Pembangunan Sarana Prasarana Desa melalui Pola Padat Karya Form.

24

C. CONTOH PENAWARAN BARANG / JASA YANG DIBUAT OLEH TPK KEPADA PENYEDIA BARANG DAN JASA

TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA .......................... KECAMATAN ...........................KABUPATEN LEBAK

ALAMAT ..................................................

........................... (tempat/tgl/bln/tahun)

Nomor : III/TPK CIHERANG-PBJ/02-2018 Kepada

Lampiran : 1 HELAI Yth. ..............................

Perihal : Penawaran Pengadaan Di ..............................

Barang/Jasa

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................

Jabatan : .............................................................................

Alamat : .............................................................................

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :

Kegiatan : ...............................................................................
Lokasi : ...............................................................................

Dengan ini kami menawarkan pengadaan barang/jasa sebagai berikut :

Nama Barang / Jasa /

No. Volume / Satuan Spesifikasi Keterangan
Ruang Lingkup Pekerjaan

ADA LAMPIRAN
Selanjutnya kami mohon agar dapat menyampaikan penawaran atas pengadaan barang/jasa tersebut
diatas dengan mencantumkan nama barang/jasa, volume/satuan, spesifikasi dan harga.

Demikian untuk maklum dan terimakasih.

Ketua TPK,

………………………

Keterangan : Jika uraian barang/jasa tidak dapat dimuat pada klom di atas, maka dapat dilampirkan,
termasuk dokumen atau data pendukung lainnya.
LAMPIRAN
Pembangunan Sarana Prasarana Desa melalui Pola Padat Karya Form. 25
D.       CONTOH PENAWARAN YANG DIBUAT OLEH PENYEDIA BARANG/JASA

KOP PENYEDIA BARANG/JASA

Nopember 2015

Nomor : .01 Kepada

Lampiran : Penawaran Yth. TPK

Perihal : Penawaran Barang/Jasa Di tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................

Jabatan : Direktur/pimpinan/atau nama lain atas nama perusahaan

Alamat : ..............................................................................

Berdasarkan Surat Ketua TPK Desa Kecamatan Cijaku Kabupaten Lebak Nomor
008 Tanggal 9 Bulan Nopember Tahun 2015 Perihal Penawaran Pengadaan Barang/Jasa, maka
dengan ini kami menawarkan barang/jasa sebagai berikut :

Nama Barang /
No. Jasa / Ruang Volume/ Satuan Spesifikasi Satuan Harga Jumlah Harga Ket.
Lingkup Pekerjaan

Rp. ……….. (terbilang)

Jumlah

Demikian untuk maklum dan terimakasih.

Penyedia
Barang/Jasa

……………………….

Keterangan : Jika uraian barang/jasa tidak dapat dimuat pada klom di atas, maka dapat dilampirkan,
termasuk dokumen atau data pendukung lainnya.
Pembangunan Sarana Prasarana Desa melalui Pola Padat Karya Form. 26
E.       CONTOH BERITA ACARA NEGOSIASI / KLARIFIKASI

TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA KECAMATAN CIJAKU KABUPATEN LEBAK

ALAMAT ..................................................

Pekerjaan : ……………….……………………………..(uraian lingkup pekerjaan)

Nomor : ……………….……………….……………….
Tanggal : ……………….……………….……………….
Lampiran : ……………….……………….……………….

Pada hari ini …………. Tanggal ………….. Bulan …………. Tahun …………. Dimulai pada pukul ………….
Dengan mengambil tempat di ………….…………., yang bertanda tangan dibawah ini ketua Tim Pengelola
Kegiatan (TPK) Desa ………….…………. Kecamatan ………….…………. Kabupaten Lebak Tahun Anggaran
…………. Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa ………….…………. Nomor ………….
Tanggal …………. Bulan …………. Tahun …………. Telah melakukan negoisasi/klarifikasi terhadap
penawaran untuk pekerjaan tersebut di atas yang diajukan oleh ………….………….................. yang dihadiri
oleh anggota Tim Pengelola Kegiatan (TPK) dan wakil dari penyedia barang/jasa.

