PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JARAGA SASAMEH DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. DORIS SYLVANUS, TENTANG PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN NOMOR : 1270/RS.TU.1/800/VI/2022 NOMOR :44¢y.7 /KH-HK/RSUD/06-2022 Pada hari ini Jum’at Tanggal Tujuh Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di RSUD dr. Doris Sylvanus, yang bertanda tangan di bawah ini: I. dr. H. NORMAN WAHYU : selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Jaraga Sasameh dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Jaraga Sasameh yang — berkedudukan dan berkantor di Jalan Patianom No.06 Buntok Kabupaten Barito Selatan _Provinsi Kalimantan Tengah, selanjutnya disebut "PIHAK PERTAMA I. drg. YAYU INDRIATY, Sp.KGA selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Doris Sylvanus dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah dr. Doris Sylvanus yang berkedudukan di Jalan Tambun Bungai No. 04 Palangka Raya Kalimantan Tengah, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut sebagai PARA PIHAK, sepakat untuk membuat perjanjian kerjasama tentang Pelayanan Kesehatan Rujukan dari rumah sakit PIHAK PERTAMA ke rumah sakit PIHAK KEDUA dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut: PASAL 1 DASAR PERJANJIAN 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan. 4, Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. 5. Undang Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan. 6. Undang Undang Nomor 4 Tahun 2019 tentang Kebidanan. 7. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan. 8. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit. 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan hak Perama [Piha Reda10. if 12. 13. 14, 15. a) (2) (3) (4) 6) (6) 7) (8) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional. Peraturan Menteri Keschatan Nomor 59 Tahun 2014 Tentang Standar ‘Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015 tentang Pola Tarif Nasional Rumah Sakit. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 Tentang Badan Layanan Umum Daerah. Peraturan Gubernur Kalimantan Tengah Nomor 4 Tahun 2011 Tentang Standar Pelayanan Minimal Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr. Doris Sylvanus. PASAL 2 PENGERTIAN Rumah Sakit Umum Daerah dr. Doris Sylvanus adalah Rumah Sakit Milik Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah yang mempunyai fungsi sebagai tempat pendidikan, penelitian dan pelayanan kesehatan secara terpadu dalam bidang pendidikan kedokteran dan/atau kedokteran gigi, pendidikan berkelanjutan, dan pendidikan kesehatan lainnya secara multiprofesi. Rumah Sakit Umum Daerah Jaraga Sasameh adalah Rumah Sakit Milik Pemerintah Kabupaten Barito Selatan Kota Buntok sebagai pelayanan Kesehatan. Direktur adalah pimpinan tertinggi di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Doris Sylvanus, yang bertanggung jawab tentang pengelolaan rumah sakit yang dipimpin. Direktur adalah pimpinan tertinggi di Rumah Sakit Umum Daerah Jaraga Sasameh, yang bertanggung jawab tentang pengelolaan Rumah Sakit Umum Dacrah Jaraga Sasameh yang dipimpin. Rawat Jalan Umum adalah pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA dalam upaya pemulihan kesehatan termasuk didalamnya untuk Tindakan medis, pemakaian alat Kesehatan, alat kedokteran, obat-obatan serta penunjang lainnya maupun administrasi yang diperuntukkan bagi pasien yang dirujuk oleh tenaga medis PIHAK PERTAMA tanpa perlu tinggal di rawat inap yang ditangani oleh dokter umum/dokter gigi. Rawat Jalan lanjutan/spesialis adalah pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA dalam upaya pemulihan kesehatan termasuk didalamnya untuk tindakan medis, pemakaian alat kesehatan, alat kedokteran, obat-obatan serta penunjang lainnya, yang diperuntuk bagi pasien yang dirujuk oleh tenaga medis PIHAK PERTAMA tanpa perlu tinggal di rawat inap yang ditangani oleh dokter ahli/spesialis. Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA dalam upaya pemulihan Kesehatan bagi pasien yang dirujuk PIHAK PERATAMA. Pasien adalah pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA untuk melakukan konsultasi masalah kesehatannya atau untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan di sarana pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA sesuai dengan rujukan PIHAK PERTAMA. iN Pihak Periama [ina Rectua——] | \(9) Surat Rujukan Surat Pengantar yang dibuat tenaga medis PIHAK PERTAMA untuk merujuk pasien PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA karena keterbatasan kemampuan di SDM/Fasilitas/Kapasitas yang dimiliki PIHAK PERTAMA. (10) Emergency/Darurat Medis adalah pelayanan perawatan kesehatan bagi pasien yang dirujuk dengan kondisi yang sangat memerlukan perawatan segera dan/atau perawatan yang bersifat darurat ruang harus diberikan secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan, dan/atau kecacatan. (11) Tarif adalah tarif atas pelayanan kesehatan yang berlaku di PIHAK KEDUA yang dibebankan kepada pasien, keluarga pasien dan jaminan kesehatan pasien yang dimiliki pasien. (12) Pelayanan Kesehatan adalah semua jasa kesehatan sebagaimana terdapat didalam Program Jaminan Perawatan Kesehatan (JPK) yang diberikan PIHAK KEDUA dalam upaya pemeliharaan kesehatan. PASAL 3 TUJUAN Perjanjian Kerjasama ini bertujuan untuk memberikan pelayanan kesehatan yang optimal kepada perorangan atau pasien yang datang ke rumah sakit, ketika oleh karena sesuatu sebab pasien tidak dapat ditangani secara optimal di Rumah Sakit Umum Daerah Jaraga Sasameh. PASAL 4 RUANG LINGKUP Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini meliputi pelayanan kesehatan sebagai berikut: Rawat Jalan. Pelayanan Rawat Inap. Pelayanan Hemodialisa. Pelayanan Farmasi. Pelayanan Kehamilan/Ponek. . Pelayanan Bedah Digestif. . Pelayanan Forensik dan Medicolegal. . Pelayanan Medical Check Up. . Pelayanan Ambulance. 10. Pelayanan Radiologi. 11. Pelayanan Patologi Klinik. 12. Pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi. 13. Pelayanan Rehabilitasi Medik. 14. Pemeriksaan VCT, ART, PMTCT, ADHA, IDU guna menurunkan angka kesakitan HIV AIDS. 15. Rujukan untuk penanganan pasien “air borne disease”. 16. Sarana prasarana penunjang Kesehatan lainnya. PRNAMEYE PASAL 5 HAK DAN KEWAJIBAN (1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak: a. Pasien yang di rujuk PIHAK PERTAMA mendapat pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA sesuai dengan jaminan kesehatan yang dimiliki pasien. hak Pertama Pak Reda Ui oW 1(2) a) (2) (3) b.Memperoleh Informasi yang diperlukan dari PIHAK KEDUA yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien yang dirujuk. c. Apabila ada keluhan sehubungan dengan pelayanan dapat disampaikan kepada PIHAK KEDUA. d. Menerbitkan Surat Rujukan dan menuliskan jaminan kesehatan yang dimiliki pasien didalam surat rujukan yang akan digunakan oleh pasien. untuk mendapatkan pelayanan PIHAK KEDUA. ©. Melakukan pembayaran seluruh biaya pelayanan kesehatan pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan pelayanan keschatan yang dilakukan PIHAK KEDUA, apabila pasien yang dirujuk di tanggung oleh PIHAK PERTAMA. f. Mendapatkan data atau berkas sesuai dengan kebutuhan dan peraturan yang berlaku. