LEMBAR ISIAN PEMERIKSAAN FISIK DAN KEBERFUNGSIAN SARANA SANITASI JAMBAN DAN TEMPAT

CUCI TANGAN PAKAI SABUN

Kegiatan : Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED Kabupaten Malang

Desa/ Kelurahan :
KKM :
KPM :
Tanggal :

A. KOMPONEN JAMBAN

Bangunan Tengah Jamban

1. Jamban yang digunakan menggunakan konstruksi leher angsa. (Syarat)
a. Ya b. Tidak
2. Bilik jamban memiliki saluran buangan air kotor. (Syarat)
a. Ya b. Tidak
3. Jamban dilengkapi dengan ketersediaan air bersih untuk kebersihan. (Syarat)
a. Ya b. Tidak
4. Air dan kotoran dari lubang kotoran dapat dialirkan dengan baik ke tangki septik. (Fungsi)
a. Ya b. Tidak
5. Air kotor dari floor drain dapat dialirkan ke saluran pengolah air limbah. (Fungsi)

Bangunan Bawah Jamban

1. Tangki septik dibuat dari bahan dan konstruksi yang dipersyaratkan. (Syarat)
a. Ya (Beton / Pabrikasi) b. Tidak
2. Tangki septik kedap air. (Dokumentasi dilampirkan) (Syarat)
a. Ketinggian air H-1 pengujian : 120 cm
b. Ketinggian air saat pengujian : 117 cm
c. Deviasi : 3 cm
3. Jarak tangki septik dari sumur air bersih (jika ada) : ……………
4. Air dari tangki septik dapat dialirkan dengan baik ke resapan/up-flow. (Fungsi)
a. Ya b. Tidak
5. Jarak resapan dari sumur air bersih (jika ada): …………… (Syarat)
6. Posisi air tanah lebih rendah dari dasar sumur resapan. (Syarat)
a. Ya b. Tidak
7. Air dari sumur resapan dapat diresapkan kembali ke tanah. (Fungsi)
a. Ya b. Tidak

B. KOMPONEN CTPS

1. CTPS ditempatkan di lokasi yang mudah di jangkau. (Syarat)

a. Ya b. Tidak
2. Bahan permukaan CTPS mudah dibersihkan, halus, dan tahan korosi. (Syarat)
a. Ya b. Tidak
3. CTPS dilengkapi dengan penopang yang kuat. (Syarat)
a. Ya b. Tidak
4. CTPS dilengkapi dengan kran dan akses air bersih. (Syarat)
a. Ya b. Tidak
5. CTPS dilengkapi dengan saluran pembuangan. (Syarat)
a. Ya b. Tidak
6. Air bersih dapat dialirkan dengan baik. (Fungsi)
a. Ya b. Tidak
7. Air kotor dari CTPS dapat dibuang dengan baik. (Fungsi)
a. Ya b. Tidak

C. CATATAN PEMERIKSA

Diperiksa oleh:
Tim Pengawas TFL Pendamping Desa
KKM Desa Ampeldento (Teknik)

………………………………. Pasigiabadi
 LEMBAR ISIAN PEMERIKSAAN FISIK DAN KEBERFUNGSIAN SARANA SANITASI JAMBAN DAN
TEMPAT CUCI TANGAN PAKAI SABUN

Kegiatan : Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED Kabupaten Malang

Desa/ Ke :
KKM :
KPM :
Tanggal :

A. KOMPONEN JAMBAN

Bangunan Tengah Jamban

1. Jamban yang digunakan menggunakan konstruksi leher angsa. (Syarat)
a. Ya b. Tidak
2. Bilik jamban memiliki saluran buangan air kotor. (Syarat)
a. Ya b. Tidak
3. Jamban dilengkapi dengan ketersediaan air bersih untuk kebersihan. (Syarat)
a. Ya b. Tidak
4. Air dan kotoran dari lubang kotoran dapat dialirkan dengan baik ke tangki septik. (Fungsi)
a. Ya b. Tidak
5. Air kotor dari floor drain dapat dialirkan ke saluran pengolah air limbah. (Fungsi)

