LEMBAR RIWAYAT PENYAKIT DAN MINUM OBAT

NAMA
TTL
ALAMAT
NO. HP

RIWAYAT PENYAKIT
NO RIWAYAT PENYAKIT ADA TIDAK ADA
1 Hipertensi
2 Diabetes Mellitus
3 Asma
4 Gagal Jantung
5 Gagal Ginjal Kronis
6 Stroke
7 Epilepsi
8 Anemia Berat
9 Tuberkolosis
10 HIV
11 Tumor
12 Hepatitis
13 Alergi Obat
14 Hemofilia Kelainan Pembekuan Darah
Lainnya:

*Beri tanda  jika ada dan tanda x jika tidak ada
RIWAYAT MINUM OBAT
NO OBAT YANG DIMINUM KETERANGAN/ NAMA OBAT
DALAM 1 MINGGU TERAKHIR
1 Antikoagulan Pengencer Darah
2 Kostikoteroid
Lainnya:

RIWAYAT KEHAMILAN
NO RIWAYAT KEHAMILAN KETERANGAN
1 TRIMESTER 1

2 TRIMESTER 2

3 TRIMESTER 3
Banjarmasin,
Yang membuat pernyataan,

(………………………….)