NO NAMA RUAS GPS STA KETERANGAN

0+000
0+200
0+400
0+600
0+800
1+000
1+200
1+400
1+600
1+800
2+000
2+200
2+400
2+600
2+800
3+000
3+200
3+400
3+600
3+800
4+000
4+200
4+400
4+600
4+750
KABUPATEN
NO.RUAS 0
NAMA RUAS 0.00
INPUT BERDASARKAN FORM SKJ 2-1
PERMUKAAN PERKERASAN RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN KONDISI SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN PERHITUNGAN NILAI SDI PANJANG KONDISI < IRI vs SDI > KEMANTAPAN

PATOK KM
Permukaan Kondisi Saluran Kerusakan
Kerusakan Tepi Kondisi Bahu Trotoar (METER) (METER)
PANJANG Kondisi / % Jumlah Ukuran Bekas Bahu Samping Lereng NILAI
Susunan % Tambalan Jenis Lebar % Luas JENIS PENANGANAN
(M) Keadaan Penurunan Lubang Lubang Roda RETAK RETAK JUMLAH BEKAS SDI
Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan LUAS LEBAR LUBANG RODA < IRI vs SDI >
RUSAK RUSAK
DARI KE BAIK SEDANG MANTAP TIDAK MANTAP
RINGAN BERAT
(1-2) (1-4) (1-4) (1-4) (1-4) (1-4) (1-4) (1-4) (1-5) (1-4) (1-3) (1-3) (1-4) (1-4) (1-5) (1-5) (1-4) (1-4) (1-2) (1-2) (1-3) (1-3)

0+000 0+200 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

0+200 0+400 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

0+400 0+600 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

0+600 0+800 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

0+800 1+000 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

1+000 1+200 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

1+200 1+400 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

1+400 1+600 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

1+600 1+800 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

1+800 2+000 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

2+000 2+200 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

2+200 2+400 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

2+400 2+600 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

2+600 2+800 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

2+800 3+000 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

3+000 3+200 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

3+200 3+400 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

3+400 3+600 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

3+600 3+800 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

3+800 4+000 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

4+000 4+200 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

4+200 4+400 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

4+400 4+600 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

4+600 4+800 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

4+800 5+000 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

5+000 5+200 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

5+200 5+400 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

5+400 5+600 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

5+600 5+800 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

5+800 6+000 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

6+000 6+200 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

6+200 6+400 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

6+400 6+600 200 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

 INVENTARISASI SAAT INI
LOKASI LAPIS PERMUKAAN BAHU SALURAN SAMPING TERRAIN ALINYEMEN
NO NAMA RUAS
TIPE JALAN MEDIAN KIRI KANAN KIRI KANAN NAIK (T) TURUN (L)
DARI KE JENIS LEBAR
JENIS LEBAR JENIS LEBAR JENIS LEBAR DALAM JENIS LEBAR DALAM KIRI KANAN VERTIKAL (GRADE)
0+000 0+200 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
ALINYEMEN TATA GUNA LAHAN
KIRI KANAN
HORIZONTAL (BELOKAN)
KABUPATEN
NO.RUAS 0
NAMA RUAS 0.00

INPUT BERDASARKAN FORM SKJ 2-2 RCI KODE TIPE LEBAR

PERMUKAAN PERKERASAN KERIKIL / BATU KERUSAKAN LAIN KONDISI SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN B A : ASPAL
PATOK KM
Kondisi Saluran
PANJANG Kemiringan/M Kondisi Bahu Permukaan Bahu Kerusakan Lereng Trotoar INPUT S B : BETON
Erosi Ukuran Jumlah Ukuran Bekas Bergelom Samping
% Penurunan Tebal Lapisan Distribusi (m)
(M) elintang Permukaan Terbanyak Lubang Lubang Roda bang NILAI RCI
Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan RR K : KERIKIL
DARI KE
(1-4) (1-4) (1-4) (1-5) (1-5) (1-4) (1-4) (1-5) (1-4) (1-4) (1-4) (1-4) (1-5) (1-5) (1-4) (1-4) (1-2) (1-2) (1-3) (1-3) RB T : TANAH

