBAT ORAL
Mixed insulin

“The Best Prescription is

Risiko hipoglikemia Knowledge"

Degludec / glargine 300 < glargine 100 / detemir <

NPH
 42

INSULIN PILIHAN YANG PALING EFEKTIF DALAM MENURUNKAN GLUKOSA DARAH

Penurunan HbA1c: Potensi dari monoterapi

HbA1c %

Penggunaan insulin lebih dini untuk efektifitas yang

lebih baik

Nathan et al., Diabetes Care 2009;32:193-203.

 HAMPIR 70% PASIEN DI INDONESIA TIDAK MENCAPAI TARGET TERAPI DM

90
81.01
80

70
67.85 68.78

60
% OF PATIENTS

50 47.22
40

30

20

10

0
ADA (≥ 7%) AACE/IDF/APDPG ADA (> 7.22) AACE/IDF/APDPG
(≥ 6.5%) (≥ 6.1)
HbA1c (%) FPG (mmol/l)

Soewondo, P, et al. The DiabCare Asia 2008 Study – Outcomes on control and complications of type 2 Diabetets patients in Indonesia. Med J Indones 2010; 19:235-44)
 INISIASI INSULIN YANG TEPAT WAKTU,
PENTING UNTUK MENGURANGI BEBAN
KOMPLIKASI DIABETES

52% penderita diabetes memiliki komplikasi

Penggunaan Penggunaan
Insulin Masih saat didiagnosis1 Insulin Masih
Rendah3,4 Terlambat5

2 dari 3 pasien yang menjalani pengobatan

tidak mencapai kontrol glikemik2

Insulin initiation is urgent and simple

1. Pengobatan Diabetes Habiskan 33 Persen Biaya Kesehatan dari BPJS
https://lifestyle.kompas.com/read/2016/04/09/150000023/Pengobatan.Diabetes.Habiskan.33.Persen.Biaya.Kesehatan.dari.BPJS (Date accessed: 9 May 2019)
2. Soewondo et al. The DiabCare Asia 2008 study – Outcomes on control and complications of type 2 diabetic patients in Indonesia. The DiabCare Asia 2008
study. 2010. 19(4);235-244
3. IMS Q1 2018 MAT MU
4. IDF Diabetes Atlas 8th Edition.
5. Khunti et al. Diabetes Obes Metab 2012;14:654–61
44
 DIABETES
6.PENATALAKSANAAN
3. NILAI DAN TURUNKAN RISIKO KARDIOVASKULER, KOREKSI DISLIPIDEMIA

alternatif  juga bisa menggunakan

sistem skor ASCVD “The Best Prescription is

Parameter : usia, sex, merokok, HT, Knowledge"

DM, kadar HDL dan kolesterol total

 DIABETES
6.PENATALAKSANAAN
3. NILAI DAN TURUNKAN RISIKO KARDIOVASKULER

 Koreksi LDL dengan moderate

to high statin therapy LDLc < 100
 High mg/dl atau
 Atorvastatin 40-80 mg < 70 mg/dl
 Rosuvastatin 20-40 mg ( pada
 Moderate :
established
 Simvastatin 20-40 mg
 Atorvastatin 10-20 mg CAD )
 Rosuvastatin 5-10 mg
“The Best Prescription is
Knowledge"
 DIABETES
6.PENATALAKSANAAN
3. NILAI DAN TURUNKAN RISIKO KARDIOVASKULER, KOREKSI HIPERURICEMIA

Allopurinol
AU < 6

“The Best Prescription is

Knowledge"
DIABETES
6.PENATALAKSANAAN
4. KENALI KOMPLIKASI

• Diabetik Ketoacidosis
Komplikasi • Koma hipersomolar
akut • Hipoglikemia

• Mikrovaskuler
Komplikasi • Makrovaskuler
kronik
“The Best Prescription is
Knowledge"
4. KENALI KOMPLIKASI
KOMPLIKASI AKUT
• DIABETIC KETOACIDOSIS/ HHS : NYERI PERUT, MUNTAH, KUSSMAUL
RESP., DEHIDRASI , PENURUNA KESADARAN
• PENCETUS : INFEKSI, PUTUS INSULIN, OPERASI, STEROID, ISCHEMIC
EVENT