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban: a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA untuk dilakukan pelayanan kesehatan lanjutan oleh PIHAK KEDUA. b. Melakukan konfirmasi kepada PIHAK PERTAMA apabila data pasien yang diterima PIHAK KEDUA belum lengkap sesuai dengan ketentuan yang berlaku. . Tidak memberi jaminan pelayanan kesehatan bagi pasien yang dirujuk yang tidak memenuhi kebutuhan dan prosedur yang ditetapkan. d. Menyelenggarakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JKP) bagi peserta sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang berlaku. ¢. Memberikan Informasi yang diberikan kepada PIHAK PERTAMA mengenai hal-hal yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan bagi pasien yang dirujuk. f, Menindaklanjuti keluhan dari PIHAK PERTAMA schubungan dengan pelayanan kesehatan yang diterima oleh pasien yang dirujuk. g. Memberikan Informasi kepada PIHAK PERTAMA tentang persyaratan dan prosedur pelayanan yang berlaku di PIHAK KEDUA sesuai dengan kebutuhan. h.Memberikan data atau berkas sesuai dengan kebutuhan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. PASAL 6 PROSEDUR PELAYANAN Tertanggung/pasien yang datang berobat menunjukan surat rujukan dan surat jaminan kesehatan yang masih berlaku. PIHAK KEDUA mencocokan surat rujukan dan surat jaminan kesehatan yang akan mendapat pelayanan kesehatan dengan KTP/SIM/KK dari pasien yang bersangkutan. PIHAK KEDUA tidak bertanggung jawab atas penyalahgunaan surat rujukan hak pertanggungan. Pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA harus dilengkapi dengan data yang lengkap antara lain: a. Identitas Pasien: nama, jenis kelamin, umur b. Nama dokter yang mengirim rujukan ¢. Jenis pemeriksa d. Kondisi pasien saat memeriksa fhak Reda oW \a (2) (3) () (2) (3) (4) a (2) e. Biaya yang ditimbulkan akibat perawatan atau pengobatan rujukan di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Doris Sylvanus, seluruhnya dibebankan kepada pasien/penjamin PASAL 7 JANGKA WAKTU Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK sampai dengan tanggal 31 Desember 2025. Setelah berakhir perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat (1) di atas dapat diperpanjang kembali apabila PARA PIHAK sepakat untuk melakukan perpanjangan perjanjian kerjasama. Pengakhiran Perjanjian Kerjasama sebagaimana dimaksud pada pasal ini tidak menghapuskan tanggung jawab PARA PIHAK untuk menyelesaikan sisa kewajiban masing-masing PIHAK berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini. PASAL 8 TATA CARA PEMBAYARAN, Pembayaran dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA berdasarkan tarif PIHAK KEDUA. Pembayaran poin 1 tersebut di atas dilakukan pada rekening resmi RSUD dr. Doris Sylvanus dengan mekanisme pembayaran tetap mengacu kepada peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pembayaran yang dilakukan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA Paling lambat 30 hari kerja sejak tagihan diterima oleh PIHAK PERTAMA dan apabila ada keterlambatan pembayaran dari PIHAK PERTAMA maka PIHAK PERTAMA wajib menyampaikan pemberitahuan keterlambatan pembayaran kepada PIHAK KEDUA secara tertulis. PIHAK PERTAMA wajib menyampaikan bukti setoran pembayaran kepada Bendahara Penerima BLUD RSUD dr. Doris Sylvanus. PASAL 9 PEMBERITAHUAN Semua surat-surat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan atau persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh satu pihak kepada pihak lainnya dalam pelaksanaan perjanjian ini harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung melalui e-mail yang di alamatkan kepada: a. PIHAK PERTAMA Rumah Sakit Umum Daerah Jaraga Sasameh Jl. Patianom No.06 Buntok Kabupaten Barito Selatan E-mail: rsud.jaragasasameh. buntok@gmail.com Tip/Fax. (0525)21021 b. PIHAK KEDUA RSUD dr. Doris Sylvanus JL. Tambun bungai No. 04 Palangka Raya E-mail: rsud. dorissylvanus@gmail.com Tip/Fax. 0536-3224217 Setiap perubahan alamat surat menyurat dari salah satu pihak harus disampaikan kepada pihak lainnya paling lambat 14 (empat belas) hari sejak efektif perubahan tersebut. Pikak Pertama [hak RedkaaPASAL 10 WANPRESTASI Masing-masing kejadian sebagai berikut merupakan wanprestasi: 1. Setiap pelanggaran terhadap syarat dan/atau ketentuan yang ada dalam Perjanjian ini oleh salah satu Pihak. 