PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 20 SINJAI
Alamat Jln. Persatuan Raya Mannanti Kecamatan Tellulimpoe Kabupaten Sinjai Kode Pos 92672

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARDILLAH
Kelas : IXB
Sekolah : UPTD SMP Negeri 20 Sinjai
Alamat : Desa Sukamaju Desa Tellulimpoe Kab. Sinjai

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan lagi melakukan hal-hal yang bisa mengganggu
Perkembangan belajar saya di sekolah, seperti :
1. Bolos dan alfa berturut-turut
2. Melakukan Pelanggaran Ringan atau berat berulang kali
Apabila saya berbuat hal-hal seperti yang disebutkan di atas, maka saya bersedia dikeluarkan
dari sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungghnya.

Mannanti, 13 Desember 2021

Orang Tua Yang Menyatakan,

(_______________) (ARDILLAH)

Mengetahui
Guru BK

SUHRAH B., S.Pd

NIP. 19770507 200904 2 001