Hasil Negoisasi / Klarifikasi adalah sebagai berikut :

Harga Penawaran Harga Negoisasi

No. Uraian Pekerjaan Spesifikasi Keterangan
(Rp.) (Rp.)
Memenuhi / tidak Diterima / Tidak
memenuhi Diterima
persyaratan (Berdasarkan
pertimbangan
spesifikasi dan
harga)

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)

Nama : ……………….……………….……………….
Tanda Tangan :

Setuju Penyedia Barang/Jasa

Nama : ……………….……………….……………….
Tanda Tangan :
Pembangunan Sarana Prasarana Desa melalui Pola Padat Karya Form. 27

F.       CONTOH SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA TPK DAN PENYEDIA BARANG / JASA

PERJANJIAN KERJASAMA
Nomor : ……..……..……..……..

Pada hari ini ......... Tanggal Bulan Nopember Tahun 2015 yang bertanda tangan di bawah ini :

1.        Nama :.. ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........

Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa Kecamatan Cijaku

Kab. Lebak Banten

Alamat : ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ....

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2.        Nama : ....... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......

Jabatan : Direktur / Pimpinan / atau nama lain atas nama Perusahaan.

Alamat : ......... ........ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .....

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan hasil Berita Acara Negoisasi/Klarifikasi Nomor …….. Tanggal …….. Bulan Nopember Tahun 2015 atas
pekerjaan , PIHAK KESATU dan PIJAK KEDUA menyatakan setuju/sepakat dengan
ketentuan sebagai berikut :

1.        Lingkup Pekerjaan : ……..……..……..…….. (menguraikan lingkup pekerjaan sesuai spesifikasi, lokasi, jumlah
atau volume)
2.        Nilai Pekerjaan Rp. ……..……..……..……......... (
)

3.        Hak dan Kewajiban Para Pihak

a.      PIHAK KESATU mempunyai hak untuk meneliti, menerima, menolak atau memerintahkan PIHAK KEDUA
untuk menyempurnakan atau mengganti barang/jasa yang diadakan oleh PIHAK KEDUA apabila tidak sesuai
spesifikasi, jumlah atau volume berdasarkan hasil negoisasi / klarifikasi antara PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA;

b.      PIHAK KESATU mempunyai kewajiban untuk membantu penyelesaian pembayaran atas pekerjaan yang
telah diadakan oleh PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA telah melaksanakan kewajibannya atas pengadaan
barang/jasa yang telah disepakati oleh KEDUA BILAH PIHAK;

c.       PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban untuk melaksanakan pekerjaan sesuai spesifikasi, waktu, jumlah atau
volume pekerjaan pengadaan barang/jasa yang telah disepakati oleh KEDUA BILAH PIHAK serta membayar
pajak-pajak atau dalam bentuk lain sesuai ketentuan peraaturan yang berlaku;

d.      PIHAK KEDUA mempunyai hak untuk mendapat pembayaran apabila PIHAK KEDUA telah melaksanakan
pekerjaan sesuai spesifikasi, jumlah atau volume berdasarkan hasil,
 e.       Negoisasi klarifikasi antara KEDUA BILAH PIHAK;

4.        Jangka waktu pelaksanaan selama 90 hari kalender mulai tanggal 1 Bulan Nopember Tahun 2015 sampai
dengan Tanggal 31 Bulan Januari Tahun 2016

5. Force Majeure adalah suatu kejadian atau akibat Bencana alam yang menghambat/merusakkan pekerjaan yang
dilakukan, sedangkan terjadinya diluar penguasaan Ketua TPK. Bilamana terjadi Force Majeure maka Ketua TPK
harus melaporkan hal tersebut kepada Pendamping Desa Teknik dalam waktu 7 hari. Pendamping Desa Teknik
boleh menyetujui perubahan harga sebagai akibat Force Mejeure, dan menyiapkan addendum perjanjian bila perlu.

6. Bila terjadi perbedaan pendapat antara Ketua TPK dan Suplier, maka harus segera dibahas dengan Pendamping
Desa Teknik. Penyelesaian masalah akan diputuskan oleh Pendamping Teknik/Pemberdayaan Kabupaten.

