Penilaian PKP 2017 Untuk Pusk Rekap

Lampiran 5
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017

PUSKESMAS : PUCUNG
KAB/KOTA : TULUNGAGUNG
Skala Hambatan /
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa RTL
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki perijinan yang Belum mengajukan ijin 50% Dinkes Kab/Kota 100% Dinkes Kab/Kota Sudah ada ijin
Puskesmas berlaku (Permenkes no 75/2014) melakukan verifikasi melakukan verifikasi operasional Surat ijin diperbarui sesuai masa
berkas persyaratan berkas persyaratan 10 Terpenuhi -
berlaku
2.Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan membuat Belum mempersiapkan 50% Pusk yang 100% pusk yg sdh Ada bukti registrasi
pengajuan registrasi kepada Dinkes Kab/ akreditasi diverifikasi oleh Dinkes diajukan registrasi di
Kota, fotocopi izin Puskesmas, Profil, kab/kota prop
Laporan kegiatan 3 ( tiga) bulan terakhir Puskesmas mengumpulkan syarat
sebelum pengajuan bagi Puskesmas baru/ 7 Belum terpenuhi -
untuk pengajuan registrasi puskesmas
setelah Tahun 2014
3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75 /2014 tidak ada visi,misi,tata ada visi,misi,tata nilai ada visi,misi,tata nilai ada, dokumen lengkap
tujuan dan fungsi nilai dan tujuan, fungsi dan tujuan, fungsi pusk, dan tujuan, fungsi pusk, dan dipasang di pusk pada awal th dilakukan evaluasi jika
Puskesmas pusk ttp belum ada SK Ka ttp belum ada SK Ka 10 Terpenuhi - ada perubahan visi, misi tata nilai
Pusk Pusk dan dipasang di puskesmas
pusk
4.Struktur Organisasi (SO) Struktur organisasi Puskesmas dengan Tidak ada SK ttg SO dan ada SK ka Pusk ttg SO ada SK ka Pusk ttg Ada SK Ka Pusk
Puskesmas dengan uraian uraian tugas jabatan karyawan sesuai uraian tugas tidak dan 50% uraian tugas SOdan 100% Uraian tentang SO dan uraian Dilakukan evaluasi jika ada
tugas pokok dan tugas Permenkes 75 /2014 lengkap karyawan tugas karyawan tugas dilaksanakan 10 Terpenuhi - perubahan SO dan uraian tugas
integrasi (apabila dilakukan rotasi pegawai)
5.Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan dan disepakati tidak ada peraturan Peraturan internal Peraturan inetrnal di Peraturan internal
Puskesmas bersama mengenai pelaksanaan internal ditetapkan Ka Pusk, ketahui 50% karyawan diketahui dan Perubahan peraturan internal
operasional Puskesmas yang bersifat belum disosialisasikan dilaksanakanoleh 10 Terpenuhi - disampaikan pada awal tahun
mengikat dalam lingkup Puskesmas ( tata seluruh karyawan berikutnya
tertib)
6.Jenis layanan dan media SK Kepala Puskesnas tentang jenis tidak ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan
informasi pelayanan pelayanan dan media informasi pelayanan dan media pelayanan, tidak ada pelayanan,dan media yang dipasang di Pusk
pelayanan (brosur, flyer, papan informasi yg ditetapkan media informasi yang informasi yang dan ada sarana
pemberitahuan, poster) ditetapkan ditetapkan komunikasi untuk
menyampaiakan umpan 10 Terpenuhi - dilakukan evaluasi jika ada perubahan
balik
Skala Hambatan /
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi informasi tidak ada alur pelayanan ada alur pelayanan, ttp ada alur pelayanan, ada alur pelayanan,
kepada masyarakat tentang tahapan tdk pada posisi yg tepat pada posisi yg tepat pada posisi yg tepat
pelayanan yang diberikan oleh serta dipahami oleh
Puskesmas, sehingga memudahkan masyarakat dilakukan evaluasi jika ada perubahan
10 Terpenuhi -
masyarakat dalam mencapai tujuan susunan ruangan
pengobatan
8..Peta wilayah kerja dan Peta yang menggambarkan data umum tidak ada peta wilayah ada peta wilayah, ttp ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan
Peta Rawan Bencana tentang wilayah kerja Puskesmas, kerja dan rawan bencana tidak ada peta rawan ada peta rawan bencana ada peta rawan bencana
meliputi keterangan desa, batas wilayah, bencana dan diketahui oleh 10 Terpenuhi - -
sarana prasarana dll seluruh karyawan
9. Denah bangunan, papan Denah bangunan,papan yang berisi letak tidak ada denah 50% denah ada ada denah bangunan, denah bangunan, papan
nama ruangan, penunjuk ruangan untuk memberikan informasi ke papan nama ruangan nama ruangan dan
arah,jalur evakuasi masyarkat tentang tempat/lokasi dan petunjuk arah serta petunjuk arah serta jalur evakuasi sudah
Jalur evakuasi segera di pasang dan
pelayanan. Jalur evakuasi untuk jalur evakuasi, lengkap jalur evakuasi, 7 Belum terpenuhi ada namun belum
disosialisasikan kepada masyarakat
menunjukkan arah pintu keluar bila diketahui oleh terpasang penanda nya
terjadi kebakaran masyarakat
10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,
tahunan dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
analisis kebutuhan masyarakat akan fungsi Puskesmas,tidak fungsi Puskesmas bedasarkan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk berdasarkan pada analisis Puskesmas,berdasarkan pada analisis belum dilakukan
dilakukan penyusunan Renlita
meningkatkan derajat kesehatan kebutuhan masyarakat pada analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat 0 Belum terpenuhi analisis data terhadap
berdasarkan renstra dinas kesehatan
masyarakat secara optimal masyarakat kebutuhan masyarakat
11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada dokumen ada, disusun tidak ada, disusun ada RUK dengan
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) berdasarkan kebutuhan berdasarkan kebutuhan rincian dokumennya
dibuat berdasarkan analisa situasi, masyarakat dan hasil masyarakat dan hasil lengkap dan ada
kebutuhan dan harapan masyarakat dan Kinerja Kinerja pengesahan dari Ka RUK tahun berikutnya diharapkan
hasil capaian kinerja, prioritas serta data Pusk 10 Terpenuhi -
dapat disusun tepaat waktu
3 ( tiga) tahun yang lalu dan data survei
12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Kegiatan)/ Tidak ada dokumen RPK - - Ada dokumen RPK
bulanan/tahunan POA (Plann of Action) adalah dokumen disusun secara rinci
rencana pelaksanaan bulanan/tahunan sesuai dengan usulan Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
10 Terpenuhi -
yang dipakai sebagai acuan pelaksanaan yang disetujui RPK
kegiatan program
Skala Hambatan /
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
bulanan (lokmin bulanan) review kegiatan, permasalahan LP, memuat evaluasi bulanan Dokumen corrective menindaklanjuti hasil
corrective action, beserta tindak pelaksanaan kegiatan dan action,dafar hadir, lokmin bulan
lanjutnya secara lengkap. Dokumen langkah koreksi notulen hasil sebelumnya
lokmin awal tahun memuat penyusunan lokmin,undangan rapat
POA, briefing penjelasan program dari lokmin tiap bulan
Kapus dan detail pelaksanaan program lengkap
( target, strategi pelaksana) dan Hasil lokmin bulanan dapat
10 Terpenuhi -
kesepakatan pegawai Puskesmas. dilaksanakan sesuai jadwal
Notulen memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.
14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang
tribulanan (lokmin (LS) membahas review kegiatan, memuat evaluasi bulanan corrective action,dafar menindaklanjuti hasil
tribulanan) permasalahan LP, corrective action, pelaksanaan kegiatan dan hadir, notulen hasil lokmin yang
beserta tindak lanjutnya secara lengkap langkah koreksi lokmin,undangan rapat melibatkan peran serta lokakarya mini belum pelaksanaan lokmin tribulanan
tindak lanjutnya. Dokumen memuat lokmin lengkap LS 7 Belum terpenuhi dilakukan sesuai dilakukan sesuai jadwal dan
evaluasi kegiatan yang memerlukan pedoman dilakukan tindak lanjut
peran LS
15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut
dan jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka pembinaan/monitoring tidak ada evaluasi evaluasi hasil monitoring hasil monitoring segera dilakukan
Pusk, dokter dan Penanggung Jawab monitoring 10 Terpenuhi -
tindak lanjut
UKM
16. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi KB, persalinan di faskes, tidak ada survei Bukti survei tidak Bukti survei bukti surve lengkap,
bayi dengan imunisasi dasar lengkap, lengkap,tidak ada laporan lengkap,ada laporan , laporan, analisa dan
bayi dengan ASI eksklusif, balita , tidak ada dianalisa, tidak ada dianalisa, rencana tindak lanjut
ditimbang, penderita TB, hipertensi dan belum ada tindak lanjut belum ada tindak lanjut
gangguan jiwa mendapat pengobatan,
tidak merokok, JKN, air bersih dan Survey segera diselesaikan dan
jamban sehat yang dilakukan oleh Belum semua wilayah dianalisa (pada wilayah yang belum
7 Belum terpenuhi
Puskesmas dan jaringannya ,ada bukti selesai di survey selesai) kemudian di sampaikan
survei, laporan, analisa dan rencana dalam MMD
tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 138 8.625
2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

Skala Hambatan /
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan masyarakat Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada,
(SMD) terhadap program, sebelum menetapkan lengkap dokumenKerangka
upaya, hasil identifikasi dianalisis untuk acuan SMD, rencan
menyusun upaya. Dokumen yang harus kegiatan, analisis pelaksanaan SMD
dilengkapi adalah Kerangka Acuan masalah/kebutuhan terlambat, dilakukan
segera dilakukan analisis, data
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, masyarakat lengkap 7 Belum terpenuhi pada akhir tahun dan
dilengkapi
kuesioner/instrumen SMD, SOP belum di lakukan
identifikasi analisis data
2.Musyawarah Masyarakat Upaya yang disusun disosialisasikan ke Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Notulen
Desa(MMD) forum/kelompok masyarakat dan lintas memuat evaluasi bukti sosialisasi
sektor untuk memperoleh umpan balik pelaksanaan kegiatan program ke LS, RTL
terhadap pelaksanaan upaya dari dan langkah koreksi lengkap
masyarakat. Dokumen hasil identifikasi data hasil SMD segera dilakukan
belum diperoleh
umpan balik dan ada rencana tindak 0 Belum terpenuhi analisis dan dilakukan MMD pad th
analisis data hasil SMD
lanjut berupa rencana kegiatan perbaikan depan
upaya program berdasarkan hasil umpan
balik
3. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang berisi jenis Tidak ada dokumen Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen
Kegiatan Pemberdayaan kegiatan, tujuan, sasaran, tempat/lokasi, lengkap pelaksanaan kegiatan
Individu, Keluarga dan metode, petugas pelaksana, media, dana, belum sesuai jadwal, pelaksanaan kegiatan dilengkapi
7 Belum terpenuhi
Kelompok waktu dan hasil kegiatan dan belum dilengkapi dengan data dukung
data dukung
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II) 14 4.666666666667
2.4.3.Manajemen Peralatan
1 SK dan uraian tugas SK dan uraian tugas penanggung tidak ada dokumen - - ada SK, uraian tugas
pengelola peralatan lengkap 10 terpenuhi - dilakkan evaluasi jika ada perubahan
jawab peralatan
2 SOP peralatan SOP penggantian dan perbaikan alat yang Tidak ada - - SOP lengkap
rusak, petugas pemantau instrumen,
pemilahan alat yang bersih dan kotor,
sterilisasi al pemeliharaan, perbaikan alat 0 belum terpenuhi - SOP segera di buat
dan kalibrasi alat
3 Pencatatan pelaporan alat Inventarisasi peralatan medis dan non Tidak ada - - Data lengkap
medis dan non kesehatan, data kalibrasi
alat, KIR dan laporan seluruh inventaris
alat kesehatan, data pemeliharaan dan
perbaikan serta kalibrasi alat, jadwal 10 terpenuhi - update data
pemeliharan dan perbaikan , laporan
SIMBADA/ ASPAK
Skala Hambatan /
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
4 Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar peralatan, tidak ada analisa Analisa sebagian data Analisa sebagian data ada, lengkap dengan
standar peralatan, kondisi kondisi alat, kecukupan jumlah alat di peralatan ada , analisa ASPAK ada , analisa sebagian rencana tindak lanjut ASPAK terisi lengkap dan dilakukan
alat, kecukupan jumlah Puskesmas dan rencana tindak lanjutnya belum, rencana tindak ASPAK, rencana 10 terpenuhi - update, RTL sebagaimana dalam
alat lanjut belum ada tindak lanjut belum RUK
lengkap
5 Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Dokumen lengkap dokumen lengkap
kalibrasi dan pemeliharaan pemeliharaan alat 0 belum terpenuhi - perencanaan kalibrasi mulai disusun
alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) 30 6
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
1.SK Penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan tidak ada dokumen - ada SK, uraian tugas ada SK, uraian tugas
sarana prasarana integraasi penanggung jawab tidak lengkap lengkap uraian tugas belum SK segera dilengkapi dengan uraian
7 belum terpenuhi
dijabarkan tugas
peralatan
2. SOP sarana prasarana SOP pemeriksaan sarana prasarana, tidak ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada Ada dan data lengkap
pemeliharaan, perbaikan 0 belum terpenuhi SOP belum lengkap Segera melengkapi SOP
3.Pencatatan dan Data sarana prasarana serta fasilitas Tidak ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada Dokumen lengkap
pelaporan terkait sarana Puskesmas ( data bangunan/ gedung,
prasarana listrik, air, IPAL, laundry dan kendaraan
pusling/ambulans ) meliputi, Jadwal
pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan dokumen diperbarui jika ada
dan pemeliharaan sarana prasarana 10 terpenuhi -
perubahan
berkala (sesuai dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat)
4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar, kondisi, tidak ada analisa Analisa 50% data ada , Analisa 75 % data ada, lengkap dengan
standar, kondisi dan kecukupan jumlah sarana prasarana di peralatan rencana tindak lanjut ada , rencana tindak rencana tindak lanjut segera dilakukan analisa terhadap
kecukupan sarana Puskesmas dan rencana tindak lanjutnya belum ada lanjut belum lengkap Belum seluruh sarana
4 belum terpenuhi kecukupan alatdan dilakukan
prasarana serta rencana dianalisa
perencanaan pemenuhan
tindak lanjutnya
5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak lanjut Tidak ada Di Dokumen tidak lengkap Ada jadwal
prasarana, evaluasi dan pemenuhan standar, kecukupan dan pemantauan, dokumen
tindak lanjut upaya perbaikan instalasi listrik, kualitas lengkap
air, ventilasi, gas dan sistem lain yang pada tahun berikutnya dijadwalkan
tidak ada monitoring
digunakan dipantau secara periodik dan 4 belum terpenuhi untuk dilakukan monitoring sarana
sarana prasarana
evaluasi hasil tindak lanjut dan prasarana
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) 25 5
2.4.5. Manajemen Keuangan

