Nama : .............................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................
Tempat Tgl.Lahir/Usia : ............................................................................
/ ....... tahun ;
Pekerjaan/Jabatan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara karena
melakukan tindak pidana kejahatan dan/atau tidak sedang dalam menjalani proses
hukum pidana.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat adminstrasi Pendaftaran/Rekrutmen Perangkat
Aparatur Pemerintah Desa Atap TA.2022
Dibuat di :
Pada tanggal :
Materai 10.000
………………………….