7. Bila Suplier dianggap melanggar, maka pembayaran kepada Suplier akan ditunda sampai sebab kelalaian telah
diperbaiki dan diterima oleh Ketua TPK atau Pendamping Desa Teknik sesuai dengan perjanjian.

8. Bila dalam jangka 7 hari setelah menerima peringatan tertulis , Suplier masih belum mengambil langkah-
langkah untuk memeperbaiki kelalaiannya, maka Ketua TPK atau Pendamping Desa Teknik dapat membatalkan
perjanjian dan segera melakukan proses pelelangan sesuai ketentuan guna melaksanakan sisa pekerjaan

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Ketua TPK (Penyedia Barang / Jasa)

…………………………… ……………………………
 Nama Barang / Jasa /
No. Ruang Lingkup Volume / Satuan Spesifikasi
Pekerjaan
1 SEMEN
2 SEWA MOLEN
SPLIT GILING,UK-53/5
DST
Keterangan
 RAB
1 2 3 total
Batu Belah 179.00 30.00 209.00
Pasir Pasangan 99.00 17.00 116.00
Semen 50 Kg ( Merah Putih) 628.00 109.00 737.00
Split 9.00 3.00 12.00
Batu Belah 241 241.00
Kawat Bronjong Anyaman 3609 3,609.00
 satuan harga satuan total kategori nilai lelang HARGA SATUAN
m3 250,000.00 52,250,000 2 240,000.00
m3 270,000.00 31,320,000 1 250,000.00
sak 85,000.00 62,645,000 2 79,000.00
m3 340,000.00 4,080,000 2 320,000.00
m3 250,000.00 60,250,000 2
kg 30,000.00 108,270,000 2
 total satuan harga satuan total
Batu Belah 450.00 450.00 m3 250,000.00 112,500,000
Pasir Pasangan 116.00 116.00 m3 270,000.00 31,320,000
Semen 50 Kg ( Merah Putih) 737.00 737.00 sak 85,000.00 62,645,000
Split 12.00 12.00 m3 340,000.00 4,080,000
Kawat Bronjong Anyaman 3,609.00 3,609.00 kg 30,000.00 108,270,000
318,815,000
kategori nilai lelang HARGA SATUAN TOTAL HARGA LELANG
2 240,000.00 108,000,000.00
1 250,000.00 29,000,000.00
2 79,000.00 58,223,000.00
2 320,000.00 3,840,000.00
2 28,000.00 101,052,000.00
300,115,000.00

18,700,000.00
 Nama Barang / Jasa / Ruang Lingkup
No. Volume / Satuan Spesifikasi Keterangan
Pekerjaan

Batu Belah 450.00 3 SISI MUKA

Pasir Pasangan 116.00 NON PASIR LAUT

Semen 50 Kg 737.00 TIGA RODA

Split 12.00 3 SISI MUKA

Kawat Bronjong Anyaman 3,609.00 5 MM

 Nama Barang /
No. Jasa / Ruang Volume/ Satuan Spesifikasi Satuan Harga
Lingkup Pekerjaan

1 Batu Belah 450.00 250,000.00

2 Pasir Pasangan 116.00 270,000.00
Semen 50 Kg ( Merah
3
Putih)
737.00 85,000.00
4 Split 12.00 340,000.00
Kawat Bronjong
5
Anyaman
3,609.00 30,000.00

Jumlah
Jumlah Harga Ket.

112,500,000

31,320,000

62,645,000

4,080,000

108,270,000

318,815,000
 Harga
Harga
No. Uraian Pekerjaan Spesifikasi Penawaran
Negoisasi (Rp.)
(Rp.)

1 Batu Belah ### ###

2 Pasir Pasangan 31,320,000.00 ###

Semen 50 Kg
3 62,645,000.00 ###
( Merah Putih)

4 Split 4,080,000.00 4,080,000.00

Kawat Bronjong
5 ### ###
Anyaman

Memenuhi / ### ###

tidak
memenuhi
persyaratan
Keterangan

Diterima /
Tidak
Diterima
(Berdasarka
n
pertimbanga
n spesifikasi
dan harga)