Skala Hambatan /
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
1.SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk mengelola tidak ada SK dan uraian ada SK , ttp belum ada Ada SK, uraian tugas Ada SK, uraian tugas
penanggung jawab keuangan (penerimaan dan tugas uraian tugas ada dilaksanakan dengan belum ada uraian tugas
pengelola keuangan pengeluaran)sesuai dengan peraturan benar oleh staf yang 4 belum terpenuhi SK yang ada dilengkapi uraian tugas
pengelola keuangan
daerah ditunjuk
2.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi SOP tidak ada SOP ada 50% SOP ada 75 % SOP SOP lengkap dan
Keuangan, penerimaan, Perencanaan, Pengajuan, Penyerapan, dipatuhi oleh staf yg
pengeluaran dan pelaporan Pencairan, dan Pelaporan anggaran ditunjuk 4 belum terpenuhi SOP belum lengkap Segera melengkapi SOP
keuangan
3. Pencatatan dan Dokumentasi tentang pencatatan tidak ada dokumen ada 50% dokumen ada 75 % dokumen Dokumen lengkap,
pelaporan keuangan pelaporan penerimaan dan pengeluaran laporan keuangan ke
yang disertai bukti, Laporan keuangan ke Dinkes kab/Kota sesuai pada tahun berikutnya laporan
10 Terpenuhi -
Dinkes Kab/Kota mekanisme waktu lengkap dilakukan tepat waktu
4. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak tidak ada monev dan ada 50% dokumen ada 75 % dokumen dokumen lengkap
pengelolaan keuangan, lanjut, tindak lanjut dan evaluasi hasil bukti dokumen
rencana tindak lanjut dan tindak lanjut dari ketepatan waktu
tindak lanjut penyusunan laporan keuangan dari
seluruh unit pelayanan maupun 10 Terpenuhi - hasil audit ditindak lanjuti
penyerapan kegiatan program,serta hasil
audit keuangan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) 28 7.00
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas pokok ( Dokumen dibuat rinci meliputi uraian tidak ada dokumen Ada SK, 50 % uraian Ada SK,75 % uraian ada SK, uraian tugas
tanggung jawab dan tugas pokok (tanggung jawab dan tugas tidak lengkap untuk tugas tidak lengkap lengkap untuk semua
wewenang ) serta uraian wewenang) serta tugas integrasi (lintas semua petugas untuk semua petugas petugas
dilakukan evaluasi jika ada perubahan
tugas integrasi seluruh program) pegawai ditetapkan oleh 10 Terpenuhi -
pegawai Puskesmas Pimpinan Puskesmas pada SK
2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada 50% SOP 75%SOP lengkap
daya manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai, 4 belum terpenuhi - SOP segera dilengkapi
3. Penyimpanan dokumen Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada 75% data pegawai ada lengkap
kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil dokumentasi dokumentasi belum semua pegawai
pengembangan SDM mengumpulkan dokumen kepegawaian segera
7 belum terpenuhi
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dokumen dengan dilengkapi
dll) lengkap
4.Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar jumlah dan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan
standar jumlah dan kompetensi SDM di Puskesmas dan kompetensi dan sesuai dengan sesuai dengan didokumentasikan tenaga sudah dianalisa
kompetensi SDM di rencana tindak lanjutnya kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada kompetensi, dan ada sesuai kompetensi dan
dokumen anjab dilengkapi dengan
Puskesmas kompetensi usulan peningkatan usulan peningkatan 7 belum terpenuhi di usulkan untuk
usulan peningkatan kompetensi
kompetensi kompetensi peningkatan
kompetensi
Skala Hambatan /
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
5.Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan pengembangan tidak ada ada, lengkap dan
pengembangan kompetensi petugas didokumentasikan perencanaan peningkatan kompetensi
10 Terpenuhi -
kompetensi petugas petugas dilakukan update setiap tahun
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI) 38 7.6
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
penanggungjawab pengelola obat 2. Ada
SK Penanggung jawab dan uraian tugas
petugas obat 3. PJ obat dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian 4. Semua belum ada tenaga penanggung jawab obat dilakukan
0 belum terpenuhi
tenaga kefarmasian mempunyai ijin apoteker oleh profesi lain
praktek 5. Ada uraian tugas
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas dan volume obat 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
yang disimpan sudah sesuai 2. Adanya
pencahayaan yang cukup 3. Temperatur
ruangan dijaga kebersihan dan
ruangan memenuhi syarat 4. 10 Terpenuhi -
kelembabannya
Kelembaban tertentu 5. Ruangan bersih
dan bebas hama
3.Sarana dan peralatan Persyaratan: 1.Jumlah Rak, Lemari obat 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
ruang farmasi sesuai jumlah obat 2.Jumlah meja, kursi memenuhi standar
sesuai kebutuhan 3.Tersedia plastik obat,
kertas puyer, etiket sesuai kebutuhan
4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai
yang tercantum dalam Permenkes 75 belum tersedia alat
Tahun 2014) yang memadai 5.Tersedia memenuhi kebutuhan sarana yang
7 belum terpenuhi peracikan sesuai
alat pengatur suhu sesuai kebutuhan belum lengkap
standart
6.Tersedia tempat sampah, dan alat
kebersihan
4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan volume obat 0- 2 item 3-4 item 5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
yang disimpan sudah sesuai 2. Adanya memenuhi standar
pencahayaan yang cukup 3. Temperatur
ruangan memenuhi syarat 4. Kelembaban luas ruangan kurang,
dilakukan penambahan pencahayaan
tertentu 5. Ruangan bersih dan bebas 4 belum terpenuhi dan pencahayaan yang
dan penataan obat dirapikan
hama 6. ruangan terkunci kurang
Skala Hambatan /
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan lemari 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
obat sesuai jumlah obat 2. Jumlah palet dan memenuhi standar
sesuai kebutuhan 3.Jumlah meja, kursi
sesuai kebutuhan 4. Terdapat alat
pengatur suhu sesuai kebutuhan 5. jumlah palet, dan alat memenuhi kebutuhan sarana yang
Terdapat alat pengukur suhu dan 7 belum terpenuhi
kebersihan kurang belum lengkap
kelembaban ruangan 6.Tersedia tempat
sampah dan alat kebersihan
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
SOP 2.Ada perencanaan tahunan 3. Ada terpenuhi memenuhi standar SOP belum lengkap,
sistem dalam perencanaan dan belumada sistem segera melengkapi SOP dan
4 belum terpenuhi
4. Perencanaan dikirim ke dinkes yang berjalamn dalam menuusun pedoman perencanaan obat
Kab/Kota perencanaan
7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 1. tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Ada SOP Permintaan/Pengadaan 2. Ada terpenuhi memenuhi standar
SOP belum lengkap,
jadwal permintaan/pengadaan obat 3. segera melengkapi SOP dan
dan belum ada sistem
Ada sistem dalam membuat 7 belum terpenuhi menyusun pedoman
yang berjalan dalam
permintaan/pengadaan 4. Permintaan permintaan/pengadaan obat
/pengadaan terdokumentasi permintaan obat
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 2. 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
Penerimaan dilakukan oleh tenaga
kefarmasian 3. Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan 4.
Dilakukan pengecekan dan pencatatan
tanggal kadaluarsa dan nomor batch 7 belum terpenuhi SOP belum lengkap segera melengkapi SOP
barang yang diterima 5. Dilakukan
pengecekan kondisi barang yang diterima
(misal : kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP Penyimpanan 2. 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
Ada sistem dalam melakukan dan memenuhi standar
penyimpanan (misal FEFO, FIFO,
alfabetis, dsb) 3. Penyimpanan barang
dilakukan sesuai dengan ketentuannya 4.
Penyimpanan barang ditata secara rapi
dan teratur 5. Penyimpanan barang 7 belum terpenuhi SOP belum lengkap segera melengkapi SOP
memudahkan dalam pengambilan dan
penjaminan mutu barang
Skala Hambatan /
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi obat 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
dan BMHP (Bahan Medis Habis Pakai) dan memenuhi standar
2. Tersedia rencana dan jadwal distribusi
ke sub unit pelayanan 3. Tersedia Form
Permintaan dari sub unit pelayanan 4. 7 belum terpenuhi SOP belum lengkap segera melengkapi SOP
Tersedia tanda bukti pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
Pengendalian obat dan BMHP 2. dan memenuhi standar
Dilakukan pengendalian persedian obat
dan BMHP 3. Dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan BMHP 4. Ada 7 belum terpenuhi SOP belum lengkap segera melengkapi SOP
catatan obat yang rusak dan kadaluwarsa
12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada catatan penerimaan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
dan Pengarsipan dan pengeluaran obat 2. Ada catatan dan memenuhi standar
mutasi obat dan BMHP.3. Ada catatan
penggunaan obat dan BMHP. 4. Semua
penggunaan obat dilaporkan secara rutin
dan tepat waktu 5. Semua catatan dan dilakukan update data obat dan
10 Terpenuhi -
laporan diarsipkan dengan baik dan BHMP
disimpan dengan rapi
13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan dan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Evaluasi evaluasi 2.Dilakukan pemantauan obat memenuhi standar
dan BMHP di sub unit pelayanan 3.Ada
evaluasi hasil pemantauan.4.Hasil 7 belum terpenuhi SOP belum lengkap segera melengkapi SOP
evaluasi dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP Pengkajian resep tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
2.Dilakukan pengkajian persyaratan memenuhi standar
administratif resep. 3.Dilakukan SOP belum lengkap,
segera melengkapi SOP dan
pengkajian persyaratan Farmasetik 4 belum terpenuhi belum dilakukan
pengkajian
resep. 4.Dilakukan pengkajian pengkajian
persyaratan Klinis resep
Skala Hambatan /
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan dan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Pengemasan pengemasan. 2.Semua obat yang dilayani memenuhi standar
sesuai dengan resep. 3.Semua obat
masing-masingdiberi etiket sesuai dengan SOP belum lengkap,
segera melengkapi SOP dan
ketentuan. 4. Dilakukan pengecekan 4 belum terpenuhi belum dilakukan
pengkajian
ulang sebelum obat diserahkan. pengkajian
16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP Penyerahan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
Pemberian Informasi Obat obat. 2.Obat diserahkan dengan disertai dan memenuhi standar
pemberian informasi obat.3.Informasi
obat yang diberikan sesuai dengan
ketentuan.4.Obat dapat dipastikan sudah 7 belum terpenuhi Belum ada SOP SOP segera dibuat
diberikan pada pasien yang tepat
17.Pelayanan informasi Persyaratan:1. Ada SOP Pelayanan 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
obat (PIO) Informasi Obat.2. Tersedia informasi dan memenuhi standar
obat di Puskesmas.3. Ada catatan
pelayanan informasi obat.4. Ada kegiatan
penyuluhan kepada masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun.5. Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada tenaga farmasi
dan tenaga kesehatan lainnya.6. Tersedia
sumber informasi yang
4 belum terpenuhi SOP belum tersedia SOP segera dibuat
dibutuhkan..3.Tersedia kriteria pasien
yang dilakukan konseling..4.Tersedia
form konseling.5.Hasil konseling setiap
pasien dapat ditelusuri
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
Konseling.2.Tersedia tempat untuk dan memenuhi standar belum ada SOP
7 belum terpenuhi SOP segera dibuat
melakukan konseling. konseling
19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP ronde/visite tidak ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
puskesmas rawat inap pasien.2.Dilakukan visite memenuhi standar
mandiri.3.Dilakukan visite bersama 0 belum terpenuhi bukan rawat inap
dokter.4.Ada catatan hasil visite.5.Ada
evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP pemantauan tidak ada 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Pelaporan Efek Samping dan pelaporan efek samping obat.2. memenuhi standar
Obat Terdapat dokumen pencatatan efek
samping obat pasien..3. Ada pelaporan 0 belum terpenuhi
efek samping obat pada dinas kesehatan
Skala Hambatan /
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
21.Pemantauan terapi obat Persyaratan:.1. Ada SOP pemantauan tidak ada 1 item 2 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
(PTO) terapi Obat.2. Dilakukan PTO baik rawat dan memenuhi standar
inap maupun rawat jalan.3. Ada dokumen
pencatatan PTO.4. Ada dokumen 0 belum terpenuhi -
pencatatan EPO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1. Ada SOP Evaluasi tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
obat Penggunaan Obat.1. Ada SOP Evaluasi memenuhi standar
Penggunaan Obat. 3. Evaluasi dilakukan 0 belum terpenuhi -
secara berkala.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.
Administrasi obat
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan minimal 5 tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
tahun. 2. Arsip resep disimpan sesuai memenuhi standar
dengan urutan tanggal. 3.Resep narkotika
dan psikotropika disendirikan.4. Resep
yang sudah tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai 7
dokumentasi dan berita acara
pemusnahan resep.
24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia kartu stock tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
untuk obat yang disimpan di gudang obat memenuhi standar
maupun di ruang farmasi.2. Pencatatan
kartu stock dilakukan setiap kali transaksi
(pemasukan maupun pengeluaran). 3.
Sisa stok sesuai dengan fisik. 4. Kartu 7
stok diletakan didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO sesuai tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
dengan kebutuhan. 2. LPLPO semua sub memenuhi standar
unit pelayanan tersimpan dengan baik. 3. 10
LPLPO dilaporkan sesuai dengan
ketentuan
26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada laporan narkotika dan tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Psikotropika psikotropika.2. Ada catatan harian memenuhi standar
narkotika sesuai dengan ketentuan.3. 10
Laporan narkotika dan psikotropika
tersimpan dengan baik.
27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu untuk seluruh Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high memenuhi standar
alert item obat yang beresiko tinggi pada obat high alert alert, namun penataan
pasien jika penggunaan tidak sesuai obat high alert tidak 0
ketentuan beraturan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 144 5.333333333333

Skala Hambatan /
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Pedoman Tidak ada pedomann Pedoman tidak lengkap Pedoman lengkap pedoman belum
analisis dan pemanfaatan data, 7 Belum terpenuhi Segera melengkapi pedoman
lengkap
2. SK dan uraian tugas Koordinator: Ka Sub Bag TU, Pengelola Tidak ada SK dan uraian SK ada, uraian tugas SK tidak ada, uraian ada
Tim Pengelola SIP Sistem: Pelaksana urusan SIP, Pelaksana tugas Tim Pengelola SIP tidak tugas Tim Pengelola
Pencatatan dan Pelaporan: pelaksana ada SIP ada Segera melengkapi SK dengan uraian
4 Belum terpenuhi belum ada uraian tugas
kegiatan program Puskesmas tugas
3. SOP data SOP analisis data dan informasi Tidak ada SOP 50% SOP ada 75% SOP ada Lengkap beum ada SOP data dan
0 Belum terpenuhi segera dibuat SOP data dan informasi
informasi
4.Pencatatan Pelaporan Pencatatan data dasar, data program Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan Lengkap pencatatan
UKM dan UKP, laporan KLB, laporan ada program ada dan pelaporan, benar
mingguan, bulanan, tahunan, laporan dan dilaporkan ke
surveilans sentinel, laporan khusus, Dinkes Kab/Kota
pelaporan lintas sektor terkait, umpan Laporan lengkap dan dikirim tepat
10 Terpenuhi -
balik pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi waktu
data,
5. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan Lengkap pencatatan
prasarana dan fasilitas , data progam ada program ada dan pelaporan, benar Laporan lengkap dan dikirim tepat
UKM, UKP, mutu dan dilaporkan ke 10 Terpenuhi -
waktu
Dinkes Kab/Kota
6. Analisis data dan Analisis data SIP, data surveillans Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan Lengkap pencatatan
informasi dan rencana dan PWS, ada program ada dan pelaporan, benar Update data SIP, surveilans dan PWS
dan dilaporkan ke 10 Terpenuhi -
tindak lanjut oleh masing-masing programer
Dinkes Kab/Kota
7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan tindak lanjut Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan Lengkap pencatatan
program berkala dan serta evaluasi hasil tindak lanjut program ada program ada dan pelaporan, benar Update data oleh masing-masing
tindak lanjut UKM dan dilaporkan ke 10 Terpenuhi -
programer
Dinkes Kab/Kota
8.Penyajian data dan Penyajian data dan informasi tentang : Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan Lengkap pencatatan
informasi mortalitas 10 penyebab kematian ada program ada dan pelaporan, benar
terbesar, morbiditas 10 penyakit terbesar, dan dilaporkan ke 10 Terpenuhi - dilakukan analisis dan update data
Kesehatan lingkungan, data cakupan Dinkes Kab/Kota
layanan program
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII) 61 7.63
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

