TERAKREDITASI

“A”
Alamat :
Perumahan Taman Widya Asri
Jl. Lingkar Selatan Kota Serang
Banten-Indonesia
Email : sdit_wicen@yahoo.co.id
Telp. (0254)228618

Nomor : 421.2/033/SKL-04/SDIT WICEN/I/2022

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Pemberitahuan

Kepada Yang Terhormat,

Bapak / Ibu Orang Tua / Wali Murid SDIT
Widya Cendekia

di-
Tempat

Bismillahirrahmanirrahim.
Assalamu’alaikum Warohmatullaahi Wabarokaatuh.
Alhamdulillahirobbil‘alamin kami panjatkan puji syukur ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan kita
nikmat Iman dan Islam. Sholawat serta salam semoga tetap tercurahkan kepada junjungan kita Nabi Muhammad
SAW, beserta keluarga, sahabat dan pengikutnya sampai akhir zaman.
Bersama ini, kami sampaikan informasi perihal Surat himbauan dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota
Serang Nomor : 421/212-Dispendbudkot/2022 Tentang “Akan dilaksanakan vaksinasi bagi Peserta Didik SD dari usia
6 s/d 11 tahun”. Yang akan dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan pada Bulan Februari 2022. Maka dengan ini kami
menghimbau kepada Orang Tua/wali Murid Siswa untuk :
1. Siswa wajib memakai masker dan menjaga jarak
2. Setiap siswa harus membawa Surat Persetujuan dari Orang Tua
3. Apabila terdapat siswa yang mempunyai Riwayat penyakit bawaan, diharapkan untuk melapor ke Wali Kelas
masing-masing.
4. Surat Persetujuan Orang Tua diserahkan ke Wali Kelas masing-masing, paling lambat pada tanggal 28
Januari 2022.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarokatuh

Serang, 25 Januari 2022

Mengetahui,
Kepala Sekolah SDIT Widya Cendekia

Ridhotullah, S.Pd.I
NIPY. 002.100.1982
Tembusan :
1. Yayasan Al-Kautsar Cendekia
2. Arsip.
 SURAT PERNYATAAN SETUJU ATAU TIDAK SETUJU
DARI ORANG TUA TERKAIT PELAKSANAAN VAKSIN
TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ...................................................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...................................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................................

Dalam hal ini bertindak selaku orang tua / wali dari :

Nama Lengkap : ...................................................................................................................................
Kelas : ...................................................................................................................................
Asal SD : ...................................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU *) diadakannya Vaksin karena :

........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................

Selanjutnya akan mengikuti segala sesuatu sesuai dengan aturan protokol kesehatan penanganan Covid-19.

Apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak diinginkan terjadi pada anak saya, akibat disetujuinya Vaksin,
maka dengan ini saya menyatakan tidak akan menuntut ke Pihak Sekolah atau Pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat
dipertanggungjawabkan. Terimakasih.

Serang, Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan

...............................................

Keterangan :
- *) Coret yang tidak perlu