PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANCUR
Jl. Empat Lima Lingk. Cipaung Pancur Kota Serang – Banten Kode Pos 42162
Telp : 081316933575, e-mail : pancurpuskesmas@gmail.com

No : 050 / 095 / PKM /IV / 2021 Serang, 16 April 2021

Lampira : - Kepada Yth,
n
Perihal : Permohonan Fotocopy Sertifikat Tanah Bapak Kepala Dinas Kesehatan
UPTD Puskesmas Pancur Kota Serang
Di _
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Surat Ijin Operasional (SIOP) UPTD Puskesmas Pancur akan selesai masa
berlakunya pada tanggal 11 Juli 2021, maka kami mengajukan permohonan untuk
memperpanjang SIOP. Adapun persyaratan yang harus dipenuhi salah satunya adalah
melampirkan fotocopy sertifikat tanah UPTD Puskesmas Pancur. Oleh karena itu kami mohon
bantuan untuk terpenuhinya persyaratan tersebut diatas.

Demikian surat ini kami sampaikan, terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Serang, 16 April 2021

Kepala UPTD Puskesmas Pancur

Hj. Enong Suhaeti, S.ST.,M.Kes

NIP. 19660610 198803 2 014
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANCUR
Jl. Empat Lima Lingk. Cipaung Pancur Kota Serang – Banten Kode Pos 42162
Telp : 081316933575, e-mail : pancurpuskesmas@gmail.com

No : / /PKM / IV / 2021 Serang, 16 April 2021

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Perpanjang Ijin Operasional
(SIOP) UPTD Puskesmas Pancur
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Serang
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Surat Ijin Operasional (SIOP) UPTD Puskesmas Pancur yang akan selesai
masa berlakunya pada tanggal 11 Juli 2021, maka kami mengajukan permohonan untuk
memperpanjang SIOP dengan persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Bermaterai;
2. Fotocopy sertifikat tanah;
3. Fotocopy ijin mendirikan bangunan (IMB);
4.

Demikian surat ini kami sampaikan, terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Serang, 16 April 2021

Kepala UPTD Puskesmas Pancur

Hj. Enong Suhaeti, S.ST.,M.Kes

NIP. 19660610 198803 2 014