Skala Hambatan /
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan program Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap
program UKM Promosi kesehatan, Kesehatan 0-1 indikator 2-3 program 4 program untuk 5 program
Lingkungan, KIA-KB, Gizi, Pencegahan Pedoman di copy dan disimpan oleh
10 Terpenuhi -
dan Pengendalian Penyakit programer dan PJ UKM Esensial
2.Pedoman internal Meliputi pedoman program Promosi Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap
kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA- 0-1 indikator 2-3 program 4 program untuk 5 program Belum menyusun
KB, Gizi, Pencegahan dan Pengendalian 0 Belum terpenuhi segera menyusun pedoman internal
pedoman internal
Penyakit
3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Indikator Indikator kinerja yang Indikator kinerja lengkap Indikator kinerja Indikator kinerja
kerja selama 1 tahun target 5 program esensial melalui lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program lengkap untuk 4 lengkap untuk 5 SK target di breakdown ke dalam
pembahasan dengan lintas program program program 10 Terpenuhi - desa dan dilakukan update jika ada
dalam pertemuan perubahan target dari dinas
4. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun ada RUK 1 program ada RUK2 program ada RUK 3- 4 program ada RUK 5 program
Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan esensial esensial esensial esensial
pembahasan dengan lintas program/lintas
sektor, Penilaian Kinerja Puskesmas, RUK 5 program lengkap dan
keluhan masyarakat, umpan balik 10 Terpenuhi -
disimpan oleh programer dan tim PTP
masalah kesehatan dari masyarakat
5.RPK 5 Program UKM Rencana pelaksanaan kegiatan program ada RPK 0-1 program ada RPK 2 program ada RPK 3- 4 program ada RPK 5 program
esensial Promosi kesehatan, Kesehatan esensial esensial esensial esensial
Lingkungan, KIA-KB, Gizi, Pencegahan 10 Terpenuhi - RPK dilaksanakan sesuai jadwal
dan Pengendalian Penyakit
6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program yang Indikator kinerja yang Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap
kegiatan masing-masing digunakan sebagai acuan bekerja lengkap 0-1 indikator 2-3 program 4 program untuk 5 program SOP masing-masing Melengkapi SOP masing-masing
4 Belum terpenuhi
UKM program belum lengkap kegiatan
7. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam gedung Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan
pelaporan kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4 lengkap untuk 5 10 Terpenuhi - Laporan dilakukan tepat waktu
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota program program program
8. Analisa dan tindak Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan
lanjut jumlah dan penanggung jawab dan pelaksana kompetensi dan sesuai dengan sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi petugas UKM program berdasarkan Ijazah, sertifikat kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada kompetensi, dan ada Programer Promkes
esensial pelatihan dan tindak lanjut
kompetensi usulan peningkatan usulan peningkatan 7 Belum terpenuhi
belum sesuai dengan
Dilakukan tenaga keseshatan lain
kompetensi kompetensi ijasah dan
kompetensinya
9. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program UKM tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKM esensial esensial dan rencana tindak lanjutnya program UKM esensial program UKM program UKM
serta rencana tindak dan rencana tindak esensial dan rencana esensial dan rencana
lanjutnya 10 Terpenuhi - Analisa UKM dilakukan bersama PJ
lanjutnya tindak lanjutnya tindak lanjutnya
Skala Hambatan /
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan tindak lanjut Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring evaluasi2 Monitoring evaluasi 3-4 Monitoring evaluasi 5
dan pelaksanaan tindak serta evaluasi hasil tindak lanjut program program UKM esensial program UKM esensial program UKM esensial program UKM esensial
lanjut serta evaluasi UKM
hasil tindak lanjut 10 Terpenuhi -
Monitoring evaluasi dilakukan sesuai
perbaikan pelaksanaan jadwal
program UKM esensial
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX) 81 8.1
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang akreditasi <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur Pedoman eksternal Koordinasi dengan dinas kesehatan
eksternal dll tentang UKM pengembangan tim 0 Belum terpenuhi belum lengkap untuk terkait dengan pedoman yang
semua program digunakan
2.Tersedia pedoman Pedoman UKM pengembangan yang <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur Koordinasi dengan dinas kesehatan
internal dilaksanakan di Puskesmas tim Pedoman internal
0 Belum terpenuhi terkait dengan pedoman yang
belum memiliki
digunakan
3.SK penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan Tidak ada Ada SK,tidak ada uraian Ada SK, uraian tugas Ada SK dan uraian SK belum dilengkapi Segera melengkapi SK dengan uraian
UKM Pengembangan terintegrasi PJ UKM pengembangan tugas tidak lengkap tugas 4 Belum terpenuhi
dengan uraian tugas tugas
4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Indikator Tidak ada SK 50% SOP program ada 75% SOP program ada ada indikator target dg
kerja UKM target UKM Pengembangan melalui SK Ka Pusk, melalui SK belum dilengkapi Segera dilengkapi SOP dan dilakukan
Pengembangan pembahasan dalam pertemuan pembahasan LP 4 Belum terpenuhi
dengan SOP pembahasan dengan linsek
5. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun Tidak ada - dokumen tidak lengkap dokumen lengkap
Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan
Pengembangan pembahasan dengan lintas program/lintas
Dokumen dianalisis dan di sampaikan
sektor, Penilaian Kinerja Puskesmas. 10 Terpenuhi -
dalam SMD
Dilengkapi bukti pertemuan
6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada pembahasan ada pembahasan RPK dilaksanakan
Program UKM akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ dengan LP maupun LS, dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
pengembangan UKM dan PL UKM, ada jadwal, dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal Visi dan Misi Pusk
dilaksanakan dengan memperhatikan visi 10 Terpenuhi - RPK dilaksanakan sesuai jadwal
misi, dalam menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/LS
7. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program yang dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk Lengkap SOP dan
kegiatan masing-masing digunakan sebagai acuan bekerja 1-2 program 3-4 program 5-7 program dilaksanakan 4 Belum terpenuhi SOP belum lengkap Segera melengkapi SOP
UKM pengembangan pengembangan pengembangan
8. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam gedung Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan
pelaporan kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin Ka Pusk belum ada pembahasan dan pelaporan, benar
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota dg LP dan dilaporkan ke 10 Terpenuhi - Laporan dilakukan tepat waktu
Dinkes Kab/Kota
Skala Hambatan /
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
9 Analisa pemenuhan Analisa jumlah dan kompetensi SDM tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, dokumen
standar jumlah dan penanggug jawab dan pelaksana kompetensi dan sesuai dengan sesuai jumlah,belum lengkap
kompetensi SDM serta program UKM pengembangan dan kebutuhan peningkatan kompetensi, usulan ada analisa
rencana tindak lanjutnya belum dilakukan
rencana tindak lanjutnya kompetensi peningkatan kompetensi dan 7 Belum terpenuhi pengajuan peningkatan
Dokumen anjab di analisa dan
kompetensi belum usulan peningkatan dilakukan
kompetensi
lengkap kompetensi
10. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program UKM tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKM pengembangan dan rencana tindak program UKM program UKM program UKM
pengembangan serta lanjutnya pengembangan dan pengembangan dan pengembangan dan
rencana tindak lanjutnya Dilakukan analisa dan di tindak
rencana tindak rencana tindak rencana tindak 10 Terpenuhi -
lanjuti dalam lokmin
lanjutnya lanjutnya lanjutnya
11. Monitoring Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk dokumen lengkap Program
RTL ,tindak lanjut dan lanjut perbaikan program UKM 1-2 program 3-4 program 5-7 program untuk 8-10 program pengembangan yang
evaluasi hasil tindak lanjut pengembangan dan evaluasi hasil tindak pengembangan pengembangan pengembangan pengembangan dilakukan pencatatan hasil tindak
4 Belum terpenuhi berjalan 7 program,
program UKM lanjut lanjut
namun dokumen RTL
pengembangan belum lengkap
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) 63 5.727272727273
2.4.11. Manajemen Program UKP
1.Pedoman external di Panduan untuk pelayanan rawat jalan, tidak ada dokumen Pedoman salah Ada, dilaksanakan tidak Pedoman lengkap, SOP
Puskesmas rawat inap, rekam medik, farmasi, sesuai Pedoman sesuai Pedoman
laboratorium, poli KIA dan gawat
darurat, contoh: Panduan Praktik Klinis
( Kepmenkes RI no 514/2015), 7 Belum terpenuhi SOP belum lengkap SOP segera dilengkapi
Permenkes 269/ tentang rekam medik,
Pedoman PPI, Formularium Obat
Nasional
2.Pedoman internal Meliputi pedoman penyuluhan, Gawat tidak ada dokumen Pedoman salah Ada, dilaksanakan tidak Lengkap
Darurat, Pelayanan Kefarmasian, sesuai Pedoman
Laboratorium , manajemen risiko dan belum disusun
0 Belum terpenuhi segera disusun dokumen internal
rawat inap/PONED dokumen internal
3. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen

Program UKP 10 Terpenuhi - RUK disusun secara lengkap
4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada pembahasan ada pembahasan RPK dilaksanakan
Program UKP akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ dengan LP maupun LS, dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
UKP , ada jadwal, dilaksanakan dengan dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal Visi dan Misi Pusk
RPK UKP memperhatikan dan
memperhatikan visi misi, dalam 4 Belum terpenuhi -
diperlukan pembahasan dengan LS
menentukan jadwal ada pembahasan
dengan LP/LS
Skala Hambatan /
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
5. SK Kepala Puskesmas Ada SK jenis pelayanan, Penanggung tidak ada dokumen SK salah, dilaksanakan SK lengkap, Lengkap
jawab pelayanan UKP berikut uraian tidak sesuai SK dilaksanakan tidak
tugasnya pokok dan terintegrasi, Kode sesuai SK 10 Terpenuhi - dilaksanakan sesuai SK
Diagnosis ICD X.
6. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan tidak ada SOP SOP salah referensi SOP salah, SOP lengkap
( medis, gawat darurat, tindakan, dilaksanakan tidak
keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, sesuaipedoman 4 Belum terpenuhi SOP belum lengkap SOP segera dilengkapi
laboratorium)
7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, penyampaian tidak ada dokumen dokumen salah, ada, pelaksanaan tidak lengkap, pelaksanaan
medis informasi, ketersediaan informasi, pelaksanaan tidak sesuai sesuai SOP sesuai SOP 4 Belum terpenuhi SOP belum lengkap SOP segera dilengkapi
koordinasi dan komunikasi SOP
8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan dengan bukti tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan Ada, ada sebagian dokumen lengkap
dan MOU perjanjian kerjasama dengan fasilitas dan ada sebagian MOU MOU
rujukan lain (contoh: limbah, 7 Belum terpenuhi MOU belum lengkap melengkapi rujukan UKP dan MOU
laboratorium,rujukan medis)
9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian lengkap rekam Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan dokumen lengkap
Pelaporan program UKP medis, informed consent, lembar program ada program ada
observasi, register2/laporan2 di
pelayanan serta laporan bulanan ke
Dinkes kab kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form 7 Belum terpenuhi Pencatatan tidak tertib pencatatan perlu dilengkapi
rujukan internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan keperawatan, laporan
home care.
10 Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan pelayanan tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKP serta Gawat Darurat, Pelayanan program UKP dan program UKP dan program UKM
rencana tindak lanjutnya Kefarmasian (tingkat ketersediaan rencana tindak rencana tindak pengembangan dan
obat,% dan nilai obat rusak atau lanjutnya lanjutnya rencana tindak
kadaluarsa, % rata2 waktu lanjutnya
kekosongan obat,% obat yang tidak
diresepkan) , Laboratorium , 4 Belum terpenuhi
manajemen risiko, Formularium Obat
Puskesmas dan rawat inap/PONED
dan rencana tindak lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak Tidak dievaluasi masing-masing PL Ada pembahasan dokumen lengkap
dan pelaksanaan tindak lanjut pelayanan Gawat Darurat, UKP melakukan evaluasi terpadu
lanjut serta evaluasi Pelayanan Kefarmasian, Laboratorium , evaluasi dengan LP
manajemen risiko, Formularium Obat
hasil tindak lanjut
Puskesmas dan rawat inap/PONEDdan 0
perbaikan pelaksanaan evaluasi hasil tindak lanjut perbaikan
program UKP pelaksanaan program UKP
Jumlah nilai manajemen UKP (XI) 57 5.181818181818

Skala Hambatan /
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
2.4.12. Manajemen Mutu

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang akreditasi, <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
eksternal Permenpan RB no 18 /2014 tentang SKM tim 10 Terpenuhi - SK dan struktur sudah terbentuk
2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu dan Pedoman <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
internal mutu dan keselamatan pasien , Pedoman tim
Manajemen Risiko, Pedoman Survei 10 Terpenuhi Pedoman disusun dan dilaksanakan
Kepuasan Masyarakat dan Pasien
3.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang Tidak ada - Ada, tidak lengkap Ada SK dan struktur
UKM dan UKP terdiri dari ketua pokja UKM, UKP, tim
manajemen, mutu, PPI, Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP),
Audit Internal. Tim yang bertanggung 10 Terpenuhi Tim bekerja sebagaimana SK
jawab terhadap implementasi kebijakan
mutu Puskesmas.
4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , manajemen dan Tidak ada Ada, tidak lengkap Lengkap SOP indikator mutu dianalisa dan di tindak
mutu mutu Puskesmas pelayanan Lab 10 Terpenuhi
lanjuti
5.Rencana program mutu Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada Ada, tidak lengkap ada laporan,
dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien, jadwal pencatatan, rencana
audit internal,kerangka acuan kegiatan tindak lanjut, tindak Pencatatan kurang
7 Belum terpenuhi Pelaporan dan pencatatan dilengkapi
dan notulen serta bukti pelaksanaan lanjut dan evaluasi tertib
hasil tindak lanjut
6. Media menerima Media pengaduan berupa sms, kotak Tidak ada Ada, tidak lengkap Pemantauan dilakukan
pengaduan ( sms, kotak saran, email, telepon, dll) dan kuesioner 1x/th
saran, email, telepon, dll), survei kepuasan masyarakat, koin survei 7 Belum terpenuhi belum ada keluhan melengkapi sarana pengadyan
kuesioner survei kepuasan pasien tersedia lengkap.
7.Pencatatan pelaporan Bukti pelaksanaan kegiatan audit Tidak ada Ada, tidak lengkap Dokumen lengkap, ada
mutu dan keselamatan internal, pemantauan capaian indikator rencanaprogram
pasien mutu dan keselamatan pasien, perbaikan dan
pengaduan, laporan survei SKM dan peningkatan mutu
Survei kepuasan, identifikasi masalah
keamanan, identifikasi dan pengelolaan
resiko,laporan KTD, KPC, KTC,KNC,
identifikasi masalah keamanan 0 Belum terpenuhi
lingkungan, pengaduan, upaya perbaikan,
monitoring mutu UKP
Skala Hambatan /
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak Tidak ada pencatatan Ada laporan,tidak Pencatatan pelaporan
berkala mutu Puskesmas lanjut, tindak lanjut dan evaluasi hasil pelaporan lengkap pencatatannya lengkap
dan tindak lanjut tindak lanjut capaian indikator mutu,
kepatuhan terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan survei 0 Belum terpenuhi
kepuasan pasien, pengaduan, tindak
lanjut audit internal, pengelolaan risiko
9.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak ada tindak lanjut tidak dimonitoring setiap monitoring setiap Evaluasi setiap bulan
UKP, manajemen dan tahun, meliputi audit input, proses kegiatan bulan, belum bulan, belum semua didokumentasikan dan
mutu (PDCA) dan output pelayanan, ada ditindaklanjuti ditindaklanjuti sudah ditindaklanjuti monitoring belum dilakukan monitoring sesuai jadwal
7 Belum terpenuhi
jadwal selama setahun, instrumen, hasil sesuai jadwal dan dilakukan tindak lanjut
dan laporan audit internal
10.Rapat tinjauan •Pertemuan yang dilakukan oleh Tidak ada dokumen dan ada sebagian ada dokumen, tidak ada Ada lengkap
manajemen manajemen minimal 2x/tahun untuk rencana pelaksanaan dokumen,tidak ada rencana pelaksanaan
meninjau kinerja sistem manajemen kegiatan perbaikan dan rencana pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
mutu, dan kinerja pelayanan/upaya peningkatan mutu kegiatan perbaikan dan peningkatan mutu
Puskesmas untuk memastikan kelanjutan, peningkatan mutu
kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas
sistem manajemen mutu dan sistem jadwal RTM pada januari tahun
0 Belum terpenuhi -
pelayanan. Ada notulen, daftar hadir serta berikutnya
menghasilkan luaran rencana perbaikan,
peningkatan mutu
11. Analisa capaian mutu Tim mutu melakukan analisa capaian Tidak dievaluasi ada sebagian ada sebagian Dokumen lengkap
dan rencana tindak lanjut mutu, identifikasi resiko, hasil survei dokumen,tidak ada dokumen, ada
serta pengaduan serta rencana tindak rencana pelaksanaan rencana pelaksanaan
lanjut peningkatan mutu
kegiatan perbaikan dan kegiatan perbaikan 0 Belum terpenuhi
dokumen belum dilakukan evaluasi oleh tim mutu
peningkatan mutu dan peningkatan lengkap yang ditindak lanjuti
mutu
11. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan tindak lanjut Tidak dievaluasi 50 % dokumen lengkap 75% dokumen lengkap dokumen lengkap
lanjut peningkatan mutu dan evaluasi hasil tindak lanjut capaian
dan evaluasi hasil indikator mutu, manajemen, UKM, UKP,
MU, kepatuhan terhadap SOP, survei
tindak lanjut dokumen belum dilakukan evaluasi oleh tim mutu
kepuasan masyarakat dan survei 0 Belum terpenuhi
kepuasan pasien, pengaduan, audit lengkap yang ditindak lanjuti
internal serta laporan resiko
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) 61 5.545454545455

