SURAT IZIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua / Wali :

Pekerjaan :

Alamat :

Anak yang mengikuti Ujian Karate ( UKT ) :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Sabuk :

Ranting / Dojo :

Alamat :

Dengan surat ini bahwa saya mengizinkan Putra / Putri saya untuk mengikuti
kegiatan Ujian Kenaikan Tingkat ( UKT ) di perguruan Karate Shoto-Kai
Propinsi Bengkulu.

Demikian surat ini saya sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya saya
ucapkan terima kasih.

Bengkulu, 2022

Orang Tua / Wali

……………………