CHECK LIST

JENIS IZIN : IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS B, C DAN D BERDASARKAN

PERMENKES No. 03 TAHUN 2020
NAMA PERUSAHAAN :
PENANGGUNG JAWAB :
ALAMAT :
No. HP :

No. PERSYARATAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1. Surat Permohonan yang diajukan oleh Pengelola
Rumah Sakit dan ditandatangani di atas Materai Rp.
6000,-
2. Izin Mendirikan Rumah Sakit bagi pemohon Izin
Operasional untuk pertama kali.
3. Profil Rumah Sakit Ditandatangani dan
a. Visi dan Misi disahkan oleh
b. Lingkup Kegiatan Pimpinan Rumah Sakit
c. Rencana Strategi
d. Struktur Organisasi
4. Isian instrument Self Assesment Ditandatangani dan
a. Pelayanan disahkan oleh
b. Sumber Daya Manusia Pimpinan Rumah Sakit
c. Peralatan
d. Bangunan dan Prasarana
5. Gambar Desain (Blue Print) dan foto bangunan serta
sarana dan prasarana pendukung
6. Izin Penggunaan Bangunan (IPB) dan Sertifikat Laik
Fungsi
8. Dokumen Pengelolaan Lingkungan Berkelanjutan
9. Daftar Sumber Daya Manusia Ditandatangani dan
10. Daftar Peralatan medis dan Non Medis disahkan oleh
12. Daftar Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Pimpinan Rumah Sakit
13. Berita Acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan
disertai kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari
instansi berwenang sesuai aturan perundang-
undangan
14. Dokumen Administrasi dan Manajemen
a. Dokumen Badan Hukum atau Kepemilikan
b. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) Ditandatangani dan
disahkan oleh Pemilik
Rumah Sakit
c. Dokumen Komite Medik Ditandatangani dan
d. Dokumen Komite Keperawatan disahkan oleh
e. Dokumen Satuan Pengawasan Internal Pimpinan Rumah Sakit
f. Surat Izin Praktik dan Surat Izin Kerja tenaga
kesehatan
g. Standard Prosedur Operasional Ditandatangani dan
h. Surat Penugasan Klinis dan Staf Medis disahkan oleh
Pimpinan Rumah Sakit
i. Surat Keterangan/Sertifikat hasil Uji/Kalibrasi
alat kesehatan