PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KARANG INTAN 1
Alamat : Desa Karang Intan Kecamatan Karang Intan, 70661
Email : karangintan6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : / PKM.KI 1 / SKH / VI / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan Pemerintah pada UPT. Puskesmas Karang Intan 1, dalam
menjalankan tugas berdasarkan sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, dengan
ini menyatakan bahwa telah memeriksa dengan teliti terhadap seorang :

Nama : Ny.
Tempat Tanggal Lahir : Pacitan, 0 Juli 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Tumpu Kec.Bandar Kab.Pacitan

Atas permintaan dari : Ybs.

Dan berpendapat bahwa pada saat di periksa orang tersebut dalam keadaan : *)

HAMIL

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada Tanggal : 20 Juni 2020 tember
2016
Dokter / Bidan Pemeriksa,

Isa Rodini, S.ST

NIP. 19780621 201101 2 003

Keterangan :
Keadaan Sekarang : Hamil 25 minggu / 6 Bulan
Riwayat Singkat : G3.P2.A0G5.P3.A1
Perkiraan Persalinan : 04 Oktober 2020uli 20 16
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS KARANG INTAN 1

KECAMATAN KARANG INTAN
Alamat : Jl. Raya Melati Karang Intan, 70661

SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : / PKM.KI 1 / SKH / XI / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan Pemerintah pada UPT. Puskesmas Karang Intan 1, dalam
menjalankan tugas berdasarkan sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, dengan
ini menyatakan bahwa telah memeriksa dengan teliti terhadap seorang :

Nama : AYU WARDANA

Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Atas permintaan dari
: Sungai Tabuk, 29 Mei 1990
: Perempuan
: Jl. Sultan Sulaiman Rt. 002 Desa Lihung
Kec. Karang Intan Kab. Banjar
: Ybs.

Dan berpendapat bahwa pada saat di periksa orang tersebut dalam keadaan : *)

HAMIL

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada Tanggal : 16 November 2017

Dokter / Bidan Pemeriksa,

Hj. Rahmawati
NIP. 19750306 200604 2 024

Keterangan :
Keadaan Sekarang : Hamil 32 Minggu / 8 Bulan
Riwayat Singkat : G3.P2.A0
Perkiraan Persalinan : 06 Januari 2018