“The Best Prescription is

Knowledge"
KOMPLIKASI AKUT
HIPOGLIKEMIA

RASA GEMETAR
RASA LEMAS DAN
LAPAR
BERKERINGAT
DINGIN
SAKIT KEPALA
PANDANGAN
KABUR/GELAP
PEMICU KADAR GULA DARAH
RENDAH/HIPOGLIKEMIA:
MENGABAIKAN MAKAN
AKTIVITAS YANG MENINGKAT
OLAHRAGA BERAT
MINUM OBAT TERLAMPAU BANYAK
SUNTIKAN INSULIN DOSIS TINGGI
PERUBAHAN KEBUTUHAN TUBUH AKAN OBAT
KONSUMSI ALKOHOL

“The Best Prescription is

Knowledge"
 4. KENALI KOMPLIKASI

KOMPLIKASI KRONIK MIKROVASKULER :

MAKROVASKULER : NEUROPATI
 SENSORI
 CAD
 MOTORIK
 ANGINA PECTORIS / EQUIVALEN
 AUTONOM
 TIA / STROKE
RETINOPATI
 DEMENTIA VASKULER
NEFROPATI
 ARAS
GASTROPARESE DIABETIC
 PAD ( CHRONIC LIMB ISKEMIA,
ACUTE LIMB ISCHEMIA )
“The Best Prescription is
 ED Knowledge"
DIABETES MELLITUS
KOMPLIKASI

“The Best Prescription is

Knowledge"
DIABETES MELLTUS
KOMPLIKASI

“The Best Prescription is

Knowledge"
MEMERLUKAN RUJUKAN SPESALISTIK • SEQUELE STROKE :
• CAD :  ANTIPLATELET
 ANTI PLATELET  ANTI HIPERTENSI CCB
 ACE/ARB  HIGH INTENSITY STATIN
 STATIN HIGH INTENSITY
• NEUROPATI SENSORI :
 NITRATE
 TERAPI AU  DULOXETINE
 HBAIC ?  PRE GABALIN
 REVASKULARISASI ( PCI/CABG )  PENCEGAHAN LUKA

“The Best Prescription is

Knowledge"
 4. KENALI KOMPLIKASI

• GASTROPARESE DIABETIC :
 PROKINETIK
 HATI-HATI MEMBERIKAN SU, METFORMIN ?

• NEFROPATI :
 DIET RENDAH GARAM DAN PROTEIN
 ACE/ARB
 HBA1C < 7 %
 TD TARGET 130/80 MMHG

“The Best Prescription is

Knowledge"
 57

5.APAKAH PASIEN PERLU DIRUJUK ?

SEGERA RUJUK LANJUTKAN

• Pasien DM dengan komplikasi • Perubahan/penggantian obat hanya dapat dilakukan

• Pasien DM dengan kontrol gula darah buruk (HbA1c >
7% ≈ Rerata gula darah plasma 154 mg/dl)
• Pasien DM dengan HbA1c > 9% dan gejala agar
dapat segera memulai terapi insulin (HbA1c > 9% ≈
Rerata gula darah plasma 212 mg/dl)
• Pasien DM dengan infeksi berat
oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis di Faskes Tingkat
Lanjut
• Dokter FKTP melanjutkan resep dari Dokter
Spesialis/Sub Spesialis
• Dosis insulin yang tidak cukup dapat beresiko terhadap
memburuknya kontrol gula darah dan terjadinya
komplikasi diabetes
• Obat pasien PRB dapat diperoleh di Apotek/Farmasi
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

Penanganan Diabetes Melitus (DM) yang optimal di FKTP dan ketersediaan

insulin di apotik PRB dapat meringankan beban DM terhadap pasien,
masyarakat dan negara
KORELASI HBA1C DENGAN RERATA
GULA DARAH PLASMA

Segera rujuk:

• Pasien DM dengan komplikasi

• Pasien DM dengan kontrol gula darah buruk (HbA1c >

7%)

• Pasien DM dengan HbA1c > 9% dan gejala agar dapat

segera memulai terapi insulin

• Pasien DM dengan infeksi berat

TERIMA KASIH

“The Best Prescription is

Knowledge"