IDENTITAS PEMOHON

NAMA : SYARIFUDDIN MARBUN

TTL : Kuta Batu 12-12-1972
USIA : 50 tahun
NIK : 1110021212820004
AGAMA : Islam
ALAMAT : LIPAT KAJANG
PEKERJAAN : PETANI
NO. HP : #nomorhp

LETAK DESA
DESA :Lipat Kajang
KECAMATAN : Simpang Kanan

BATAS TANAH
UTARA : Raja Aminullah
TIMUR : tanah BRR
SELATAN : parit /jalan
BARAT : Musliman

SAKSI-SAKSI
1. NAMA : Alip Syahpair
NIK : 1110021707970001
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Perangkat desa PTSL
ALAMAT :Lipat Kajang

2. NAMA : Kasprijani
NIK : 1110020710830001
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Karyawan swasta(kadus)
ALAMAT : Lipat Kajang

KEPALA DESA : ARAB

PETUGAS YURIDIS: Helmi Herianto

Tanggal Permohonan : 02 Juni 2022

 FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYARIFUDDIN MARBUN

Tempat, Tanggal Lahir : Kuta Batu 12-12-1972
Nomor Identitas (KTP/SIM) : 1110021212820004
Alamat : LIPAT KAJANG
Nomor Telepon : #nomorhp

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa :

Nama :……………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir :……………………………………………………………..
Nomor Identitas (KTP/SIM) :……………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………..
Nomor Telepon :……………………………………………………………..
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ………………………… Tanggal……………………

Dengan ini mengajukan :

Pendaftaran Konversi/Penegasan Hak/Pengakuan Hak/Pemberian Hak

Atas bidang tanah :

Terletak di :-
Desa/Gampong :Lipat Kajang
Kecamatan : Simpang Kanan
Kabupaten : Aceh Singkil

Untuk melengkapi permohonan dimaksud Bersama ini kami lampirkan:

1.........................................................................................................................
FOTO COPY KTP
2.........................................................................................................................
FOTO COPY KK
3.........................................................................................................................
PBB
4.........................................................................................................................
ALAS HAK ( SURAT _______________________________________________________________)
5.........................................................................................................................
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6.........................................................................................................................
________________________________________________________________________________
7.........................................................................................................................
____________________________________________________________________________
8.........................................................................................................................

Singkil, 02 Juni 2022

Hormat Kami,

( SYARIFUDDIN MARBUN )
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYARIFUDDIN MARBUN

NIK : 1110021212820004
Agama : Islam
Usia : 50 tahun
Pekerjaan : PETANI
Alamat : LIPAT KAJANG

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya
menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di :

Jalan/RT/RW :-
Desa/Kelurahan :Lipat Kajang
Kecamatan : Simpang Kanan
Kabupaten : Aceh Singkil
Penggunaan
Tanah :
Luas : M2

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Utara : Raja Aminullah

Timur : tanah BRR
Selatan : parit /jalan
Barat : Musliman

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun ……………….. yang
sampai saat ini terhadap bidang tanah dimaksud :

1. Saya kuasai/milik secara fisik dan terus – menerus,

2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun,
4. Bukan merupakan aset Pemerintah/Pemerintah
Provinsi/Kabupaten/Kota/Desa/Kelurahan/BUMN/ BUMD;
5. Tidak berada/tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas
perolehan hak atas tanah yang di mohon, menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya yang wajib dan
akan saya lunasi dengan nilai NJOP ………………………(bila sudah ada NJOP);
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka Pajak
Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi
tanggungjawab sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya
dan yang wajib dilunasi oleh saya;
8. Diatas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas
tanah/sertipikat
9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah
betul – betul yang saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan
atas tanah dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini dan/atau telah diterbitkan
sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku;
10.………………………………………………(pernyataan lain yang masih dianggap perlu)
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung
jawab baik secara perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari
terdapat unsur – unsure yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat
yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia di tuntut sesuai
ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria
dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, dan saya bersedia atas sertipikat yang
saya terima di batalkan oleh Pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan Saksi –saksi :

1. Nama : Alip Syahpair 2. Nama : Kasprijani

NIK : 1110021707970001 NIK : 1110020710830001
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : Perangkat desa PTSL Pekerjaan : Karyawan swasta(kadus)
Alamat :Lipat Kajang Alamat : Lipat Kajang

