SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..........................................................
Umur : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
hubungan dengan pasien : ..........................................................
NO HANDPHONE : ..........................................................
dengan ini menyatakan *BERSEDIA / *TIDAK BERSEDIA mentaati peraturan yang berlaku
di UGD/Rawat Inap UPT.Puskesmas Pengaron Sebagai upaya pencegahan Penyebaran
penularan Virus Covid 19.
PERATURAN PERAWATAN PASIEN UGD/RAWAT INAP UPT PUSKESMAS PENGARON
1. Pasien dan penunggu di wajibkan menggunakan Masker selama di dalam ruangan
Puskesmas pengaron.
2. Bersedia Rajin mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir / Menggunakan
Handsanitizer
3. Membatasi jam besuk/berkunjung yaitu jam 16.00 s.d 18.00
4. Penunggu maksimal 2 orang untuk 1 pasien
5. Tidak menimbulkan Kerumunan (lebih 5 orang dalam 1 ruangan)
6. Tidak membiarkan Anak kecil (kurang 12 tahun) masuk ke ruangan perawatan pasien.
7. Bersedia Di lakukan Tindakan Medis berdasarkan SOP Puskesmas.
8. Bersedia Dilakukan Pengambilan Sampel Pemeriksaan Laboratorium Baik Darah dll,
dan Pemeriksaan SWAB antigen Apabila berdasarkan Pemeriksaan Medis harus
dilakukan.

Peraturan di atas telah saya baca dengan seksama dan telah di jelaskan oleh petugas, bahwa
apabila *bersedia pelayanan tindakan perawatan di lanjutkan dan apabila *tidak bersedia
pelayanan tindakan perawatan tidak di lakukan di UGD/Rawat Inap UPT Puskesmas
Pengaron.
Demikian Surat Pernyataan ini saya Buat untuk di gunakan sebagai mana mestinya.

Saksi Keluarga :. Pengaron , ........................

Tertanda

..........................................................
(........................................)

Saksi Petugas :

..........................................................

NB:
*Coret yang tidak perlu