PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 WOJA
Alamat : Jln. Kakatua No. 7 Kandai Dua Woja (0373) 21332 Dompu NTB Email.smansawo@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 1 Woja Kabupaten Dompu :

Nama Lengkap : NURWAHIDAH, S.Pd

Pekerjaan : KEPALA SEKOLAH
Agama : ISLAM
Alamat Lengkap : DORO TANGGA

Dengan ini menyatakan bahwa siswa yang namanya terlampir adalah benar
merupakan Anggota PMR aktif disekolah kami dan kami rekomendasikan untuk
mengikuti kegiatan Lomba Palang Merah Remaja di Universitas Muhammadiyah
Mataram Tahun 2022.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Eva Patriani, S.Pd.,M.Pd

Nip.197304202003122 08
DAFTAR NAMA ANGGOTA PMR YANG BERANGKAT KE MATARAM :

NO NAMA LENGKAP P/L KELAS

1 M.RIZKY PERDANA PUTRA L XI.MIPA.2

2 RANANG HAMDANI L XII.MIPA.1
3 M. RISKI L XI.MIPA.1
4 ANAK AGUNG GEDE CANDRA PRATAMA L XII.MIPA.1
5 MUH ALI HANAFIAH L XI.MIPA.1
6 KHALIFAHTUL AKRAM L XII.MIPA.1
7 MUHAMMAD SULTAN L XII.MIPA.1
8 NURHALIFAH P XI.MIPA.1
9 WIDYA FEBI YUSTIKA P XI.MIPA.5
10 MARSIAH FITRAH GHASELIA P XI.MIPA.1
11 ANGGREANI GEULIS RAMADHANI P XI.MIPA.1
12 INDAH SELFIANA P XI.MIPA.3
13 CANTIKA AURALIA PUTRI P XI.MIPA.3
14 FIQRIYATI P XII.MIPA.4
15 NUR AISYAH P XII.MIPA.1
16 M. ASKAR ISLAMIAH P XI.MIPA.2
17 MOH. SYAFRULLANSYAH P XI.MIPA.3
18 MUHAMAD IQRO P XI.MIPA.2
19 ISTY KAMAL P XII.MIPA.1
20 NUR KHAIRATUN MAULANI P XI.MIPA.4
21 RIZKY ANANDA P XII.IPA.1
22 DHINI ANGGRIANI P XI.MIPA.4
23 NURUL HUZIATUN P XI.MIPA.1
24 NURRAHMANIA P KELAS 10 C

25 FINA ANGGRIANI P KELAS 10 B