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII) 740 6.37
Skala Hambatan /
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai
rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai
rata-rata <5,5
Lampiran 2
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

% Cakupan
Upaya Target Tahun Target
Satuan Total Sasaran Pencapaian Sub Variabel Rata2 Jumlah Rata2 nilai
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran Analisa Hambatan/ Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
sasaran (S) (ToS) (P) Riil (terhadap target Variabel Program
n dalam % (Tx S)
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 = 4x6 8 9 = 8/6x100% 10=8/7x100% 11 12 12 13 14
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 75.80
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat) 78.63
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% RT 7781 1556 1495 19.21 96.07 Tercapai - Pendataan PHBS melalui pendataan keluarga sehat
Mempertahankan capaian target melalui pendataan

2.Institusi Pendidikan yang dikaji 50% sekolah 20 10 9 45 90 Tercapai -
PHBS institusi
Peningkatan pembinaan pada institusi kesuhatan di
3. Institusi Kesehatan yang dikaji 70% IK 5 4 3 60 85.71 Tercapai -
polindes, pustu
.4. Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dikaji 40% TTU 30 12 15 50.00 100 Tercapai
- Peningkatan pembinaan di TTU tentang kesehatan
5. Tempat Tempat Kerja yang dikaji 50% TTK 5 3 3 60 100 Tercapai
untuk pondok pesantern petugas belum

6. Pondok Pesantren yang dikaji 70% ponpes 3 2 0 0 0 Tidak tercapai membentuk poskestren, julha murid yg
mondok sedikit kurang dr 10 orang Memberikan pembinaan pada pondok pesantrn
2.1.1.1.2.Tatanan Sehat 96.85

1.Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator
PHBS
56% RT 1495 837 834 55.79 99.62 Tercapai
- Meningkatkan penyuluhan pada kelompok posyandu
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator Meningkatkan penyuluhan kelompokdi institusi
PHBS (klasifikasi IV)
68% sekolah 9 6.12 9 100 100 Tercapai
- pendidikan / sekolah
3.Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 indikator Meningkat pembinaan pada polindes, pustu dan
100% IK 3 3 3 100 100 Tercapai
puskesmas tentang PHBS
-
4. TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS
(klasifikasi IV)
63% TTU 15 9 8 53.33 84.66 Tercapai
- Meningkat pembinaan PHBs pada tempat kerja
5.Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/7-8 indikator Penghitungan mngikuti petunjuk,penertiban pencatatan
PHBS Tempat-Tempat Kerja (klasifikasi IV)
48% TTK 3 1 3 100 100 Tercapai Pencapaian lebih tinggi
dan pelaporan
6.Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 indikator Ponpes yang ada belum memenuhi Kerjasama dengan pengelola pondok perlu di
PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)
28% ponpes 0 0 0 0 0 Tidak tercapai
indikator yg di tentukan tingkatkan untuk memenuhi indikator yg di tentukan
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 74.17
1.Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 6 kali kali 25 150 150 600.00 100.00 Tercapai Tetap mengadakan penyuluhan secara kelompok
dimasyarakat
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 2 kali kali 20 40 38 190 95 Tercapai Peningkatan penyuluhan kelompok pada institusi
pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan 2 kali kali 10 20 10 100 50 Tercapai Peningkatan penyuluhan kelompok pada puskesmas,
pustu dan polindes
Mengikuti petunjuk yg ada,penertiban pencatatan dan
4. Kegiatan intervensi pada TTU 2 kali kali 30 60 74 246.67 100 Tercapai
pelaporan
5. Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja 2 kali kali 5 10 10 200 100 Tercapai Meningkatkan penyuluhan pada tempat kerja
6.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 2 kali kali 3 6 0 0 0 Tidak tercapai Fasllitas pondok yang belum memenuhi
syarat Meningkatkan sarana dan prasarana pondok
% Cakupan
n dalam % (Tx S)
sasaran )
2.1.1.4.Pengembangan UKBM 74.86
1.Pembinaan Posyandu 100% kali 25 25 12 48 48 Tidak tercapai ada beberapa kader posyandu yg blm Pembinaan pertemuan refresing kader
memahami pencatatan kegiatan posyandu posyandu,pembinaan kegiatan posyandu secara berkala
2.Pengukuran Tingkat Perkembangan Posyandu 100% posyandu 25 25 25 100 100 Tercapai Pembinaan kegiatan posyandu scr berkala di
posyandu,pengaturan meja posyandu sesuai urutan
3. Posyandu PURI ( Purnama Mandiri ) 70% posyandu 25 17.5 16 64 91.43 Tercapai Pembinaan di posyandu di laksanakan secara
berkala,Kerjasama lintas sektor dengan desa
4.Pengukuran Tingkat Perkembangan Poskesdes 100% poskesdes 5 5 3 60 60 Tidak tercapai Pembinaan ke desa belum semuanya Melakukan pembinaan ke poskesdes scr tribulan
2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) 42.08
1. Penyuluhan Napza 23% kali 31 7 3 9.68 42.08 Belum tercapai Menjalin kerjasama lintas sektor , koramil,
Belum adanya kerjasama lintas sektor polsek,kecamatan dan pendidikan
2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif 86.67
1.Desa Siaga Aktif 96% Desa 5 5 5 100 100 Tercapai Meningkatkan pengetahuan bagas dengan mengadakan
kegiatan refresing kader desa siaga aktif,Menertibkan
- pelaporankegiatan bagas ke puskesmas setiap bulan
Mempertahankan capaian dengan Pertemuan bagas di
2.Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama Mandiri ) 12% Desa 5 1 1 20 100 Tercapai tambah frekuensinya( 4 bln sekali ),Penetiban
- administrasi desa siaga
3.Pembinaan Desa Siaga Aktif 12% Desa 5 5 3 60 60.00 Tercapai - Pelaksanaan refresing kader desa siaga aktif
2.1.1.7. Promosi Kesehatan 93.14

1.Sekolah Pendidikan Dasar yang mendapat Promosi kurangnya tanaga pelaksana kegiatan ke Meningkatkan kegiatan dengan promosi kesehatan di
kesehatan
100% sekolah 17 17 16 94.12 94.12 Tidak tercapai
sekolah sekolah
koordinasi kerjasama lintas program dalam setiap
2.Promosi kesehatan di dalam gedung Puskesmas
dan jaringannya (Sasaran masyarakat )
100% puskesmas 34 34 29 85.29 85.29 Tidak tercapai Pelaksanaan kegiatan kurang maksimal pelaksanaankegiatan ,pengadaan reflet sebagai bahan
penyuluhan
3..Promosi kesehatan untuk pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan ( kegiatan di luar gedung 100% posyandu 25 25 29 116 100 Tercapai Mempertahankan capaian dengan kegiatan penyuluhan
Puskesmas) - kelompok di desa
2.1.1.8 Program Pengembangan 60.00

1.Poskesdes beroperasi dengan strata Madya, Pembinaan poskesdes 1x/tahun,Pemenuhan sarana dan
96% poskesdes 5 5 5 100 100
Purnama dan Mandiri Tercapai - prasarana poskesds
2. Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren 28% poskestren 3 1 0 0 0 Karena jumlah santri yg bermukim kurang Kerjasama dengan pemimpin pondok dalam hal
Tidak mtercapai dari 10 pembentukan poskestren
3. Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK 28% pos UKK 1 0 1 100 100 Pembentukan pos UKK masih baru maka perlu perlu
Tercapai Pos UKK masih pemula peningkatan dlm hal kunjungan
4..Poskestren Purnama dan Mandiri 90% poskestren 3 3 0 0 0 Poskestren tdk terbentuk karena jlmh Kerjasama dengan pemimpin pondok dalam hal
Tidak mtercapai murid kurang dari 10 pembentukan poskestren
5. Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM 13% posbindu 3 0 2 66.67 100
Tercapai - pelaksanaan posbindu rutin setiap bulan
2:01:02 2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 92.13

2.1.2.1.Penyehatan Air 95.66
% Cakupan
n dalam % (Tx S)
sasaran )
1.Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 40% SAB 6938 2775 3064 44.16 100 Pertahankan pencapaian dengan Pembinaan terhadap
Target sudah tercapai - SAB rumah tangga harus tetap dilaksanakan
Masyarakat mengabaiakan SAB nya
2.SAB yang memenuhi syarat kesehatan 83% SAB 3064 2543 2458 80.22 96.65 memenuhi syarat kesehatan apa tidak , Meningkatkan kesadaran masyarakat tentang
Target belum tercapai Utk memeperbaiki sarana perlu dana pemakaian SAB yg tdk mem. Syarat
3.Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 85% RT 7768 6603 5965 76.78 90.34 Penyuluhan kepada masyarakat saat pelaksanan IS agar
Terget belum terpenuhi Banyak warga yg SAB nya msh numpang dapat langsung diterima saran yg di berikan petugas .
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 85.09
1.Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) 80% TPM 10 8 10 100 100 Pertahankan pencapaian dengan Pembinaan harus tetap
Taeget sudah tercapai - di laksanakan 2 kali setahun
Mendorong pengelola TPM agar meningkatkan kualitas
2.TPM yang memenuhi syarat kesehatan 57% TPM 10 6 4 40 70.17 TMP nya dr yg belum mem syarat menjadi mem.
Target belum tercapai Masih banyak TPM yg belum mem. Syarat Syarat
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 98.12
1..Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar 74% RT 2008 1486 1430 71.21 96.23 Meningkatkan kerjasama lintas program agar
Target belum tercapai Masih kurangnya kerjasama lintas program kunjungan rumah bisa meningkat
2.Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 71,5% RT 1876 1341 1506 80.27 100 Pertahankan pencapaian dengan Peningkatan
Target sudah tercapai pembinaan ttg perumahan sehat pada warga
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 100.00

1.Pembinaan sarana TTU 87% TTU 64 55.68 56 87.5 100 Pertahankan pencapaian dengan Tetap di lakukan
Target sudah tercapai pembinaan 2 kali 1 tahun
2.TTU yang memenuhi syarat kesehatan 59% TTU 56 33.04 34 60.71 100 Pertahankan pencapaian dengan kegiatan Pendekatan
Target sudah tercapai dgn pengelola TTU tetap dilaksanakan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 80.00

1.Konseling Sanitasi 10% orang 186 19 36 19.35 100 Pertahankan pencapaian dengan Meningkatkan
Target sudah tercapai kunjungan pasien PBL ke klinik sanitasi
Pertahankan pencapaian denganTetap kunjungan rumah
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% sarana 36 7 20 55.55 100 dalam rangka IS terhadap pasien PBL yg dirujuk ke
Target sudah tercapai klinik sanitasi
3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 20% orang 11 10 4 36.36 40.00 Pertahankan pencapaian dengan tetap melaksanakan
Target sudah tercapai kegiatan intervensi pada pasien PBL
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 93.90
Pertahankan kegiatan dengan Tetap mengadakan

1.Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban pembinaan di masyarakat tentang kepemilikan jamban
77% RT 7781 5991 6017 77.32 100
sehat
sehat, Pengajuan pengadaan jamban sehat pada
Target sudah tercapai pemerintah
2.Desa/kelurahan yang sudah ODF 77% desa/kel 5 4 3 60.00 77.92 Ada 2 desa yang belum ODF dari 5 desa yg
Target belum tercapai ada Meningkatkan capaian desa ODF
Peningkatan pembinaan pada masyarakat untuk
3.Jamban Sehat 82% jamban 6757 5541 5412 80.09 97.67 Masyarakat masih banyak mengunakan meningkatkan kualitas jambannya dari kurang sehat
Target belum tercapai jamban cemplung mjd jamban sehat permanen
% Cakupan
n dalam % (Tx S)
sasaran )
4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 68% desa/kel 5 3 4 80.00 100 pertahankan kegiatan dengan Tetap mengadakan
Target sudah terpenuhi kegiatan pemicuan baik di desa / sekolah
2:01:03 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 87.98
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 99.75
Tercapai
Mempertahankan capaian dg kegiatan kunjungan bumil
1.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) 89% bumil 384 342 381 99.22 100 - k4 do,pelaksanaan ANC terpadu,kerjasama dengan
mitrakerja kader di desa
Tercapai
Mempertahankan capaian dg kegiatan pendampingan

2.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 96% bulin 367 352 358 97.55 100 -
bumil trisemester III degan buku KIA dan klas ibu
hamil,Pely ANC Terpadu,Menjaga mutu pelayanan
persalinan di masing2 bidan sesuai standart pely
Tercapai
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di Mempertahankan capaian dg kegiatan pendampingan

96% bulin 367 352 348 94.82 98.77 -
fasilitas kesehatan bumil trisemester III degan buku KIA dan klas ibu
hamil,Pely ANC Terpadu,Menjaga mutu pelayanan
persalinan di masing2 bidan sesuai standart pely
Tercapai
Mempertahankan capaian dgn kegiatan pely ibu nifas
4.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 96% bulin 367 352 355 96.73 100 - sesuai standart dgn kunj ibu nifas K3,Melaksanakan
pemantaun pada ibu nifas dgn resiko,Kerjasama dgn
mitra kerja kader di desa
Mempertahankan capaian kegiatan dgn pemantauan ibu

5.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% ibu 77 62 69 89.61 100
hamil resti melalui penempelan stiker P4K ,Kunjungan
pd ibu hamil dan ibu bersalin dgn resiko,kemuitraan
Tercapai - bidan dan dukun/kader
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 100.00
Mempertahankan capaian kegiatan dgn kunjungan pd