Dibuat di :Lipat Kajang

Pada Tanggal : 02 Juni 2022

Saksi-saksi: Yang Membuat Pernyataan

1. ( Alip Syahpair ) (………………………………)

MATERAI
6000

2. ( Kasprijani ) (………………………………) ( SYARIFUDDIN MARBUN )

Mengetahui
Kepala DesaLipat Kajang
Kecamatan Simpang Kanan

CAP

( ARAB )
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
NOMOR :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SYARIFUDDIN MARBUN
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : PETANI
Alamat : LIPAT KAJANG
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak
di :
Jalan : -
Desa : Lipat Kajang
Kecamatan : Simpang Kanan
Kabupaten : ACEH SINGKIL
Status Tanah : Negara
Dipergunakan umtuk : Pertanian/Perumahan
Luas : M2
Batas-Batas tanah
Sebelah Utara : dengan tanah r r Raja Aminullah …….. M
Sebelah Timur : dengan tanah r r tanah BRR …….. M
Sebelah Selatan : dengan tanah r r parit /jalan …….. M
Sebelah Barat : dengan tanah r r Musliman …….. M

Bahwa penguasaan bidang tanah tersebut saya peroleh

dari .........................................berdasarkan ........................................................ sejak tahun ..............., yang
sampai saat ini secara nyata dikuasai selama tahun secara berturut-turut;
Bahwa penguasaan bidang tanah tersebut tidak pernah diganggu gugat dan karena itu dianggap diakui dan
dibenarkan oleh masyarakat gampong yang bersangkutan;
Bahwa penguasaan bidang tanah tersebut sekarang tidak dalam sengketa dan tidak dijadikan/menjadi
jaminan sesuatu hutang;
Bahwa apabila Surat Pernyataan ini memuat hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan,
penandatangan bersedia dituntut di muka hakim secara pidana maupun perdata karena
memberikan keterangan palsu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan Saksi –saksi :

1. Nama : Alip Syahpair 2. Nama : Kasprijani

NIK : 1110021707970001 NIK : 1110020710830001
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : Perangkat desa PTSL Pekerjaan : Karyawan swasta(kadus)
Alamat :Lipat Kajang Alamat : Lipat Kajang

Dibuat di :Lipat Kajang

Pada Tanggal : 02 Juni 2022

Saksi-saksi: Yang Membuat Pernyataan

1. ( Alip Syahpair ) (………………………………)

MATERAI
6000

2. ( Kasprijani ) (………………………………) ( SYARIFUDDIN MARBUN )

Mengetahui
Kepala DesaLipat Kajang

CAP
( ARAB )
 SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH
NOMOR:

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SYARIFUDDIN MARBUN
NIK : 1110021212820004
Pekerjaan : PETANI
Alamat : LIPAT KAJANG

Dengan ini menerangkan bahwa benar yang tersebut diatas secara itikad baik menguasai sebidang tanah yang
terletak di:
Kampung : Lipat Kajang
Kecamatan : Simpang Kanan
Kabupaten : ACEH SINGKIL
Penggunaan :
Luas : ………. X ………. = …….….. m2
Adapun batas-batas bidang tanah tersebut adalah sebagai berikut:
Sebelah Utara : dengan tanah r r Raja Aminullah …….. M
Sebelah Timur : dengan tanah r r tanah BRR …….. M
Sebelah Selatan : dengan tanah r r parit /jalan …….. M
Sebelah Barat : dengan tanah r r Musliman …….. M

Bahwa sebelum tahun 1960 tanah tersebut dikuasai oleh ………….......……………………………………………………..

NEGARA
Berikutnya pada tahun tanah tersebut dikuasai/dimilikimoleh ………………………
o Garapan/ Buka Lahan o Tukar Menukar / Tukar Guling Tanah o ………………
o Hibah o Jual Beli
o Ganti Rugi o Waris
Berdasarkan :

*(Tanpa surat menyurat/sesuai dengan surat ………………………………………………………………………………………….)

Berikutnya pada tahun …1999.. tanah tersebut dikuasai/dimilikimoleh ………………………………………………..
o Garapan/ Buka Lahan o Tukar Menukar / Tukar Guling Tanah o ……………….
o Hibah o Jual Beli
o Ganti Rugi o Waris
Berdasarkan :

*(Tanpa surat menyurat/sesuai dengan surat ………………………………………………………………………………………….)

