LEMBAR PERSETUJUAN PESERTA PENELITIAN

Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta memahami sepenuhnya tentang

penelitian:

Gambaran kepatuhan ibu dalam Pemberian

Imunisasi Dasar Pada bayi di Masa Pandemi COVID-19 di Puskesmas jaya mukti

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………

Usia : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Menyatakan bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, pernyataan

persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Rokan Hulu, ……………. 2021

Peneliti Yang membuat Pernyataan

(Utari Noviani) (………………………...)

 KARAKTERISTIK RESPONDEN PENILITIAN

Gambaran kepatuhan ibu dalam Pemberian

Imunisasi Dasar Pada bayi di Masa Pandemi COVID-19 di Puskesmas jaya mukti

Nama :

Usia Ibu :

Alamat :

Pendidikan :

Pekerjaan :

No. Telp/ WA :

Jumlah Anak :

Usia Anak :
 LEMBAR KUESIONER

Gambaran kepatuhan ibu dalam Pemberian

Imunisasi Dasar Pada bayi di Masa Pandemi COVID-19 di Puskesmas jaya mukt

A. PENGETAHUAN

1. Apakah manfaat dari imunisasi ?

a. Agar terhindar dari suatu penyakit infeksi

b. Agar meningkatkan nafsu makan

c. Untuk menambah kepintaran

d. Tidak tahu

2. Berikut yang termasuk imunisasi dasar ?

a. BCG, DPT-HB-Hib, Polio, dan Campak

b. DPT, Polio, Campak, Hepatitis B

c. BCG, Polio, Campak

d. Semua jawaban benar

3. BCG diberikan pada bayi berusia?

a. Bayi baru lahir

b. 4 bulan

c. 6 bulan

d. Tidak tahu

4. Imunisasi BCG diberikan untuk mencegah penyakit?

a. TBC (Tuberculosis)

b. Tetanus
c. Difteri ( Radang tenggorokan)

d. Tidak tahu

5. Imunisasi Polio diberikan pada bayi usia ?

a. 1 bulan

b. 4 bulan

c. 9 bulan

d. Tidak tahu

6. Imunisasi Polio sebaiknya diberikan pada bayi sebanyak ?

a. 4 kali

b. 3 kali

c. 2 kali

d. Tidak tahu

7. Berikut ini bagaimana cara pemberian imunisasi Polio ?

a. Diteteskan

b. Disuntikan pada paha

c. Disuntikan pada lengan atas

d. Tidak tahu

8. Imunisasi Campak diberikan pada saat bayi berusia ?

a. 9 bulan

b. 4 bulan

c. 3 bulan

d. Tidak tahu
9. Berapa tetes pemberian imunisasi Polio ?

a. 2 tetes

b. 3 tetes

c. 4 tetes

d. Tidak tahu

10. Gejala yang biasa ditimbulkan setelah pemberian imunisasi ?

a. Demam ringan

b. Diare

c. Sesak

d. Tidak tahu
SIKAP

SS : Sangat Setuju

S : Setuju

TS : Tidak Setuju

STS : Sangat Tidak Setuju

NO PERNYATAAN JAWABAN

SS S TS STS

1. Imunisasi dasar dibrikan pada bayiberusia

0 – 11 bulan
2. Imunisasi sangat penting bagi kesehatan anak
3. BCG,DPT-HB-Hib.polio dan campak adalah
imunisasi dasar yang diwajibkan oleh
pemerintah
4. Imunisasi akan memberikan efek samping
yang berbahaya bagi bayi
5. Bila bayi mengalami demam tinggi tetap
harus di vaksin
6. Memberikan imunisasi pada bayi walau pun
jarak puskesmas jauh dari rumah
7. Mengimunisasi bayi harus teratur dan tepat
waktu
8. Menurut saya memberikan imunisasi tidak
dapat mencegah penyakit
9. Imunisasi BCG di berikan untuk mencegah
penyakit radang otak
10. Memberikan imunisasi dasar sebaiknya pada
anak pertama saja

PERILAKU

1. Apakah anak ibu diberikan imunisasi BCG pada saat lahir ?

a. Ya

b. Tidak
2. Apakah anak ibu diberikan imunisasi campak pada usia 9 bulan ?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah anak ibu diberikan imunisasi Hepatitis B pada saat lahir ?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah ibu memberikan imunisasi lengkap pada anak ibu ?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah ibu tetap membawa anak ibu imunisasi pada saat pandemi

COVID-19 ?

a. Ya

b. Tidak

6. Apakah ibu membawa anak ibu imunisasi tepat waktu ?

a. Ya

b. Tidak

7. Apakah ibu pernah membawa anak ibu imunisasi pada saat demam ?

a. Ya

b. Tidak
8. Apakah ibu takut membawa anak ibu imunisasi pada saat pandemi

COVID-19 ?

a. Ya

b. Tidak

9. Apakah ibu takut anak ibu tertular COVID-19 pada saat imunisasi ?

a. Ya

b. Tidak