PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

KECAMATAN LOURA,
DESA LETEKONDA SELATAN
======================================================================

SURAT KETERANGAN PENDUDUK SEMENTARA

Nomor : ………………………………….. 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                            : STEPANUS NANI BILI
Jabatan                                         : Kepala Desa Letekonda Selatan

Menerangkan bahwa data di bawah ini

Nama : ……………………………………………….....
Nik : .............................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................                      
Status : .............................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………….
Alamat : ..............................................................................
                       ...............................................................................

Benar – benar oknum tersebut di atas adalah warga desa Letekonda Selatan.

Demikian surat keterangan penduduk sementara ini kami buat agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

                                                                         Letekonda Selatan, .................................... 2022

Kepala Deesa Letekonda Selatan

STEPANUS NANI BILI