Berikutnya pada tahun tanah tersebut dikuasai/dimilikimoleh ……………………………………..
o Garapan/ Buka Lahan o Tukar Menukar / Tukar Guling Tanah o ……………….
o Hibah o Jual Beli
o Ganti Rugi o Waris
Berdasarkan :

Sesuai dengan surat ………………………………………………………………………………………………………………………………..

yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus. Tidak dijadikan jaminan hutang, tidak dalam sengketa,
bukan aset Pemerintah/ Pemerintah Daerah, dan tidak dalam kawasan hutan.
Didukung dengan Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (SPORADIK) tanggal …………………………
Nomor …………………………………………

Bahwa Surat Keterangan Tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab, dan apabila
dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul
menjadi tanggung jawab pemilik tanah.

Demikian Surat Keterangan Riwaya Tanah ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

Saksi-saksi: Pemilik Tanah

1. ( Alip Syahpair ) (………………………………)

MATERAI
6000
2. ( Kasprijani ) (………………………………) ( SYARIFUDDIN MARBUN )

Mengetahui
Kepala DesaLipat Kajang

CAP

( ARAB )
 SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN DAN PERSETUJUAN TANDA BATAS BIDANG TANAH / PATOK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SYARIFUDDIN MARBUN
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : PETANI
Alamat : LIPAT KAJANG

Sehubungan dengan permohonan pengukuran tanah kami yang terletak di :

Jalan :
Desa : Lipat Kajang
Kecamatan : Simpang Kanan
Kabupaten : ACEH SINGKIL

Dengan sket bidang tanah saya :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. BENAR telah dilakukan pengukuran oleh aparat gampong setempat, pemasangan dan persetujuan tanda

batas/ patok oleh para pemilik tanah yang berbatasan dan kami jamin tidak ada sengketa dengan pihak lain,

maka situasi kondisi lapangan sebagai berikut :

TandaTangan Cap Jempol

Utara Raja Aminullah = 8 M

Timur tanah BRR = 11 M

Selatan parit /jalan = 8 M

Barat Musliman = 11 M

2. BENAR tanah yang saya kuasai belum pernah didaftarkan pada kantor pertanahan untuk proses penerbitan
sertipikat dan/atau diukur untuk dijadikan objek program sertipikat dan program lainnya dari Badan
Pertanahan Nasional, tidak beradad alam areal Hak Guna Usaha (HGU), lahan Transmigrasi dan hak-hak lain
serta berada di luar kawasan kehutanan dan kawasan larangan lainnya.
3. Apabila di kemudian hari ada pihak yang keberatan dan dirugikan terhadap perbedaan angka ukur dan tanda
atas bidang tanah, saya bertanggung jawab secara hukum serta bersedia membayar ganti rugi kepada para
pihak.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat tanpa paksaan dari pihak manapun dan untukd ipergunakan
seperlunya.

Saksi - saksi Mengetahui, Aceh Singkil, 02 Juni 2022

Kepala DesaLipat Kajang Yang membuat pernyataan,
1. ALIP SYAHPAIR
STEMPEL MATERAI

( ) GAMPONG RP 6.000,-

2. KASPRIJANI
( ARAB ) ( SYARIFUDDIN MARBUN )

( )
 SURAT PERNYATAAN KELEBIHAN / KEKURANGAN LUAS TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYARIFUDDIN MARBUN
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : PETANI
Alamat : LIPAT KAJANG
Gampong Cot Karing Blang Bintang Aceh Besar
Dengan ini menyatakan bahwa, saya memiliki sebidang tanah yang terletak di Desa Lipat Kajang, Kecamatan Simpang
Kanan, Kabupaten Aceh Singkil berdasarkan alat bukti ..................................................................................
No. ........................ Tgl ...................................... tertera jumlah luas tanah : ................ M², dan setelah diukur oleh petugas
pengukuran, luas tanah dimohon menjadi : .................... M², sesuai dengan PBT Tgl. ..............................
terdapat kelebihan / kekurangan luas tanah, seluas ............. M²
Adapun batas-batas bidang tanah tersebut adalah sebagai berikut :
Sebelah Utara : dengan tanah r r Raja Aminullah
Sebelah Timur : dengan tanah r r tanah BRR
Sebelah Selatan : dengan tanah r r parit /jalan
Sebelah Barat : dengan tanah r r Musliman

Bahwa bidang tanah yang telah diukur tersebut telah sesuai dengan tanda batas (patok) yang ada dilapangan. Selanjutnya
dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut atas kekurangan luas tanah tersebut dan apabila ada pihak-pihak
yang merasa dirugikan atas kelebihan luas tanah tersebut, maka saya bersedia bertanggung jawab untuk itu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dimaklumi dan dipergunakan seperlunya.