1.Pelayanan Kesehatan neonatus pertama ( KN1) 98% bayi 350 343 357 102 100 semua ibu bersalin,kerjasama dgn mitra kerja kader di
Tercapai desa,pemantauan neonatus resti
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN Mempertahankan capaian kegiatan dgn kunjungan pd
96% bayi 350 336 342 97.71 100 semua ibu bersalin,kerjasama dgn mitra kerja kader di
lengkap)
Tercapai desa,pemantauan neonatus resti
Mempertahankan capaian kegiatan dgn kunjungan pd
3.Penanganan komplikasi neonatus 80% bayi 52 41.6 53 101.92 100 ibu nifas dgn persalinan resiko/komplikasi,dan pely
Tercapai BBL sesuai standart pely minimal
Mempertahankan capaian kegiatan dgn Pemberikan

4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 96% bayi 341 327.36 341 100 100 pely yang sesuai di posyandu,pemantauan ddtkdi
posyandu,penertipan pencatatan dan pelaporan kohort
Tercapai bayi
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 100.00
Mempertahankan capaian kegiatan dgn Pemberikan

1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 bulan) 84% anak anak 1402 1320 94.15 100
pely yang sesuai di posyandu,pemantauan ddtkdi
posyandu,penertipan pencatatan dan pelaporan kohort
Tercapai balita,kunjungan balita resti
% Cakupan
n dalam % (Tx S)
sasaran )
2.Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 Mempertahankan capaian kegiatan dgn Pemberikan
80% anak anak 354 328 92.66 100
bulan) pely yang sesuai di posyandu,pemantauan ddtkdi
posyandu/sekolah,penertipan pencatatan dan pelaporan
Tercapai kohort Apras
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 93.98
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang

melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan
100% sekolah 17 17 17 100 100 Mempertahankan Capaian kinerja dengan kegiatan
Sudah tercapai penjaringan kesehatan sekolah
2. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang
90% sekolah 2 2 2 100 100 Mempertahankan Capaian kinerja dengan kegiatan
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang
90% sekolah 1 1 1 100 100 Mempertahankan capaian kinerja dengan kegiatan
4.Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang Mempertahankan capaian kinerja dengan mengadakan
100% murid 396 396 371 94 94 pertemuan guru UKS sebelum dilaksanakan
diperiksa penjaringan kesehatan
Sudah tercapai penjaringan
4.Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Mempertahankan capaian kinerja dengan mengadakan
90% murid 128 115 171 134 100 pertemuan guru UKS sebelum dilaksanakan
diperiksa penjaringan kesehatan
Sudah tercapai penjaringan
4.Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB

90% murid 45 41 26 58 64 Mempertahankan capaian kinerja dengan pertemuan
yang diperiksa penjaringan kesehatan
Sudah tercapai guru UKS sebelum dilaksanakan penjaringan
Mempertahankan capaian kinerja antara lain dengan
3. Pelayanan kesehatan remaja 67% remaja 1558 1043.86 1250 80.23 100 pemeriksaan berkala dan pembinaan Kader
Sudah tercapai Tiwisada,konseling kesehatan remaja
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 46.14
1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 69% orang 3858 2662 2724 70.61 100 tercapai memertahankan cakupan KB aktif,dengan penertiban
tdk ada hambatan pencatatan peserta KB di kohort
2. Peserta KB baru 10% orang 3858 386 363 9.41 94.09 belum berhasil masih banyak PUS yang tidak ber KB melakukan penyuluhan kespro dan KB
kurang dari 10
3. Akseptor KB Drop Out
%
orang 2724 272 259 9.51 95.08 tercapai mempertahankan pus yang sudah ber KB dengan
kunjungan rumah PUS yang tidak ber KB atau drop out
4. Peserta KB mengalami komplikasi 3,5 % orang 2724 95 9 0.33 9.44 tercapai
tidak ada meningkatkan mutu pelayanan dengan pencegahan PI
mempertahankan pelayanan pelayanan yang baik dan
5. Peserta KB mengalami efek samping 12,50% orang 2724 341 27 0.99 7.93 tercapai memberikan konseling kepada aseptor Kb untuk
tidak ada hambatan penanganan efek samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 3086 2469 43 1.39 1.74 belum tercapai belum dilakukan pencatatan yang baik dan
benar melakukan pencatatan yang lebih lengkap
7. KB pasca persalinan 60% orang 358 215 59 16.48 27.47 belum dilakukan pencatatan yang baik dan
belum tercapai benar melakukan pencatatan yang lebih lengkap
belum semua ibu hamil datang ke mengusulkan pemeriksaan HIV diluar gedung dan
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 90% orang 386 347 116 30.05 33.39
belum tercapai puskesmas sosialisasi ANC terpadu
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 81.04

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 99.67
% Cakupan
n dalam % (Tx S)
sasaran )
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi Cakupan pemberian vitamin
1 85% bayi 341 290 286 83.87 98.67 A pada bayi belum kelengkapan administrasi dan pencatatan Monitoring dan evaluasi pelaksanaan bulan Vit A pada
umur 6-11 bulan
memenuhi target kurang bulan februari dan agustus serta dilakukan sweeping
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita cakupan pemberian vitamin
2 85% bayi 1402 1192 1432 102.14 100 A pada balita telah Monitoring dan evaluasi pelaksanaan bulan Vit A pada
umur 12-59 bulan 2 (dua) kali setahun
memenuhi target - bulan Februari dan agustus
meningkatkan pengetahuan ibu hamil tentang manfaat

3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 90% bumil 384 346 386 100.52 100 TTD dan resikonya jika tidak mengkonsumsi TTD
cakupan pemberian 90 tablet Tidak bisa dipastikan bahwa tablet Fe yang dalam jumlah cukup selama kehamilan. Selain itu juga
fe pada ibu hamil telah diberikan dikonsumsi seluruhnya oleh perlu dilakukan pendampingan oleh keluarga maupun
memenuhi target bumil kader untuk mengkonsumsi TTD
4.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 21,1% bumil 386 81 5 1.30 100 penemuan kasus ibu hamil Petugas bersama dengan bidan desa dan bidan
KEK masih belum petugas bersifat pasif dan kurang aktif koordinator secara dini melakukan penjaringan pada
memenuhi target dalam menemukan kasus bumil KEK ibu hamil beresiko yang salah satunya adalah KEK
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 55.36
stok TTD dipenuhi sejak awal tahun dan dapat

1. Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja didistribusikan serta dikonsumsi oleh siswa secara
20% orang 1511 302 50 3.34 16.68
Putri pemberian TTD pada remaja stok TTD baru diterima setelah pada bersamaan (misalnya mengadakan kesepakatan untuk
putri belum memenuhi trimester 3, sehingga pemberian TTD menetapkan hari tertentu dalam satu minggu tsb untuk
target hanya dapat dilakukan selama 4 bulan saja mengkonsumsi TTD)
penemuan kasus balita kurus

masih kurang dari target,
2.Pemberian PMT-P pada balita kurus 85% balita 50 43 21 42 49.41
sehingga PMT yang kurangnya koordinasi dan terbatasnya peningkatan pengetahuan kader tentang pemantauan
diberikan juga kurang dari pengetahuan kader dalam mendeteksi pertumbuhan dan interpretasinya, serta meningkatkan
target secara dini balita kurus dan mengoptimalkan sistem rujukan pada petugas
meskipun telah terpenuhi, namun perlu dilakukan

3. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 65% bumil 5 3 5 100 100 pendampingan bagi ibu hamil KEK oleh keluarga dan
pemberian PMT pada bumil kader berkaitan dengan PMT yang dikonsumsi serta
KEK telah memenuhi target - konsumsi suplemen gizi (TTD)
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 88.08
selama dalam pendampingan balita tsb Pemberian dukungan PMT yang diberikan pada balita
1..Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan status gizinya dapat meningkat, namun disesuaikan dengan kondisi ekonomi keluarga maupun
100% balita 1 1 1 100 100
sesuai standar tatalaksana gizi buruk cakupan perawatan balita kadang setelah pendampingan status sesuai dengan kondisi kearifan lokal, sehingga pada
gizi buruk telah sesuai gizinya kembali jatuh kedalam gizi kurang saat intervensi habis keluarga dapat melanjutkan
dengan target bahkan buruk intervensi tsb
memberikan jadwal posyandu sejak awal tahun, dan

melakukan sosialisasi jika ada perubahan jadwal;
2.Cakupan penimbangan balita D/S 79% balita 1743 1377 1302 74.67 94.52 Memberikan pendekatan pada ibu balita dan ibu hamil
jadwal posyandu kurang sosialisasi; untuk datang dan memantau pertumbuhan balita secara
masyarakat kurang memahami manfaat rutin: Serta melakukan koordinasi dengan TK dan
posyandu; balita yang sudah sekolah PAUD di wilayah setempat untuk melakukan
cakupan penimbangan balita TK/PAUD tidak lagi melakukan pemantauan dan pelaporan pemantauan pertumbuhan
masih kuang dari target penimbangan di posyandu balita di sekolahnya
% Cakupan
n dalam % (Tx S)
sasaran )
jangkauan terhadap balita dengan

keterlambatan tumbuh kembang masih meningkatkan peran meja 4 posyandu(penyuluhan)
3.Balita naik berat badannya (N/D) 60% balita 1041 625 817 78.45 100
rendah (orang tua malu/tidak menimbang untuk memberikan pengetahuan dan melakukan
keberhasilan penimbangan jika anaknya terus menerus tidak naik BB pendampingan bagi orang tua yang balitanya
N/D sudah sesuai target nya) mengalami pertumbuhan yang kurang baik/tidak naik
4.Balita Bawah Garis Merah (BGM) 1,9% balita 1377 26 12 0.87 45.87 cakupan balita BGM masih belum semua balita BGM mau datang ke Melakukan pemantauan pertumbuhan dengan PSG
kurang posyandu yang dilakukan 2 kali/th yaitu februari dan agustus
cakupan rumah tangga yang

5.Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 90% RT 130 117 130 100 100 mengkonsumsi garam
beryodium telah memenuhi tetap dilakukan monitoring pada RT terhadap garam
target - yang dikonsumsi melalui siswa sekolah dasar
2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 78.26

2.1.5.1. Diare 100.40
Kunjungan rumah setiap bln di lakukan , Pertemuan

1. Cakupan pelayanan Diare balita 100% balita 249 249 252 101 101 diare pada petugas tetap dilaksanakan utk menambah
Target tercapai Pertahankan pencapaian ilmu baru
Laporan rutin tiap bulan di pertahankan tepat waktu ,
2. Angka penggunaan oralit 100% balita 252 252 252 100 100 Setiap penderita diare baik balita maupun dewasa tetap
Target tercapai Pertahankan pencapaian di kasih oralit
3. Angka Penderita diare balita yang diberi tablet
80% balita 252 201.6 252 100 100
Zinc Target tercapai Pertahankan pencapaian Penderita diare tetap di kasih zink selama 10 hari
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 78.53
Kunjungan pasien pnemonia balita kerumah,

Cakupan penemuan penderita Pneumonia balita 80% balita 78 62.4 49 62.82 78.53 Melakukan pertemuan Refresing pnemonia balita pada
petugas /perawat/ bidan , Meningkatkan laporan
Target belum tercapai Meningkatkan pencapaian mingguan tepat waktu
2.1.5.3.Kusta .............
1. Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus Kusta Tidak ada kegiatan dan
lebih dari 80% ............. 0 0 0 0 0
baru sasaran Tidak ada sasaran Penjaringan penderita kusta sedini mungkin
2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin lebih dari 90% ............. 0 0 0 0 0 Tidak ada kegiatan dan
sasaran Tidak ada sasaran Penjaringan penderita kusta sedini mungkin
3. RFT penderita Kusta lebih dari 90% ............. 0 0 0 0 0 Tidak ada kegiatan dan
4. Penderita baru pasca pengobatan dengan score Tidak ada kegiatan dan
lebih dari 97% ............. 0 0 0 0 0
kecacatannya tidak bertambah atau tetap sasaran Penjaringan penderita kusta sedini mungkin
5. Proporsi kasus defaulter Kusta Kurang dari 5% ............. 0 0 0 0 0 Tidak ada kegiatan dan
6. Proporsi tenaga kesehatan di desa endemis Kusta Tidak ada kegiatan dan
lebih dari 90% ............. 0 0 0 0 0
tersosialisasi sasaran Tidak ada sasaran Penjaringan penderita kusta sedini mungkin
7. Proporsi kader kesehatan di desa endemis Kusta Tidak ada kegiatan dan
lebih dari 90% ............. 0 0 0 0 0
tersosialisasi sasaran Tidak ada sasaran Penjaringan penderita kusta sedini mungkin
8. Proporsi SD/ MI di desa endemis Kusta dilakukan Tidak ada kegiatan dan
100% ............. 0 0 0 0 0
screening Kusta sasaran Tidak ada sasaran Penjaringan penderita kusta sedini mungkin
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 76.34

% Cakupan
n dalam % (Tx S)
sasaran )
Pasien kurang kooperatif memeriksakan Melakukan pendekatan pada keluarga pasien ,

1.Penemuan suspect penderita TB 75% orang 79 59 32 40.51 54.01 Penemuan suspek blm dahak, Kurangnya kerjasama antara Mengadakan penyuluhan, Memberikan transport pada
tercapai petugas dan kader kader yg telah mengirim dahak
Pendedrita TB Paru BTA

2.Penderita TB Paru BTA Positif yang dilakukan positif yg di lakukan Melakukan pendekatan pada keluarga pasien,
100% orang 4 4 3 75 75
pemeriksaan kontak
pemeriksaan kontak belum Keluarga kurang kooperatif, Kurangnya Melakukan kunjunganrumah pada penderita TB BTA
tercapai pengetahuan keluarga tentang penyakit TB positif, Memberikan penyuluhantentang penyakit
Melakukan pemantauan minum obat pada penderita TB

3.Angka Keberhasilan pengobatan pasien baru BTA Paru, Memberikan PMT tinggi protein pada penderita
90% orang 6 5.4 6 100 100
positif
Angka keberhasilan TB, Memberikan transport kader yang mengkonfirmasi
pengobatan sudah tercapai Dipertahankan hasil penemuan
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 54.88
melakukan penyuluhan kepada kelompok2 usia

Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah yg dilakukan penyuluhan hanya siswa yg muda,contoh karang taruna yg ada diwil kerja yg
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
100% anak 543 543 298 54.88 54.88 belum tercapai
berumur 15 -24 thn,yaitu meliputi SMP berusia 15-24 thn,melakukan penyuluhan kepada
kelas 8dan 9 dan SMA kelas 10,11,12 kelompok usia muda yg beresiko
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 96.21
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari 95% rumah 2000 1900 1684 84.2 88.63 Memonitor desa endemis,memberikan penyuluhan pada
Tidak tercapai Kesadaran masyarakat masih kurang masyarakat
2. Penderita DBD ditangani 100% orang 2 2 2 100 100
Tercapai Mempertahankan penuranan angka kejadian penyakit
3.Cakupan PE kasus DBD 100% kasus 2 2 2 100 100 Setiap ada kasus kita mengadakan penyelidikan
Tercapai epidemiologi
2.1.5.7. Malaria .............
1.Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100% ............. 0 0 0 0 0 Tidak ada kasus
Bila terjadi kasus segera di lakukan pelacakan
2.Penderita positif Malaria yang diobati sesuai
100% ............. 0 0 0 0 0 Tidak ada kasus
standar (ACT) Bila terjadi kasus segera di lakukan pelacakan
3.Penderita positif Malaria yang di follow up 100% ............. 0 0 0 0 0 Tidak ada kasus Bila terjadi kasus segera di lakukan pelacakan
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies .............

