BADAN PUSAT STATISTIK

KABUPATEN SUKABUMI
BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada hari ini Senin, tanggal Empat Belas, bulan November, tahun dua ribu dua
puluh dua, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. NUR MAYANG SARI*, Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya

disebut PPL; dan
2. SURYAMAN**, Petugas Pemeriksaan Lapangan, selanjutnya disebut PML.

dengan ini PPL menyerahkan kepada PML dokumen berupa:

No. Nama Dokumen*** Jumlah Dokumen Keterangan

Terisi Kosong Rusak

1 REGSOSEK22VK1 5 0 0

2 REGSOSEK22VK2 0 0 0

3 REGSOSEK22-K 304 0 0

4 REGSOSEK22-XK 0 0 0

5 Peta SLS (WS) 5 0 0

***Disesuaikan dengan nama dokumen yang diserahkan

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sesungguhnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Petugas Pendataan Lapangan Petugas Pemeriksaan Lapangan

NUR MAYANG SARI SURYAMAN

*Nama PPL
**Nama PML
Jl. Raya Karangtengah KM 14 No. 52 Cibadak Sukabumi, Telp/Fax : (0266) 536953/536949 Website:
http://sukabumikab.bps.go.id Email : bps3202@bps.go.id