Singkil, 02 Juni 2022

Yang membuat pernyataan

Materai

( SYARIFUDDIN MARBUN )

Mengetahui dan Dibenarkan :

Kepala Desa Lipat Kajang
Kecamatan Simpang Kanan

( ARAB )

SURAT PERNYATAAN BPHTB TERHUTANG

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : SYARIFUDDIN MARBUN

NIK : 1110021212820004
Agama : Islam
Usia : 50 tahun
Pekerjaan : PETANI
Alamat : LIPAT KAJANG

Dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya bahwa atas penguasaan / pemilikan sebidang tanah yang sesuai
dengan dan/atau tertuang dalam Surat Keputusan Pemberian Hak Atas
Terletak di :-
Jalan : -
Desa : Lipat Kajang
Kecamatan : Simpang Kanan
Kabupaten : ACEH SINGKIL
Status Tanah : Negara
Dipergunakan umtuk : Perumahan/Pertanian
Luas : M2
Dengan batas-batas sebagai berikut:

Sebelah Utara : dengan tanah r r Raja Aminullah

Sebelah Timur : dengan tanah r r tanah BRR
Sebelah Selatan : dengan tanah r r parit /jalan
Sebelah Barat : dengan tanah r r Musliman
Bahwa Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah
saya sebagaimana tersebut di atas, adalah menjadi tanggung-jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau
bea terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi.

Singkil, 02 Juni 2022

Yang membuat pernyataan

Materai

( SYARIFUDDIN MARBUN )
LAMPIRAN V
PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/
KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL
NOMOR 6 TAHUN 2018
TENTANG
PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

Desa :Lipat Kajang
NIB :00

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan/blok : RT/RW :
2. YANG BERKEPENTINGAN
:
SYARIFUD
DIN
Nama MARBUN Perorangan/Badan Hukum
:
111002121
KTP/NIK (perorangan) 2820004 Tgl. Lahir : Kuta Batu 12-12-1972
Pekerjaan : PETANI
: LIPAT
Tempat tinggal KAJANG

Badan Hukum : Badan Hukum / Pemda Tk.I.II / Desa / Kelurahan / BUMN

Akta Pendirian : No. ……………………………….. tanggal ………………………………………
Didaftar di Pengadilan Negeri …………………………….. Tanggal ……………….. No……………………..
Perhatian :Bila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, sehingga ruang ini tidak muat,
dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN
II DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A PEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH
1 Bukti-Bukti Pemilikan/Penguasaan :
a. Sertipikat : HM / HGU / HP / HPL (Potensi K4)
Atas nama : …………………………………… No. ………… Tanggal……………………….
b. Warisan
Nama Pewaris :
Meninggal tahun :
Surat Keterangan Waris : Ada Tidak ada (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)
Surat wasiat : Ada Tidak ada (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)
c. Hibah/Pemberian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / akta PPAT
Tanggal: ……………………….. No. Akta PPAT :
Nama PPAT : …………………………………………………………………………
d. Pembelian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / Kwitansi / akta PPAT / Lisan
Tanggal: ………………….. No. Akta PPAT : ……………………………..
Nama PPAT : ………………………………………………………………………

e. Pelelangan : Risalah Lelang : Tahun ……………….. Tanggal ……………………………

Tempat dan Nama Kantor Lelang : ……………………………………………………………………………….
 f. Putusan Pemberian Hak :
Jabatan Pejabat yang Memutuskan :
Surat Keputusan No ……………………………. Tanggal …………………………………………………..
Persyaratannya : Telah Dipenuhi : Belum dipenuhi :
g. Pewakafan : Akta pengganti Ikrar Wakaf No : ………………………………
Tanggal :