1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% ............. 0 '0 0 0 0 Tidak ada kasus Bila terjadi kasus segera di lakukan pelacakan
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang
100% ............. 0 0 0 0 0
berindikasi Tidak ada kasus Bila terjadi kasus segera di lakukan pelacakan
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 69.70
Mempertahankan pencapaian dgn penertiban

1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 92% bayi 341 314 334 97.95 100 pencatatan pada kohort bayi,Pelayanan imunisasi pd
Tercapai Tidak ada bayi sesuai jadwal
Mempertahankan pencapaian dgn penertiban
2. UCI desa >95% desa 5 5 5 100 100 pencatatan pada kohort bayi,Pelayanan imunisasi pd
Tercapai Tidak ada bayi sesuai jadwal
3 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD >98% murid 361 354 371 102.77 100 Mempertahankan pencapaian dgn sosialisasi sebelum
Tercapai Tidak ada pelaksanaan imunisasi di sekolah
4 Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD >98% murid 351 344 371 106 100 Mempertahankan pencapaian dgn sosialisasi sebelum
Tercapai Tidak ada pelaksanaan imunisasi di sekolah
.5 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 >98% murid 766 751 728 95.04 96.98 ada beberapa siswa tdk injeksi karena sosialisasi ttg pentingnya imunisasi TT sebelum
Tidak Tercapai takut/sakit pelaksanaan,bagi yang sakit rujuk ke puskesmas
% Cakupan
n dalam % (Tx S)
sasaran )
6. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) > 85% WUS 6059 5150 0 0 0 Tidak Tercapai belum semua wus di skening TT Pencatatan skrening TT wus di tertibkan
7.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) > 85% bumil 4001 3401 0 0 0 tidak semua ibu hamil TT sesuai th
Tidak Tercapai kelahiran skrening pada semua ibu hamil
8 Pemantauan suhu lemari es vaksin 100% bulan 12 12 12 100 100 Tercapai tidak ada
9.Ketersediaan catatan stok vaksin 100% bulan 12 12 12 100 100 Tercapai tidajk ada
memberikan penjelasan pada penderita bila terjadi efek
10. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius > 90% laporan 12 11 0 0 0 sebagian penderita kipi tdk melaporkan ke samping setelah imunisasi segera melapor ke petugas
Tidak Tercapai petugas kesehatan kesehatan
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 98.61
1. Laporan STP yang tepat waktu >80% bulan 12 9.6 12 100.00 100 Pertahankan laporan tiap minggu dan meningkatkan
Target tercapai laporan utk tepat waktu sebelum tgl 5
mempertahankan kelengkapan laporan STP dan
2.Kelengkapan laporan STP > 90% bulan 13 11.7 12 92.31 100 meningkatkan kelengkapan laporan STP mulai dari
Target tercapai laporan campak s/d kunjungan kasus
3.Laporan C1 tepat waktu >80% bulan 14 11.2 12 85.71 100 Meningkatkan laporan C1 tepat waktudi usahakan utk
Target tercapai tetap sebelum tgl 5
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% bulan 15 13.5 12 80.00 88.89 Target belum tercapai pencatatan yang belum lengkap penertipan pencatatan dan pelaporan C 1
5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% minggu 52 41.6 52 100.00 100 pertahankan laporan kegiatan dan Setiap akhir minggu
Targat tercapai data sdh terekap
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% minggu 52 46.8 52 100.00 100 Target tercapai Laporan setiap minggu dlm kelengkapannya
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah 100% minggu 52 52 52 100.00 100
Target tercapai Setiap kali laporan langsung di buatkan grafik
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB meningkatakan kewaspadaan dini < 24jam dan Tetap
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh 100% desa 0 0 0 100 100 laporan meskipun ada kasis maupun tdk ada kasus
empat) jam Target tercapai lewat laporan mingguan
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 51.43
1. Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan belum ada kesadaran tentang pentingnya
30% desa 5 2 3 60 100 Pospindu PTM karena berhubungan sosialisasi tentang posbindu PTM,Pembentukan
Posbindu PTM
belum tercapai dengan swadana posbindu PTM dan pembentukan kader posbindu
2.Perempuan usia 30 – 50 tahun yang di deteksi dini kurangnya kesadaran wanita 30 - 50 tahun sosialisasi diPKM pucung ada hari buka periksa IVA
30% orang 3801 1140 15 0.39 1.32 untuk memeriksakan payudara dan ca dan payudara,sosialisasi kekelompok umur 30-50
kanker cervix dan payudara .
belum tercapai cervik sejak dini tentang ca cervik dan payudara
3.Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas mempertahankan semua sekolah adalah kawasan bebas
30% sekolah 20 6 20 100.00 100
melaksanakan KTR tercapai - rokok
4.Penduduk usia lebih dari 15 tahun yang setiap pengunjung usia lebih 15 tahun diukur tekanan
30% orang 18234 5470 6358 34.87 100
melakukan pemeriksaan tekanan darah tercapai - darah
5.Penduduk usia lebih dari 18 tahun yang melakukan yang melakukan pemeriksaan gula darah
30% orang 17233 5170 376 2.18 7.27
pemeriksaan gula darah belum tercapai hanya atas indikasi sosialisasi pentingnya pemeriksaan gula darah
6.Obesitas/IMT pada penduduk usia lebih dari 15 belum ada kegiatan yang mengukur setiap pengunjung 15 tahun dilakukan pengukuran
30% orang 18234 5470 0 0 0
tahun yang melakukan pemeriksaan IMT belum tercapai obesitas IMT,
83.04
Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
% Cakupan
n dalam % (Tx S)
sasaran )
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Lampiran 3
% Cakupan
Upaya Target Tahun Total Target Jumlah

Satuan Pencapaian Sub Variabel
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran Sasaran Variabel dan Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
sasaran (S) (P) Riil (terhadap
n dalam % (ToS) (Tx S)
target sasaran ) Total nilai
Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan
57.34
Masyarakat ( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan Rumah meningkatkan kunjungan rumah(home visit) serta

(RKR) 80% KK 7781 64816 1660 21.33 2.56
belum meratanya kunjungan ke semua kk penertiban pencatatan dan pelaporan,penemuan
tarjet belum tercapai karena merupakan program baru suspeck/kasus kontak ke rumah
2.Individu dan keluarganya dari

keluarga rawan yang mendapat rencana selanjutnya berkoordinasi dengan bidan
60% KK 39 23 18 46.15 76.92
keperawatan kesehatan dan perawat desa dengan kegiatan pembinaan
masyarakat ( Home care) kurangnya koordinasi dengan perawat dan kesehatan keluarga rawan,pelayanan dasar
target belum tercapai bidan desa langsung maupun tidak langsung
3. Kenaikan tingkat kemandirian melakukan penyuluhan setiap kali melakukan

30% KK 18 5 5 27.78 92.55 kurangnya penyuluhan terhadap anggota kunjungan rumah,pemberian penyuluhan kesehatan
keluarga setelah pembinaan
target belum tercapai keluarga pada indivu dan keluarga
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 11.82

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25% kelompok 5 1.25 0 0 0 Kurangnya pengrtahuan masyarakat ttg
kesehatan jiwa Belum trcapai pentingnya kes jiwa Pembentukan kader KESWA
2. Penanganan kasus jiwa
( gangguan perilaku, gangguan
jiwa, gangguan psikosomatik, 40% kasus 1412 564.8 139 9.84 24.61
masalah napza dll ) yang datang Kurang tahu jumlah masyarakat yg yang
berobat ke Puskesmas Belum trcapai ODGJ ringan/berat Pendataan kasus ODGJ
3. Penanganan kasus kesehatan
jiwa melalui rujukan ke RS / 25% kasus 300 75 13 4.33 17.33 Keluarga kurang kooperatif dan masyarakat Penyuluhan ttg keswa dan alur rujukan (cara
Specialis Belum trcapai jg belum bisa mengerti alut rujukan mendapatkan pelayanan )
4 Kunjungan rumah pasien jiwa 25% pasien 300 75 4 1.33 5.33 Kurangnya tenaga ahli untuk kunjungan
Belum trcapai rumah Kunjungan rumah dan pelatihan tenaga ahli9chmn)
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut 67.89

2.2.3.1.UKGS 85.8
mempertahankan capaian kegiatan dengan tetap

1. Murid kelas 1 yang dilakukan rutin melakasanakan kegiatan penjaringan
100% murid 371 371 371 100 100
penjaringan
pelayanan setiap 1 tahun dan pemeriksaan
tercapai kesehatan gigi dan mulut
% Cakupan

Program
2. Murid kelas 1- 6 yang perlu bantuan tenaga untuk UKGS,berkoordinas

40% murid 2237 894.8 513 22.93 57.33 dengan program lain terutama program
mendapat perawatan
UKS,perlunya penyuluhan kepada anak SD akan
tenaga terbatas,kurang koordinasi dengan pentingnya kesehatan gigi dan mulut dan kesadaran
tidak tercapai program lain terutama UKS untuk menggosok gigi
3. SD/MI dengan UKGS Tahap tetap rutin berkunjung ke SD/MI untuk
30% SD/MI 17 5.1 8 47.06 100.00
III tercapai mengadakan pemeriksaan dan penyuluhan
2.2.3.2.UKGM 50.00
1. APRAS yang dilakukan mempertahankan capaian tarjet dengan tetap rutin
penjaringan di UKBM (Posyandu 40% anak 354 141.6 188 53.11 100.00 melaksanakan kegiatan penyuluhan dan demo sikat
dan PAUD) tercapai mempertahankan kegiatan rutin ke PAUD gigi bersama ke TK dan paud
2. UKBM yang melaksanakan kerjasama dengan bidan desa dan guru TK/PAUD
15% UKBM 25 3.75 - 0 0
UKGM
dalam pelaksanaan kegiatan ,di laksanakan
tidak tercapai tenaga terbatas kegiatan latihan sikat gigi model pada balita
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 25.00

1. Penyehat Tradisional ramuan pelaksana hattra belum melaksanakan pelaksanaan pendataan hatra,memfasilitasi tanag
yang memiliki STPT
65% hatra 0 0 0 0 belum tercapai
registrasi hattra untuk melakukan registrasi
2. Hatra denganketrampilan yang pelaksana hattra yang memiliki ketrampilan

65% hatra 16 10.4 0 0 0 belum tercapai sosialisasi pada pelaksana hattra untuk
memiliki STPT belum semua memiliki ijin STPT
melaksakan /mengurus ijin ke dinas kesehatan
3. Fasilitas Yankestrad yang belum adanya pelaksana yankestrad yang
55% yankestrad - 0 0 0 0 belum tercapai mengajuan pelatihan tanag yankestrad
berijin terlatih
4. Pembinaan ke Penyehat Mempertahankan pembinaan Hattra dengan
30% hatra 16 4.8 5 31.25 100.00 -
Tradisional Tercapai penyuluhan kepada penyehat tradisional
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga 33.33

1.Kelompok /klub olahraga yang pendataan pada fasilitas olahraga dan membentuk
30% klpk 0 0 0 0 0
dibina belum tercapai belum dibukanya club2 olahraga kelompok/klub olahraga
mempertahankan capaian tarjet dengan
meningkatkan pemeriksaan kebugaran calon
jamaah haji, melakukan program baru olah raga
2.Pengukuran Kebugaran Calon yang belum di lakukan : contoh jalan cepat 6
60% CJH 26 16 26 100 100.0
Jamaah Haji
menit/CJH yang selama ini belum dilakukan
tercapai
% Cakupan

Program
Dilakukan program baru yaitu lari 1600 m utk

3.Pengukuran Kebugaran jasmani mengukur kebugaran jasmani pada anak sekolah
25% murid 0 0 0 0 0 belum dilakukan sosialisasi pengukuran
pada anak sekolah
belum tercapai kebugaran jasmani pada anak sekolah
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera 76.87

2.2.6.1.Mata 71.15
1. Penemuan dan penanganan mempertahankan capaian tarjet dgn penemuan

Kasus refraksi.
70% kasus 50 35 50 100.00 100.00 -
kasus refraksi mata di posyandu lansia dan
Tercapai puskesmas serta ,penemuan kasus buta katarak
2.Penemuan kasus penyakit mata pememuan kasus mata di puskesmas dan
65% kasus 776 504.4 159 20.49 31.52
di Puskesmas Tidak tercapai Penemuan kasus yang di temukan sedikit penyuluhan kesehatan mata di masyarakat
3.Penemuan kasus buta katarak

pada usia diatas 45 tahun
35% kasus 200 70 68 34.00 97.14 - Mempertahankan hasil kegiatan dgn penemuan
Tercapai kasus mata dan penemuan buta katarak
4.Penyuluhan Kesehatan Mata 90% bulan 12 10.8 11 91.67 100.00 - Mengadakan penyuluhan di faskes/ UKBM
wilayah puskesmas ttg kesehatan mata,penyaringan
Tercapai kesehatan indera di posyandu
5.Pelayanan rujukan mata 30% kasus 776 232.8 63 8.12 27.06 Pasien belum mengetahui alur
Tidak tercapai rujukan(pemilik kartu BPJS) sosialisasi alur rujukan pada pasyarakat
2.2.6.2.Telinga 82.59
1.Penemuan kasus yang rujukan kerjasama lintas progam uks saat penjaringan di
ke spesialis di Puskesmas melalui 12% kasus 9 1.08 1 11.11 92.59 Tercapai sekolah dan rujukan penemuan kasus dari
pemeriksaan fungsi pendengaran polindes/pustu
Meningkatkan kegiatan penemuan kasus telinga di

2.Penemuan kasus penyakit puskesmas dan kerjasam lintas progran di
35% kasus 145 50.75 73 50.34 100.00 Tercapai
telinga di puskesmas poskesdes/pustu untuk penemuan kasus penyakit
telinga
kenjasama lintas program melalui skrening anak
3.Penemuan Kasus Serumen prop 55% kasus 145 79.75 44 30.34 55.17 Tercapai
sekoah
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 78.24

% Cakupan

Program
Lansia umur lebih atau sama

dengan 60 tahun yang mendapat pengadaan puskesmas keliling,kerjasama lintas
pelayanan kesehatan lansia di
fasilitas kesehatan di wilayah
56% lansia 3307 1851.92 1449 43.82 78.24 belum tercapai jumlah posyandu lansia masih terbatas sektor,evaluasi kader lansia,pemgajuan pendanaan
kerja Puskesmas pada kurun melalui musrenbagdes
waktu tertentu .
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 33.33

1.Pekerja formal yang mendapat kegiatan baru berjalan,adminitrasi belum
60% orang 424 254.4 0 0 0
konseling belum tercapai tercapai megaktifkan adminitrasi/pencatatan
2. Pekerja informal yang kegiatan baru berjalan,adminitrasi belum
60% orang 7100 4260 0 0 0
mendapat konseling belum tercapai tercapai mengaktifkan adminitrasi/pencatatan
3. Promotif dan preventif yang
dilakukan pada kelompok 60% pos UKK 1 0.6 1 100 100.0
kesehatan kerja tercapai tidak ada hambatan mempertahankan kegiatan promotif dan prefentif
2.2.9. Kesehatan Matra 100.00

1.Hasil pemeriksaan kesehatan
jamaah haji 3 bulan sebelum 70% CJH 26 18.2 52 200 100.00
operasional terdata. Tercapai Tidak ada hambatan Melanjutkan rencana program tahun depan
2.Terbentuknya Tim TRC [Tim Melaksanakan tindakan reaksi cepat setiap ada
100% tim 1 1 1 100 100 kecelakaan , Melakukan kerjasama dengan Faskes
Reaksi Cepat]
Tercapai Tidak ada hambatan lanjutan
53.76

2. Cukup bila nilai rata-rata

81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata

< 80%
Lampiran 4
% Cakupan
Upaya Target Tahun Target Jumlah

Satuan Total Sasaran Pencapaian Sub Variabel
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran Variabel dan Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
sasaran (S) (ToS) (P) Riil (terhadap
n dalam % (Tx S)
Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan rawat jalan 51.83
1. Angka Kontak 150% orang 7948 1192.2 15114 190.16 100.00
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan
kurang dari 5% orang 331 16.55
Non Spesialistik - - -
3.Rasio Peserta Prolanis Rutin
50% orang 756 378 616.14 81.5 100
Berkunjung ke FKTP (RPPB) .- - -
4.Penyediaan rekam medis rawat
100% orang 0 0 0 0 0
jalan kurang dari 10 menit
Tidak tercapai Tidak membawa kartu berobat,JPS tertinggal Sosialisasi
5.Kelengkapan pengisian rekam
100% orang 0 0 0 0 0
medik Tercapai Internet /SIKDA/ P.care louding -
6. Rasio gigi tetap yang ditambal
terhadap gigi yang dicabut
100% orang 151 151 80 52.98 52.98 Terus meningkatkan kegiatan penyuluhan
Tercapai Mempertahankan dan meningkatkan terhadap pesien
7.Bumil yang mendapat Perlu penyuluhan terhadap bumil dan
60% orang 161 96.6 56 34.78 57.97
perawatan kesehatan gigi Tidak tercapai Karena kondisi bumil kerjasama lintas program
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat .............
1.Kompetensi SDM memenuhi
100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
standar - - -
2. Ketersediaan peralatan, sarana
prasarana dan obat memenuhi 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
standar - - -
3.Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24 jam 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
setelah selesai pelayanan - - -
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 100

1.Kesesuaian item obat yang
80% item 1492 1193.6 1492 100 100
tersedia dengan Fornas tercapai - mempertahankan laporan
2.Kesesuaian ketersediaan obat
80% jenis
dengan pola penyakit tercapai - mempertahankan laporan
2.3.4.Pelayanan laboratorium 92.63

1.Kesesuaian jenis pelayanan
100% jenis 672 672 573 85.27 85.27
laboratorium dengan standar belum tercapai kurangnya sarana dan prasarana pengadaan sarana dan prasarana
2.Ketepatan waktu tunggu
penyerahan hasil pelayanan 100% pemeriksaan 307 307 314 102.28 100.00 mempertahankan target pemeriksaan dan
laboratorium < 120 menit tercapai - pelayanan sesuai waktu
% Cakupan

n dalam % (Tx S)
Program
3.Kesesuaian hasil pemeriksaan

100% pemeriksaan 307 307 0 0 0
baku mutu internal (PMI)
belum tercapai belum adanya sarana dan prasarana pengadaan sarana dan prasarana
2.3.5.Pelayanan satu hari ( one day care) .............
Pelayanan satu hari ( One day

care ) dilakukan oleh tenaga yang 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
kompeten
2.3.6.Pelayanan Rawat Inap .............

