SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN PENUNJANG TUGAS D

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa:
Nama : OSIE LISTINA S.Farm., M.Sc.P.
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan Fungsional : Asisten Ahli
Unit Kerja : FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Telah melaksanakan penunjang tugas dosen sebagai berikut:

No. Uraian Kegiatan

1 2
V PENUNJANG KEGIATAN AKADEMIK DOSEN
Menjadi anggota dalam suatu panitia/badan pada perguruan tinggi

Sebagai anggota
Sebagai anggota pada kepanitiaan Auditor Mutu Internal

Universitas Bhamada Slawi

JUMLAH TOTAL
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 SURAT PERNYATAAN
NAKAN PENUNJANG TUGAS DOSEN

Jumlah Jumlah
Satuan Angka
Tanggal Volume Angka Keterangan/Bukti Fisik
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
3 4 5 6 7 8

Dokumen 1 2 2 SISTER

Sub Jumlah 2
2

............., 02 September 2022

Atasan Langsung

...................
NIP. .........