2. Sebagian atau seluruh pernyataan atau jaminan yang diberikan oleh salah satu pihak dalam Perjanjian ini atau dokumen lain berkaitan dengan Perjanjian ini (apabila ada), tidak benar atau menyesatkan pada saat diberikan atau pada saat dibuat. PASAL 11 PENYELESAIAN PERSELISIHAN (1) Setiap perselisihan diantara PARA PIHAK berkenaan dengan penafsiran dan atau pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini akan diselesaikan secara musyawarah mufakat untuk mencapai kesepakatan bersama. Apabila musyawarah mufakat tidak dapat dicapai, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan melalui jalur hukum di Pengadilan Negeri Palangka Raya. (2) PASAL 12 FORCE MAJEURE, (1) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dibebaskan dari hak dan kewajiban dari Perjanjian Kerja sama ini apa bila terjadi force majeure. (2) Force Majeure sebagai mana dimaksud pada ayat (1), meliputi keadaan-keadaan sebagai mana berikut : a. Bencana alam seperti banjir, kebakaran, gempa bumi, longsor dan kejadian- kejadian lain di luar kemampuan manusia. b. Huru-hara, seperti kerusuhan sosial, perang dan kejadian lain yang ditimbulkan oleh manusia namun berada di luar kemampuan PARA PIHAK untuk mengatasinya. c. Perubahan kebijakan Pemerintah, yang secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini. (3) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya Force Majeur bukan menjadi tanggung jawab pihak lain. Setelah keadaan kahar/force majeure berakhir dan kondisi masih memungkinkan kegiatan dapat dilaksanakan oleh PARA PIHAK akan melanjutkan pelaksanaan perjanjian ini sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang di atur dalam perjanjian ini (6) Dalam hal PIHAK KEDUA mengalami force majeure, maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan kejadian tersebut kepada PIHAK PERTAMA secara tertulis paling lambat dalam waktu 3x24 jam sejak terjadinya ketidakmampuan dalam melaksanakan kewajibannya, yang diketahui oleh Pejabat yang berwenang di tempat terjadinya force majeure, sehingga berdasarkan alasan tersebut kegiatan atau sebagian dari kegiatan akan ditunda selama berlangsungnya force majeure. (6) Apabila dalam rangka waktu sebagai mana dimaksud pada ayat (2) kejadian force majeure tidak diberitahukan kepada PIHAK PERTAMA, maka force majeure dianggap tidak pernah terjadi. 4 PASAL 13 LAIN-LAIN (1) PARA PIHAK berkewajiban mematuhi ketentuan yang berlaku didalam perjanjian kerjasama ini. hak Poriama (hak Reda t(2) (3) a) (2) Kedua belah Pihak secara bersama-sama harus memelihara ketentuan dan konsistensi perjanjian kerjasama ini dan dengan dalih apapun tidak diperkenankan untuk mengalihkan dan atau memindah tangankan perjanjian ini dan atas namanya kepada pihak lain. Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka Para Pihak dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan dapat berlakunya dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian Kerjasama ini tidak akan terpengaruh olehnya. PASAL 14 PENUTUP Hal lain yang dianggap perlu dan belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur dan ditetapkan oleh PARA PIHAK yang merupakan — bagian penyempurnaan/pengembangan sebagai Addendum dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Kesepakatan Bersama ini, serta mengikat PARA PIHAK. Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai yang cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK. PIH, ‘(RTAMA ae y\ V4 at MAN WAHYU Nu 2.198 12272010011006