1.BOR 40% ............. ............. ............. ............. ............. .............
2.Visite pasien rawat inap
100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
dilakukan oleh Dokter
3.Kelengkapan pengisian rekam
100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
medik dalam 24 jam
4. Pertolongan persalinan normal
100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
oleh nakes terlatih
5.Pelayanan konseling gizi 80% ............. ............. ............. ............. ............. .............
81.49

3. Rendah bila nilai rata-rata

< 80%
Lampiran 4
% Cakupan

n dalam % (Tx S)
Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan rawat jalan 83.36
1. Angka Kontak 150% orang 23010 3452 5198 22.59 150.60
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan
kurang dari 5% orang 736 39 20 2.72 51.28
Non Spesialistik - - -
3.Rasio Peserta Prolanis
Rutin Berkunjung ke FKTP 50% orang 756 378 645 85.32 170.63
(RPPB) .- - -
4.Penyediaan rekam medis
rawat jalan kurang dari 10 100% orang 13720 13720 10 0.07 0.07
menit Tidak tercapai Tidak membawa kartu berobat,JPS tertinggal Sosialisasi
100% orang 13720 13720 13720 100 100
rekam medik Tercapai Internet /SIKDA/ P.care louding -
6. Rasio gigi tetap yang
ditambal terhadap gigi yang 100% orang 151 151 80 52.98 52.98 Terus meningkatkan kegiatan penyuluhan
dicabut Tercapai Mempertahankan dan meningkatkan terhadap pesien
7.Bumil yang mendapat Perlu penyuluhan terhadap bumil dan
60% orang 161 96.6 56 34.78 57.97
perawatan kesehatan gigi Tidak tercapai Karena kondisi bumil kerjasama lintas program
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat .............
1.Kompetensi SDM
100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
memenuhi standar - - -
2. Ketersediaan peralatan,
sarana prasarana dan obat 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
memenuhi standar - - -
informed consent dalam 24 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
jam setelah selesai pelayanan
- - -
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 100
1.Kesesuaian item obat yang

80% item 1492 1193.6 1492 100 100
tersedia dengan Fornas
tercapai - mempertahankan laporan
2.Kesesuaian ketersediaan
80% jenis
obat dengan pola penyakit
tercapai - mempertahankan laporan
2.3.4.Pelayanan laboratorium 92.63

% Cakupan

n dalam % (Tx S)
Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1.Kesesuaian jenis pelayanan

100% jenis 672 672 573 85.27 85.27
laboratorium dengan standar
belum tercapai kurangnya sarana dan prasarana pengadaan sarana dan prasarana
2.Ketepatan waktu tunggu
penyerahan hasil pelayanan 100% pemeriksaan 307 307 314 102.28 100.00
laboratorium < 120 menit mempertahankan target pemeriksaan dan
tercapai - pelayanan sesuai waktu
3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100% pemeriksaan 307 307 0 0 0
internal (PMI) belum tercapai belum adanya sarana dan prasarana pengadaan sarana dan prasarana
2.3.5.Pelayanan satu hari ( one day

.............
care)
Pelayanan satu hari ( One day
care ) dilakukan oleh tenaga 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
yang kompeten
2.3.6.Pelayanan Rawat Inap .............

1.BOR 40% ............. ............. ............. ............. ............. .............
2.Visite pasien rawat inap
100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
dilakukan oleh Dokter
100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
rekam medik dalam 24 jam
4. Pertolongan persalinan
100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
normal oleh nakes terlatih
5.Pelayanan konseling gizi 80% ............. ............. ............. ............. ............. .............
92.00

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
Lampiran 6
% Cakupan
Upaya Target Jumlah

Target Tahun Satuan Total Sasaran Pencapaian Sub Variabel Hambatan/
No Kesehata Kegiatan Sasaran Variabel dan Analisa Rencana Tindak Lanjut
2017 (T) sasaran (S) (ToS) (P) Riil (terhadap Permasalahan
n (Tx S)
Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.5. MUTU 108.54
2.5.1. SKM ( Survei Kepuasan
> 80 % Pasien 300 240 243 81 101.25
Masyarakat)
2.5.2. Survei Kepuasan Pasien > 80 % Pasien 195 156 194 99.49 124.36
2.5.3.. Penanganan Pengaduan
100% Pasien - - - - -
Pelanggan
2.5.4. Tidak terjadi hal yang

membahayakan keselamatan pasien 100% Pasien - - - - -
( Sasaran keselamatan pasien)
2.5.5.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 100

1. Cuci tangan 100% petugas - - - - -
2. Penggunaan APD saat
100% petugas - - - - -
melaksanakan tugas
3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan
100% petugas - - - - -
sterilisasi
4. Tindakan asepsis dan aspirasi
100% petugas - - - - -
sebelum menyuntik
5. KIE etika batuk 100% petugas - - - - -
6. Pembuangan jarum suntik
100% jarum 195 195 195 100 100
memenuhi standar

Lampiran 11
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
Puskesmas:
Kabupaten / Kota :
Total Rata2
Interpretasi Hambatan/ Rencana Tindak
NO Upaya Kesehatan dan Program Nilai Kinerja Rata2 Analisa Permasalahan Lanjut
Program Program
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
( …………
I UKM Esensial
)
1. Promosi Kesehatan
2. Gizi
3. Kesehatan Lingkungan
4. KIA
5. P2
( …………
II UKM Pengembangan
)
( …………
1. Perkesmas
)
( …………
2. UKS
)
( …………
3. UKGS
)
( …………
4. Upaya Kesehatan Olahraga
)
( …………
5. Upaya Kesehatan Indera
)
6. Upaya Kesehatan Tradisional ( …………
Komplementer )
( …………
7. Upaya Kesehatan Kerja
)
( …………
8. Upaya Kesehatan Jiwa
)
( …………
9. Upaya Kesehatan Lansia
)
( …………
10. Upaya Kesehatan Matra
)
( …………
III UKP
)
( …………
1. Rawat jalan
)
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan ( …………
Mulut )
( …………
3. Pelayanan gawat darurat
)
( …………
4. Pelayanan Kefarmasian
)
( …………
5. Pelayanan Laboratorium
)
( …………
6. Home care
)
7. Pelayanan satu hari ( one day ( …………
care) )
( …………
8. Rawat inap
)
( …………
IV Manajemen Puskesmas
)
( …………
1. Manajemen Umum
)
2. Manajemen Pemberdayaan ( …………
Masyarakat )
( …………
3. Manajemen Peralatan
)
Total Rata2
NO Upaya Kesehatan dan Program Nilai Kinerja Interpretasi Analisa Hambatan/ Rencana Tindak
Rata2 Permasalahan Lanjut
Program Program
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
( …………
4. Manajemen Sarana Prasarana
)
( …………
5. Manajemen Keuangan
)
6. Manajemen Sumber Daya ( …………
Manusia )
( …………
7. Manajemen Data dan Informasi
)
8. Manajemen Program UKM ( …………
esensial )
6. Manajemen Program UKM ( …………
Pengembangan )
( …………
7. Manajemen Program UKP
)
( …………
8. Manajemen Mutu
)
V Mutu ( …........)
( …………
1. Survei Kepuasan Masyarakat
)
( …………
2. Survei Kepuasan Pasien
)
2. Pengelolaan Pengaduan ( …………
pelanggan )
( …………
3. Sasaran Keselamatan pasien
)
( …………
4. PPI
)
5. Pengelolaan resiko di ( …………
Puskesmas )


1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
% Cakupan
Target Sub
Upaya Satuan Total Target Rata2
Tahun Pencapaia Variabel Rata2 nilai
No Kesehat Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Jumlah Analisa Hambatan/ Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
2017 (T) n (P) Riil (terhadap Variabel Program
an (S) (ToS) (Tx S)
dalam % target
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 = 4x6 8 9 = 8/6x100%
10=8/7x100% 11 12 12 13 14
2.1.UKM ESSENSIAL 108.00
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 151.44
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat) 72.32
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% RT 7781 1556 1495 19.21 96.07
2.Institusi Pendidikan yang
50% sekolah 20 10 9 45 90
dikaji
3. Institusi Kesehatan yang
70% IK 10 7 3 30 42.86
dikaji
.4. Tempat-Tempat Umum
40% TTU 30 12 15 50.00 125.00
(TTU) yang dikaji
5. Tempat Tempat Kerja yang
50% TTK 5 3 2 40 80
dikaji
6. Pondok Pesantren yang
70% ponpes 3 2 0 0 0
dikaji
2.1.1.1.2.Tatanan Sehat 118.96

1.Rumah Tangga Sehat yang
56% RT 1495 837 834 55.79 99.62
memenuhi 10 indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang

memenuhi 7-8 indikator 68% sekolah 19 12.92 19 100 147.06
3.Institusi Kesehatan yang

memenuhi 6 indikator PHBS 100% IK 5 5 5 100 100
(klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6
indikator PHBS (klasifikasi 63% TTU 37 23 37 100 158.73
IV)
5.Tempat Kerja yang
memenuhi 8-9/7-8 indikator
48% TTK 5 2 5 100 208.33
PHBS Tempat-Tempat Kerja
(klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang

memenuhi 16-18 indikator
28% ponpes 0 0 0 0 0
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 62.06

1.Kegiatan intervensi pada
6 kali kali 621 3726 150 24.15 4.03
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada
2 kali kali 20 40 38 190 95
Institusi Pendidikan
2 kali kali 10 20 10 100 50
Institusi Kesehatan
2 kali kali 30 60 74 246.67 123.33
TTU
2 kali kali 5 10 10 200 100
Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi pada
2 kali kali 3 6 0 0 0
Pondok Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM 74.86

1.Pembinaan Posyandu 100% kali 25 25 12 48 48
2.Pengukuran Tingkat
100% posyandu 25 25 25 100 100
Perkembangan Posyandu
3. Posyandu PURI ( Purnama
70% posyandu 25 17.5 16 64 91.43
Mandiri )
4.Pengukuran Tingkat
100% poskesdes 5 5 3 60 60
Perkembangan Poskesdes
2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) 0.00

1. Penyuluhan Napza 23% kali 3 1 3 0 0.00
2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif 312.50

1.Desa Siaga Aktif 96% Desa 5 5 5 100 104.17
2.Desa Siaga Aktif PURI
12% Desa 0 0 0 0 0
( Purnama Mandiri )
3.Pembinaan Desa Siaga
12% Desa 5 1 5 100 833.33
Aktif
2.1.1.7. Promosi Kesehatan 99.45

1.Sekolah Pendidikan Dasar
yang mendapat Promosi 100% sekolah 17 17 16 94.12 94.12
kesehatan
2.Promosi kesehatan di dalam
gedung Puskesmas dan
100% puskesmas 34 34 30 88.24 88.24
jaringannya (Sasaran
masyarakat )
3..Promosi kesehatan untuk

pemberdayan masyarakat di
100% posyandu 25 25 29 116 116
bidang kesehatan ( kegiatan di
luar gedung Puskesmas)
2.1.1.8 Program Pengembangan 471.38

1.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, 96% poskesdes 5 5 5 100 104.17
Purnama dan Mandiri
2. Pembinaan tingkat
28% poskestren 3 1 0 0 0
perkembangan Poskestren
28% pos UKK 1 0 2 200 714.29
perkembangan Pos UKK
4..Poskestren Purnama dan
90% poskestren 3 3 0 0 0
Mandiri
13% posbindu 3 0 6 200 1538.5
perkembangan Posbindu PTM
### 2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 112.43

2.1.2.1.Penyehatan Air 99.88
1.Pengawasan Sarana Air
40% SAB 6938 2775 3064 44.16 110.41
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi syarat
83% SAB 3064 2543 4812 157.05 189.22
kesehatan
3.Rumah Tangga yang

85% RT 7768 6603 2 0.03 0.03
memiliki akses terhadap SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 97.59

1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan 80% TPM 10 8 10 100 125
( TPM )
2.TPM yang memenuhi syarat
57% TPM 10 6 4 40 70.18
kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 103.47
1..Pembinaan sanitasi
74% RT 2008 1486 2339 116.48 157.41
perumahan dan sanitasi dasar
2.Rumah yang memenuhi

71,5% RT 5737 4102 2032 35.42 49.54
syarat kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 105.14

1.Pembinaan sarana TTU 87% TTU 64 55.68 64 100 114.94
2.TTU yang memenuhi syarat
59% TTU 64 37.76 36 56.25 95.34
kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 206.62

1.Konseling Sanitasi 10% orang 95 10 35 36.84 368.42
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% sarana 35 7 12 34.29 171.43
3.Intervensi terhadap pasien
20% orang 12 10 8 66.67 80.00
PBL yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 61.90
1.Rumah Tangga memiliki

77% RT 7768 5981 7758 99.87 129.70
Akses terhadap jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang sudah

77% desa/kel 5 4 0 0.00 0.00
ODF
3.Jamban Sehat 82% jamban 4156 3408 8 0.19 0.23
4.Pelaksanaan Kegiatan
68% desa/kel 5 3 4 80.00 117.65
STBM di Puskesmas
### Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 96.77
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 104.93
1.Pelayanan kesehatan untuk
89% bumil 384 342 381 99.22 111.48
ibu hamil (K4)
2.Pelayanan Persalinan oleh
96% bulin 367 352 358 97.55 101.61
tenaga kesehatan (Pn)
3.Pelayanan Persalinan oleh
tenaga kesehatan di fasilitas 96% bulin 367 352 348 94.82 98.77
kesehatan
4.Pelayanan Nifas oleh
96% bulin 367 352 355 96.73 100.76
tenaga kesehatan (KF)
5.Penanganan komplikasi
80% ibu 77 62 69 89.61 112.01
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 109.36