Nadzir/Nadzir Sementara :
(Apabila Nadzir sementara, maka mengacu pada Surat Edaran Menteri
ATR/KBPN Nomor 3 Tahun 2018)
h. Lain-Lain sebutkan :
(Apabila bukti kepemilikan/penguasaan tidak lengkap atau tidak ada sama sekali, maka
dilengkapi dengan Surat Pernyataan Penguasaan/Pemilikan bermeterai yang disaksikan 2 (dua)
orang saksi)

2 Bukti Perpajakan Uraian

a. Patok D/Letter C, Girik, ketikir : Kantor yang menerbitkan :
Pajak Hasil Bumi Tahun/tanggal :

Kantor yang menerbitkan :

b. Verponding Indonesia
Tahun/tanggal :

c. IPEDA / PBB / SPPT Kantor yang menerbitkan :

Tahun/tanggal :

d. Lain-lain sebutkan : bukti dilampirkan Kantor yang menerbitkan :

Tahun/tanggal :

Bukti Terlampir Surat Pernyataan/keterangan Terlampir

3 Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :
a. Pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki oleh : Negara selanjutnya

b. Berikutnya pada tahun …………… Oleh………………………………… diperoleh dengan cara

perolehan ………………………. (sampai dgn pemohon).

c. Penggunaan tanah : Sawah : Ladang : Kebun : Kolam Ikan : Perumahan

Industri : Perkebunan : Dikelola Pengembang :
Lapangan umum : Pengembalaan Ternak :
Lain-lain : ………… (sebutkan)
4 Bangunan di Atas Tanah :
.
a. Jenisnya : Rumah Hunian : Gudang : Kantor : Bengkel : Toko :
Pagar : Rumah Ibadah : Lain-lain : ………… (sebutkan)

b. Tidak ada bangunan :

5 Status Tanahnya : Uraian
.
a. Tanah dengan Hak Adat Perorangan : Hak milik Adat : Hak Gogol :
Hak Sanggan : Hak Yasan :
Hak Anggaduh : Hak Pekulen :
Hak Norowito :
Hak Lain : ..........(sebutkan)
b. Tanah Negara : HPL : Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota :
Dikuasai Departemen :
Dikuasai Secara Perorangan :
Lain-Lain sebutkan : …….
c. Tanah bagi Kepentingan Umum : Tanah Kuburan : Tanah Pangonan :
Tanah Pasar : Tanah Lapang :
Tanah Kas Desa :
Lain-Lain sebutkan : …….

d. Lain-lain sebutkan :
 6 Beban-Beban Atas Tanah :

7 Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kalau ada uraikan) :

8 Perkara/Sengketa Atas Tanah :

.
a. Sedang dalam Perkara (kalau ada uraikan) :

b. Sedang dalam Sengketa (kalau ada uraikan):

B. YANG MENGUMPULKAN DATA YANG BERKEPENTINGAN/KUASANYA

(SATGAS YURIDIS)

( Helmi Herianto ) ( SYARIFUDDIN MARBUN )

III. KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP KANTOR

PERTANAHAN KABUPATEN ACEH SINGKIL
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan bahwa :

1. Pemiliknya/yang menguasai tanah adalah :

2. Status tanahnya adalah :
a. Tanah Hak : Milik : HGU : HGB : Hak Pakai :
b. Bekas tanah adat perorangan : HMA : Gogol Tetap : Pekulen : Andarbeni :

c. Tanah negara : Dikuasai langsung oleh negara : BUMN :

Instansi Pemerintah Pemda Tk.I, II : Badan Otorita : Desa/Kelurahan :

d. Lain-lain sebutkan :

Kepada yang memiliki/menguasai, yaitu ………..………………... dapat/tidak dapat diusulkan

untuk diberikan Hak Milik/HGB/HP

3. Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : Tidak diagunkan :

4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap : Tidak Lengkap : Tidak ada :

Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis bidang tanah dengan :

NIB :00
Dibuat di : SINGKIL
tanggal :
Oleh : PANITIA AJUDIKASI PTSL 2022
KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIDANG FISIK WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS

(NOVRIANSYAH ROSYID HERMAWAN, S.ST)) ( RIZKI ARYADI S.Tr) ( MAULANA AKMAL ZIKRI,SH )

Satgas Yuridis :

1. ARAB (……….………………………….)

2 ANGGA PRATAMA PUTRA SE (………………………………….)

3. ()………………………………….)