50+000 50+200 200 0.00 RB K 3.3

50+200 50+400 200 0.00 RB K 3.3

50+400 50+600 200 0.00 RB K 3.3

50+600 50+800 200 0.00 RB K 3.3

50+800 51+000 200 0.00 RB K 3.3

51+000 51+200 200 0.00 RB K 3.3

51+200 51+400 200 0.00 RB K 3.3

51+400 51+600 200 0.00 RB K 3.3

51+600 51+800 200 0.00 RB K 3.3

51+800 52+000 200 0.00 RB K 3.3

52+000 52+200 200 0.00 RB K 3.3

52+200 52+400 200 0.00 RB K 3.3

52+400 52+600 200 0.00 RB K 3.3

52+600 52+800 200 0.00 RB K 3.3

52+800 53+000 200 0.00 RB K 3.3

53+000 53+200 200 0.00 RB K 3.3

53+200 53+400 200 0.00 RB K 3.3

53+400 53+600 200 0.00 RB K 3.3

53+600 53+800 200 0.00 RB K 3.3

53+800 54+000 200 0.00 RB K 3.3

54+000 54+200 200 0.00 RB K 3.3

54+200 54+400 200 0.00 RB K 3.3

54+400 54+600 200 0.00 RB K 3.3

54+600 54+800 200 0.00 RB K 3.3

54+800 55+000 200 0.00 RB K 3.3

55+000 55+200 200 0.00 RB K 3.3

55+200 55+400 200 0.00 RB K 3.3

55+400 55+600 200 0.00 RB K 3.3

55+600 55+800 200 0.00 RB K 3.3

55+800 56+000 200 0.00 RB K 3.3

56+000 56+200 200 0.00 RB K 3.3

56+200 56+400 200 0.00 RB K 3.3

56+400 56+600 200 0.00 RB K 3.3

56+600 56+800 200 0.00 RB K 3.3

56+800 57+000 200 0.00 RB K 3.3

57+000 57+200 200 0.00 RB K 3.3

57+200 57+400 200 0.00 RB K 3.3

57+400 57+568 168 0.00 RB K 3.3

57+600 57+800 200 0.00 RB K 3.3

83+470 83+600 130 RB K 3.3

83+600 83+800 200 RB K 3.3

83+800 84+000 200 RB K 3.3

84+000 84+200 200 RB K 3.3

84+200 84+400 200 RB K 3.3

84+400 84+600 200 RB K 3.1

84+600 84+800 200 RB K 3.1

84+800 85+000 200 RB K 3.1

85+000 85+200 200 RB K 3.1

85+200 85+400 200 RB K 3.3

85+400 85+600 200 RB K 3.3

85+600 85+800 200 RB K 3.3

85+800 86+000 200 RB K 3.1

86+000 86+200 200 RB K 3.1

86+200 86+400 200 RB K 3.1

86+400 86+600 200 RB K 3.1

86+600 86+800 200 RB K 3.3

86+800 87+000 200 RB K 3.3

87+000 87+200 200 RB K 3.3

87+200 87+400 200 RB K 3.1

87+400 87+600 200 RB K 3.1

87+600 87+800 200 RB K 3.1

87+800 88+000 200 RB K 3.1

88+000 88+200 200 RB K 3.3

88+200 88+400 200 RB K 3.3

88+400 88+600 200 RB K 3.3

88+600 88+800 200 RB K 3.1

88+800 89+000 200 RB K 3.1

89+000 89+200 200 RB K 3.1

89+200 89+400 200 RB K 3.1

89+400 89+600 200 RB K 3.3

89+600 89+800 200 RB K 3.3

89+800 90+000 200 RB K 3.3

90+000 90+200 200 RB K 3.1

90+200 90+400 200 RB K 3.1

90+400 90+600 200 RB K 3.1

90+600 90+800 200 RB K 3.1

90+800 91+000 200 RB K 3.3

91+000 91+200 200 RB K 3.3

91+200 91+400 200 RB K 3.3

91+400 91+600 200 RB K 3.1

91+600 91+800 200 RB K 3.1

91+800 92+000 200 RB K 3.1

92+000 92+200 200 RB K 3.1

92+200 92+400 200 RB K 3.3

92+400 92+600 200 RB K 3.3

92+600 92+800 200 RB K 3.3

92+800 93+000 200 RB K 3.1

93+000 93+200 200 RB K 3.1

93+200 93+400 200 RB K 3.1

93+400 93+600 200 RB K 3.1

93+600 93+800 200 RB K 3.3

93+800 94+000 200 RB K 3.3

94+000 94+200 200 RB K 3.3

94+200 94+400 200 RB K 3.1

94+400 94+600 200 RB K 3.1

94+600 94+800 200 RB K 3.1

94+800 95+000 200 RB K 3.1

95+000 95+200 200 RB K 3.1

95+200 95+400 200 RB K 3.3

95+400 95+600 200 RB K 3.3

95+600 95+800 200 RB K 3.3

95+800 96+000 200 RB K 3.1

96+000 96+200 200 RB K 3.1

96+200 96+400 200 RB K 3.1

96+400 96+600 200 RB K 3.1

96+600 96+800 200 RB K 3.3

96+800 97+000 200 RB K 3.3

97+000 97+200 200 RB K 3.3

97+200 97+400 200 RB K 3.1

97+400 97+600 200 RB K 3.1

97+600 97+800 200 RB K 3.1

97+800 98+000 200 RB K 3.1

98+000 98+200 200 RB K 3.3

98+200 98+330 130 RB K 3.3

 Form RCI
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

FORMULIR SURVEI RCI SECARA VISUAL

KECAMATAN RUAS JALAN TANGGAL
NAMA : xxxx NAMA : 0.00

NOMOR : NOMOR : 0 0 1 TGL BULAN TAHUN

KENDARAAN SURVEYOR PENGEMUDI
TYPE NO. NAMA NAMA : ............................
MERK MODEL TAHUN 1
2
NO. POL. 3
(*) (*) (*)
TITIK AWAL
KOTA ASAL PATOK PEMBACAAN ODOMETER WAKTU JAM MENIT
(*) (*) (*)
TITIK AKHIR

PATOK STA PEMBACAAN RCI PATOK STA (*) PEMBACAAN RCI

(*) ODOMETER / RATA- ODOMETER / RATA-
1 2 3 RATA
1 2 3
KM (*) KM (*) RATA

50 + 000 54 + 200

50 + 200 54 + 400

50 + 400 54 + 600

50 + 600 54 + 800

50 + 800 55 + 000

51 + 000 55 + 200

51 + 200 55 + 400

51 + 400 55 + 600

51 + 600 55 + 800

51 + 800 56 + 000

52 + 000 56 + 200

52 + 200 56 + 400

52 + 400 56 + 600

52 + 600 56 + 800

52 + 800 57 + 000

53 + 000 57 + 200

53 + 200 57 + 400

53 + 400 57 + 568

53 + 600 57 + 600

53 + 800

54 + 000

RCI : Roughness Condition Index