No.

CP :
CLINICAL PATHWAY Tanggal Berlaku :
APPENCITIS AKUT Nomor Revisi :

Nama Pasien : ......................................................................................................................................................................................

Tanggal Lahir Pasien : ......................................................................................................................................................................................
Nomor RM : ......................................................................................................................................................................................
Catatan Khusus : ......................................................................................................................................................................................
Pola Demam : ......................................................................................................................................................................................
Alergi Obat : ......................................................................................................................................................................................
BB : ......................................................................................................................................................................................
TB : ......................................................................................................................................................................................

HARI PENYAKIT
1 2 3
ASPEK PELAYANAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3
1. Penilaian dan Pemantauan Medis
Anamnesis nyeri di perut kanan bawah,
a. Assesmen Awal IGD/ Umum
mual, muntah, anoreksi, demam.
Pemeriksaan nyeri tekan dan lepas di
b. Assesmen Awal Spesialis (DPJP) titik Mc burney (+) Psoas sign (+)
Rovsing sign (+) Abturator sign (+)
Blumberg sign (+)
c. Visite Awal DPJP
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
a. Assesmen awal keperawatan
b. Pemeriksaan fisik dan monitor vital
sign
c. Pengkajian Nyeri
d. Pengkajian mual, muntah
e. Monitor intake output
3. Penilaian dan Pemantauan Gizi
a. Asesmen gizi
b. Monitoring asupan makan
c. Monitoring Antropometri
d. Monitoring Biokimia
e. Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
4. Penilaian dan Pemantauan Farmasi
a. Telaah resep
b. Rekonsiliasi obat
c. Monitoring Interaksi Obat
d. Monitoring Efek Samping Obat
e. Pemantauan Terapi Obat
5. Pemeriksaan Penunjang Medis
a. Pemeriksaan Darah Lengkap
b. CT BT
c. HBsAg
d. GDS Sesuai indikasi

e. EKG Sesuai indikasi

f. HIV
g. HCG Pada perempuan

h. USG Abdomen
6. Tatalaksana Medis
a. Pasang infus
b. Lepas infus
c. Tindakan Anestesi
d. Tindakan Appendictomy
7. Tatalaksana Keperawatan
a. Monitoring input output
b. Monitoring Nyeri
c. Pemasangan kateter
8. Medikasi
a. Inf RL
b. inj Cefotaxim 1 gr/ 12 jam
c. inj Ranitidin 15 mg/12 jam
d. inj Ketorolac 30mg/8 jam
9. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian, makanan tambahan, dsb)
a. Puasa
b. Diit Lunak
c. Diit biasa
10. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
a. Tirah baring
b. Mobilisasi duduk di tempat tidur
c. Melakukan aktifitas harian
Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke
spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi
tim)
Konseling psikososial (kepastian dan
kenyamanan bagi pasien/keluarga)
11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
a. Menjaga hygiene
b. Informed consent medis dan anestesi
c. Cara merawat luka operasi
d. Mobilisasi bertahap
e. Kontrol 1 minggu setelah pulang
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus dicapai sebelum pemulangan)
a. TTV Stabil
b. Promosi kesehatan
c. Tidak ada perdarahan
d. Nyeri berkurang
e. Tidak ada infeksi
f. Pemulangan
TTV Stabil, Tidak ada perdarahan,
13. Kriteria Pulang nyeri terkontrol
BILLING
Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 Hari ke 4 Keterangan
a. Billing RS
b. Klaim INA-CBG
VARIASI
Asi Pelayanan yang diberi Tanggal Alasan Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
Tanggal Masuk : Tangal Keluar :
Diagnosa masuk : Kode ICD-10 : Klaim INA-CBG :
Diagnosa utama : Kode ICD-10 :
Diagnosa penyerta : Kode ICD-10 :
: Kode ICD-10 :
Komplikasi : Kode ICD-10 :
Tindakan Utama : Kode ICD-9 :
Tindakan Penyerta : Kode ICD-9 :
 Semarang,………………………………..
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penangggung Jawab Case Manager

(………………………………………………………) (………………………………………………………) (………………………………………………………)

  : yang harus dilakukan

  : bisa atau tidak
√ : bila sudah dilakukan