INSTRUMEN VERIFIKASI HASIL PK GURU KELAS/ MATA PELAJARAN*)

Nama Guru : ........................................................

NIP/NUPTK : ........................................................
Pangkat/Golongan : ........................................................
Kelas/Mata Pelajaran :  ........................................................
Jumlah Jam Pelajaran :  ........................................................
Nama Madrasah  :  ........................................................
Periode Penilaian  :  01 Januari s.d. 31 Desember 2022
No Jenis Dokumen Kelengkapan Kualitas Rekomendasi
Lengkap Tidak SB B C K Diterima Ditolak
Lengkap
1 Cover
2 Lembar Instrumen Penilaian
Kinerja ( Lampiran I A)
3 Laporan dan Evaluasi PK
Guru dengan kolom
persetujuan Penilai dengan
Guru yang dinilai (Lampiran
IB)*
4 Rekap Hasil PK Guru yang
ditandangani oleh Guru
yang dinilai, Penilai dan
Kepala Madrasah
( Lampiran IC)*
5 Perhitungan Angka Kredit
Hasil PK Guru ( Lampiran
ID)*

Simpulan Verifikasi : Diterima/ Ditolak**)

Mengetahui Bandung Barat, ...................2022
Kepala Madrasah Pengawas Bina

................................................ H.Tobroni, M.Pd.I.

NIP 196908282000031005
*) Harus dilampirkan pada saat verval S29
**) Coret yang tidak perlu