Bangunan Bawah Jamban

1. Tangki septik dibuat dari bahan dan konstruksi yang dipersyaratkan. (Syarat)
a. Ya (Beton / Pabrikasi) b. Tidak
2. Tangki septik kedap air. (Dokumentasi dilampirkan) (Syarat)
a. Keting : 120 cm
b. Ketingg : 117 cm
c. Deviasi : 3 cm
3. Jarak tangki septik dari sumur air bersih (jika ada) : ……………
4. Air dari tangki septik dapat dialirkan dengan baik ke resapan/up-flow. (Fungsi)
a. Ya b. Tidak
5. Jarak resapan dari sumur air bersih (jika ada): …………… (Syarat)
6. Posisi air tanah lebih rendah dari dasar sumur resapan. (Syarat)
a. Ya b. Tidak
7. Air dari sumur resapan dapat diresapkan kembali ke tanah. (Fungsi)
a. Ya b. Tidak

B. KOMPONEN CTPS

1. CTPS ditempatkan di lokasi yang mudah di jangkau. (Syarat)

a. Ya b. Tidak
2. Bahan permukaan CTPS mudah dibersihkan, halus, dan tahan korosi. (Syarat)
a. Ya b. Tidak
3. CTPS dilengkapi dengan penopang yang kuat. (Syarat)
a. Ya b. Tidak
4. CTPS dilengkapi dengan kran dan akses air bersih. (Syarat)
a. Ya b. Tidak
5. CTPS dilengkapi dengan saluran pembuangan. (Syarat)
a. Ya b. Tidak
6. Air bersih dapat dialirkan dengan baik. (Fungsi)
a. Ya b. Tidak
7. Air kotor dari CTPS dapat dibuang dengan baik. (Fungsi)
a. Ya b. Tidak

C. CATATAN PEMERIKSA

Diperiksa oleh:
Tim Pengawas TFL Pendamping Desa
KKM Desa Ampeldento (Teknik)

………………………………. Pasigiabadi
LEMBAR LAMPIRAN DOKUMENTASI PEMERIKSAAN FISIK DAN KEBERFUNGSIAN SARANA SANITASI
JAMBAN DAN TEMPAT CUCI TANGAN PAKAI SABUN

Kegiatan : Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED Kabupaten Malang

Desa/ Kelurahan : Ampeldento
KKM : Desa Ampeldento
KPM :
Tanggal : …................................................

A. KOMPONEN JAMBAN

Bangunan Tengah Jamban

Bangunan Bawah Jamban

a. Ketinggian air H-1 pengujian b. Ketinggian air saat pengujian

B. KOMPONEN CTPS
 LEMBAR LAMPIRAN DOKUMENTASI PEMERIKSAAN FISIK DAN KEBERFUNGSIAN SARANA
SANITASI JAMBAN DAN TEMPAT CUCI TANGAN PAKAI SABUN

Kegiatan : Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED Kabupaten Malang

Desa/ Ke : Ampeldento
KKM : Desa Ampeldento
KPM :
Tanggal : …................................................

A. KOMPONEN JAMBAN

Bangunan Tengah Jamban

Bangunan Bawah Jamban

a. Ketinggian air H-1 pengujian b. Ketinggian air saat pengujian

B. KOMPONEN CTPS
 LEMBAR LAMPIRAN DOKUMENTASI PEMERIKSAAN FISIK DAN KEBERFUNGSIAN SARANA
SANITASI JAMBAN DAN TEMPAT CUCI TANGAN PAKAI SABUN

Kegiatan : Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED Kabupaten Malang

Desa/ Ke : Ampeldento
KKM : Desa Ampeldento
KPM :
Tanggal : …................................................

A. KOMPONEN JAMBAN

Bangunan Tengah Jamban

Bangunan Bawah Jamban

a. Ketinggian air H-1 pengujian b. Ketinggian air saat pengujian

B. KOMPONEN CTPS