SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa:
Nama : OSIE LISTINA S.Farm., M.Sc.P.
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan Fungsional : Asisten Ahli
Unit Kerja : FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Telah melaksanakan pengabdian kepada masyarakat sebagai berikut:

No. Uraian Kegiatan

1 2
IV PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah/pendampingan pada
masyarakat, terjadwal/terprogram
Terjadwal/terprogram dalam satu semester atau lebih (tingkat lokal)

Aku Tidak Takut Disuntik Vaksin

Panti Asuhan Siti Zaynab Masykuri Tegal

JUMLAH TOTAL
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 SURAT PERNYATAAN
AN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Jumlah Jumlah
Satuan Angka
Tanggal Volume Angka Keterangan/Bukti Fisik
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
3 4 5 6 7 8

2022-05-21 Dokumen 1 2 2 SISTER

Sub Jumlah 2
2

............., 02 September 2022

Atasan Langsung

...................
NIP. .........