1.Pelayanan Kesehatan
98% bayi 350 343 357 102 104.08
neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN 96% bayi 350 336 342 97.71 101.79
lengkap)
3.Penanganan komplikasi
80% bayi 52 41.6 53 101.92 127.40
neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi 29
96% bayi 341 327.36 341 100 104.17
hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 113.95

1. Pelayanan kesehatan anak
84% anak 1402 1177.68 1320 94.15 112.08
balita (12 - 59 bulan)
2.Pelayanan kesehatan Anak

80% anak 354 283.2 328 92.66 115.82
pra sekolah (60 - 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 109.17

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
100% sekolah 17 17 17 100 100
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
SD/MI/SDLB yang
90% sekolah 2 2 2 100 111
melaksanakan pemeriksaan
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 90% sekolah 1 1 1 100 111
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4.Murid kelas I setingkat

SD/MI/SDLB yang diperiksa 100% murid 371 371 371 100 100
4.Murid kelas VII setingkat

SMP/MTs/SMPLB yang
90% murid 171 154 171 100 111
diperiksa penjaringan
kesehatan
4.Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
90% murid 26 23 26 100 111
yang diperiksa penjaringan
kesehatan
3. Pelayanan kesehatan remaja 67% remaja 1558 1043.86 1250 80.23 119.75
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 46.43

1.KB aktif (Contraceptive
69% orang 3858 2662 2724 70.61 102.33
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 3858 386 363 9.41 94.09
kurang dari
3. Akseptor KB Drop Out orang 2724 272 259 9.51 95.08
10 %
4. Peserta KB mengalami
3,5 % orang 2724 95 9 0.33 9.44
komplikasi
5. Peserta KB mengalami efek
12,50% orang 2724 341 27 0.99 7.93
samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 3086 2469 43 1.39 1.74
7. KB pasca persalinan 60% orang 358 215 59 16.48 27.47
8. Ibu hamil yang diperiksa
90% orang 386 347 116 30.05 33.39
HIV
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 90.23

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 84.99
Pemberian kapsul vitamin A
1 dosis tinggi pada bayi umur 6- 85% bayi 330 281 286 86.67 101.96
11 bulan
Pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi pada balita umur
2 85% bayi 1402 1192 1432 102.14 120.16
12-59 bulan 2 (dua) kali
setahun
Pemberian 90 tablet Besi pada
3 90% bumil 384 346 386 100.52 111.69
ibu hamil
4.Ibu Hamil Kurang Energi
21,1% bumil 386 81 5 1.30 6.14
Kronis (KEK)
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 92.41
1. Pemberian Tablet Tambah

20% orang 1511 302.2 50.42 3.34 16.68
Darah pada Remaja Putri
2.Pemberian PMT-P pada

85% balita 50 42.5 29 58 68.24
balita kurus
3. Ibu Hamil KEK yang
65% bumil 4 2.6 5 125 192.31
mendapat PMT-Pemulihan
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 93.30
1..Cakupan balita gizi buruk

mendapat perawatan sesuai 100% balita 1 1 1 100 100
standar tatalaksana gizi buruk
2.Cakupan penimbangan
79% balita 1743 1377 1248 71.60 90.63
balita D/S
3.Balita naik berat badannya
60% balita 980 588 756 77.12 128.54
(N/D)
4.Balita Bawah Garis Merah
1,9% balita 1743 33 12 0.69 36.24
(BGM)
5.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 90% RT 130 117 130 100 111
beryodium
### Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 89.10

2.1.5.1. Diare 108.73
1. Cakupan pelayanan Diare
100% balita 249 249 252 101 101
balita
2. Angka penggunaan oralit 100% balita 252 252 252 100 100
3. Angka Penderita diare

80% balita 252 201.6 252 100 125
balita yang diberi tablet Zinc
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 78.53

Cakupan penemuan penderita
80% balita 78 62.4 49 62.82 78.53
Pneumonia balita
2.1.5.3.Kusta .............
1. Cakupan pemeriksaan lebih dari

............. ............. ............. ............. ............. .............
kontak dari kasus Kusta baru 80%
2. Kasus Kusta yang lebih dari

............. ............. ............. ............. ............. .............
dilakukan PFS secara rutin 90%
lebih dari
3. RFT penderita Kusta ............. ............. ............. ............. ............. .............
90%
4. Penderita baru pasca
pengobatan dengan score lebih dari
............. ............. ............. ............. ............. .............
kecacatannya tidak bertambah 97%
atau tetap
5. Proporsi kasus defaulter Kurang
............. ............. ............. ............. ............. .............
Kusta dari 5%
6. Proporsi tenaga kesehatan
lebih dari
di desa endemis Kusta ............. ............. ............. ............. ............. .............
90%
tersosialisasi
7. Proporsi kader kesehatan di
lebih dari
desa endemis Kusta ............. ............. ............. ............. ............. .............
90%
tersosialisasi
8. Proporsi SD/ MI di desa
endemis Kusta dilakukan 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
screening Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 88.37

1.Penemuan suspect penderita
75% orang 79 59 32 40.506329 54.01
TB
2.Penderita TB Paru BTA
Positif yang dilakukan 100% orang 3 3 3 100 100
pemeriksaan kontak
3.Angka Keberhasilan
pengobatan pasien baru BTA 90% orang 3 2.7 3 100 111.11
positif
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 54.88
Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah
100% anak 543 543 298 54.88 54.88
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 96.21

lebih dari
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) rumah 2000 1900 1684 84.2 88.63
95%
2. Penderita DBD ditangani 100% orang 2 2 2 100 100
3.Cakupan PE kasus DBD 100% kasus 2 2 2 100 100
2.1.5.7. Malaria .............

1.Penderita Malaria yang
100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
dilakukan pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria
yang diobati sesuai standar 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
(ACT)
3.Penderita positif Malaria
100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
yang di follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies .............

1.Cuci luka terhadap kasus
100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus

100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
gigitan HPR yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 72.14

1.IDL (Imunisasi Dasar
92% bayi 341 314 334 97.95 106.46
Lengkap)
2. UCI desa >95% desa 5 5 5 100 105.26
3 Imunisasi DT pada anak
>98% murid 361 354 371 102.77 104.87
kelas 1 SD
4 Imunisasi Campak pada
>98% murid 351 344 371 106 108
anak kelas 1 SD
.5 Imunisasi TT pada anak SD
>98% murid 766 751 728 95.04 96.98
kelas 2 dan 3
6. Imunisasi TT5 pada WUS
> 85% WUS 6059 5150 0 0 0
(15-49 th)
7.Imunisasi TT2 plus bumil
> 85% bumil 4001 3401 0 0 0
(15-49 th)
8 Pemantauan suhu lemari es
100% bulan 12 12 12 100 100
vaksin
9.Ketersediaan catatan stok
100% bulan 12 12 12 100 100
vaksin
10. Laporan KIPI Zero
> 90% laporan 12 11 0 0 0
reporting / KIPI Non serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 104.23
1. Laporan STP yang tepat
>80% bulan 12 9.6 12 100.00 125.00
waktu
2.Kelengkapan laporan STP > 90% bulan 13 11.7 12 92.31 102.56
3.Laporan C1 tepat waktu >80% bulan 14 11.2 12 85.71 107.14

4.Kelengkapan laporan C1 > 90% bulan 15 13.5 12 80.00 88.89
5.Laporan W2 (mingguan)
>80% minggu 52 41.6 48 92.31 115.38
yang tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2
> 90% minggu 52 46.8 48 92.31 102.56
(mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan
100% minggu 52 52 48 92.31 92.31
Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang
mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu 100% desa 0 0 0 100 100
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 109.69

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 30% desa 5 2 3 60 200
Posbindu PTM
2.Perempuan usia 30 – 50
tahun yang di deteksi dini 30% orang 3801 1140 15 0.39 1.32
kanker cervix dan payudara .
3.Sekolah yang ada di wilayah

Puskesmas melaksanakan 30% sekolah 20 6 20 100.00 333.33
KTR
4.Penduduk usia lebih dari
15 tahun yang melakukan 30% orang 18234 5470 6358 34.87 116.23
pemeriksaan tekanan darah
5.Penduduk usia lebih dari 18
tahun yang melakukan 30% orang 17233 5170 376 2.18 7.27
pemeriksaan gula darah
6.Obesitas/IMT pada
penduduk usia lebih dari 15
30% orang 18234 5470 0 0 0
tahun yang melakukan
pemeriksaan IMT
% Cakupan
Target Sub
Upaya Satuan Total Target Rata2
Tahun Pencapaia Variabel Rata2 nilai
No Kesehat Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Jumlah Analisa Hambatan/ Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
2017 (T) n (P) Riil (terhadap Program
an (S) (ToS) (Tx S) Variabel
dalam % target
sasaran )
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan
77.07
Masyarakat ( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan Rumah
(RKR) 80% KK 7781 64816 13666 175.63295 21.08
2.Individu dan keluarganya

dari keluarga rawan yang
mendapat keperawatan 60% KK 302 181 33 10.927152 18.21
kesehatan masyarakat ( Home
care)
3. Kenaikan tingkat
kemandirian keluarga setelah 30% KK 33 10 19 57.575758 191.92
pembinaan
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 31.82

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25% kelompok 5 1.25 1 20 80
kesehatan jiwa
2. Penanganan kasus jiwa
( gangguan perilaku,
gangguan jiwa, gangguan
40% kasus 1412 564.8 139 9.84 24.61
psikosomatik, masalah napza
dll ) yang datang berobat ke
Puskesmas
3. Penanganan kasus
kesehatan jiwa melalui 25% kasus 300 75 13 4.33 17.33
rujukan ke RS / Specialis
4 Kunjungan rumah pasien jiwa 25% pasien 300 75 4 1.33 5.33
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut 84.93

2.2.3.1.UKGS 103.5
1. Murid kelas 1 yang
100% murid 396 396 381 96.2 96.2
dilakukan penjaringan
2. Murid kelas 1- 6 yang
40% murid 2237 894.8 513 22.9 57.3
mendapat perawatan
3. SD/MI dengan UKGS
30% SD/MI 17 5.1 8 47.1 156.9
Tahap III
2.2.3.2.UKGM 66.38
1. APRAS yang dilakukan
penjaringan di UKBM 40% anak 354 141.6 188 53.11 132.77
(Posyandu dan PAUD)
2. UKBM yang
15% UKBM 25 3.75 - 0 0
melaksanakan UKGM
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 26.04
1. Penyehat Tradisional
65% hatra 0 0 0 0
ramuan yang memiliki STPT
2. Hatra denganketrampilan
65% hatra 16 10.4 0 0 0
yang memiliki STPT
3. Fasilitas Yankestrad yang
55% yankestrad - 0 0 0 0
berijin
4. Pembinaan ke Penyehat
30% hatra 16 4.8 5 31.25 104.17
Tradisional
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga 55.56

1.Kelompok /klub olahraga
30% klpk 0 0 0 0 0
yang dibina
2.Pengukuran Kebugaran
60% CJH 26 15.6 26 100 166.7
Calon Jamaah Haji
3.Pengukuran Kebugaran
25% murid 0 0 0 0 0
jasmani pada anak sekolah
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera 193.41

2.2.6.1.Mata 289.61
1. Penemuan dan penanganan

70% kasus 6 4.2 50 833.33 1190.48
Kasus refraksi.
2.Penemuan kasus penyakit
65% kasus 776 504.4 159 20.49 31.52
mata di Puskesmas
3.Penemuan kasus buta

katarak pada usia diatas 45 35% kasus 200 70 68 34.00 97.14
tahun
4.Penyuluhan Kesehatan Mata 90% bulan 12 10.8 11 91.67 101.85
5.Pelayanan rujukan mata 30% kasus 776 232.8 63 8.12 27.06
2.2.6.2.Telinga 97.20
1.Penemuan kasus yang
rujukan ke spesialis di
Puskesmas melalui 12% kasus 9 1.08 1 11.11 92.59
pemeriksaan fungsi
pendengaran
2.Penemuan kasus penyakit

35% kasus 145 50.75 73 50.34 143.84
telinga di puskesmas
3.Penemuan Kasus Serumen

55% kasus 145 79.75 44 30.34 55.17
prop
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 75.81
Lansia umur lebih atau

sama dengan 60 tahun
yang mendapat pelayanan
kesehatan lansia di fasilitas 56% lansia 3413 1911.28 1449 42.46 75.81
kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun
waktu tertentu .
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0

1.Pekerja formal yang
60% orang 0 0 0 0
mendapat konseling
2. Pekerja informal yang
60% orang 0 0 0 0
mendapat konseling
3. Promotif dan preventif
yang dilakukan pada 60% pos UKK 0 2 0 0
kelompok kesehatan kerja
2.2.9. Kesehatan Matra 121.43
1.Hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah haji 3 bulan 70% CJH 26 18.2 26 100 142.86
sebelum operasional terdata.
2.Terbentuknya Tim TRC

100% tim 1 1 1 100 100
[Tim Reaksi Cepat]
Upaya
Total Nilai Rata2 Kinerja Interpretasi Hambatan/ Rencana
NO Kesehatan dan Analisa
Program Program Rata2 Permasalahan Tindak Lanjut
Program
UKP
1. Rawat jalan ( …………)

2. Pelayanan
Kesehatan Gigi ( …………)
dan Mulut
3. Pelayanan
( …………)
gawat darurat
4. Pelayanan
( …………)
Kefarmasian
5. Pelayanan
( …………)
Laboratorium
6. Home care ( …………)
7. Pelayanan
satu hari ( one ( …………)
day care)
8. Rawat inap ( …………)

1. Baik bila
nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila
nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila
nilai rata-rata < 80%

1. Baik bila
nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila
nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila
nilai rata-rata <5,5

Penilaian PKP 2017 Untuk Pusk Rekap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penilaian PKP 2017 Untuk Pusk Rekap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 5

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 138 8.625

2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II) 14 4.666666666667

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) 25 5

2.4.5. Manajemen Keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) 28 7.00

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI) 38 7.6

Pelayanan Farmasi Klinik

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 144 5.333333333333

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII) 61 7.63

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX) 81 8.1

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

2.4.11. Manajemen Program UKP

3. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen

Jumlah nilai manajemen UKP (XI) 57 5.181818181818

2.4.12. Manajemen Mutu

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) 61 5.545454545455

Interprettasi rata2 manajemen:

PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

Mempertahankan capaian target melalui pendataan

untuk pondok pesantern petugas belum

2.1.1.1.2.Tatanan Sehat 96.85

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 74.17

2.1.1.4.Pengembangan UKBM 74.86

2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) 42.08

2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif 86.67

2.1.1.7. Promosi Kesehatan 93.14

2.1.1.8 Program Pengembangan 60.00

2:01:02 2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 92.13

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 85.09

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 100.00

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 80.00

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 93.90

Pertahankan kegiatan dengan Tetap mengadakan

Mempertahankan capaian dg kegiatan pendampingan

3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di Mempertahankan capaian dg kegiatan pendampingan

Mempertahankan capaian kegiatan dgn pemantauan ibu

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 100.00

Mempertahankan capaian kegiatan dgn kunjungan pd

Mempertahankan capaian kegiatan dgn Pemberikan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 100.00

Mempertahankan capaian kegiatan dgn Pemberikan

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 93.98

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang

4.Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 46.14

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 81.04

meningkatkan pengetahuan ibu hamil tentang manfaat

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 55.36

stok TTD dipenuhi sejak awal tahun dan dapat

penemuan kasus balita kurus

meskipun telah terpenuhi, namun perlu dilakukan

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 88.08

memberikan jadwal posyandu sejak awal tahun, dan

jangkauan terhadap balita dengan

cakupan rumah tangga yang

2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 78.26